李岳軍 閆繼鋒

(1.汝州市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 汝州 467500;2.河南省胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 450000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是嚴(yán)重危害人類健康的多發(fā)病和常見病，在美國因CHD 死亡的人數(shù)占心臟病死亡人數(shù)的1/3 ～1/2，在我國占心臟病死亡人數(shù)的10% ～20%，并呈逐年上升趨勢(shì)。冠脈造影(coronary arteiy angiography，CAG)作為CHD 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”已在臨床應(yīng)用40 余年。它不僅能顯示血管腔狹窄程度，還可為冠脈介入治療和冠脈搭橋術(shù)等經(jīng)血管內(nèi)治療措施提供重要信息［1］，但CAG 為有創(chuàng)性檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)。隨著多排螺旋CT 的開發(fā)和問世，使得無創(chuàng)代替有創(chuàng)檢查成為可能。特別是2009年上市的128 層炫速雙源CT(DSCT)結(jié)合了128 層高速和雙源的兩種優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)了冠脈掃描史上的飛躍性提高。本文旨在以CAG 為參照標(biāo)準(zhǔn)，分析DSCT 在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄方面與CAG 的相關(guān)程度，從而評(píng)估DSCT 對(duì)CHD 患者的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年10月1日至2014年4月30日在河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科住院且臨床擬診為CHD 的102 例患者的臨床資料，其中男67例，女35 例，年齡33 ～78 歲，心率48 ～102 次/min。所有患者均在入院后首先行雙源128 層CT 檢查，并在2 周內(nèi)行CAG 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心律失常;腎功能不全(血肌酐＞120 mmol/L);嚴(yán)重左心功能不全(LVEF ＜30%);嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn);對(duì)碘造影劑過敏;孕婦;不能配合呼吸。

1.2 儀器及方法

1.2.1 DSCT 及方法 應(yīng)用雙源128 層CT 進(jìn)行檢查。①自胸廓入口至心臟膈面下方行胸部屏氣定位掃描。②用小劑量造影劑團(tuán)注預(yù)測(cè)掃描來決定掃描延遲時(shí)間。③增強(qiáng)掃描采用回顧性心電門控技術(shù)。④重建后的圖像被傳送至匹配Circulation 的后處理工作站，選取最佳的圖像行曲面重建(CRP)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)和Angio View 后處理。所有圖像由影像科心血管組兩位高年資醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，包括圖像質(zhì)量、管腔狹窄程度、斑塊特性及偏心指數(shù)等。根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)推薦的冠狀動(dòng)脈15 分段法［2］，剔除后降支(PDA)、第二鈍圓支(OM2)，將冠狀動(dòng)脈分為13 段。

測(cè)量方法:參考部位血管橫截面積(NA)=(近端參考血管橫截面積+遠(yuǎn)端參考血管橫截面積)/2;斑塊面積(PA)=狹窄部位血管橫截面積－病變處管腔橫截面積(LA);狹窄程度(SD)=PA/NA×100%。

將冠狀動(dòng)脈病變程度分為無狹窄、輕度狹窄(狹窄≤50%)、中度狹窄(狹窄50% ～75%)、重度狹窄(75% ～90%)、次全閉塞(90% ～100%)、閉塞(狹窄100%)。左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈中任何部位腔徑狹窄≥50%(冠狀動(dòng)脈左主干≥30%)者為有意義病變，至少有1 支腔徑狹窄≥50%(冠狀動(dòng)脈左主干≥30%)定義為CHD。

1.2.2 CAG 檢查方法 采用德國Siemens 公司數(shù)字減影機(jī)(Axiom－Artis DTA，Siemens，Germany)。通過橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈其中1 種途徑行CAG，按照常規(guī)術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈鞘注入普通肝素3 000 IU，導(dǎo)管進(jìn)入冠脈后注入硝酸甘油0.2 mg，選擇合適導(dǎo)管進(jìn)行造影，通過不同體位投照，由副主任以上心導(dǎo)管醫(yī)師定量評(píng)價(jià)冠脈有無狹窄。采用目測(cè)法來評(píng)估:血管狹窄程度(SD)=(參考血管段直徑－狹窄處直徑)/參考血管段直徑×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析全部數(shù)據(jù)。DSCT 與CAG 比較以CAG 為標(biāo)準(zhǔn)。定性資料以百分?jǐn)?shù)(%)形式表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性檢驗(yàn)使用Spearman 相關(guān)分析，0.2 ～0.4 為弱正相關(guān)，0.4 ～0.6 為中等正相關(guān)，0.6 ～0.8 達(dá)到強(qiáng)正相關(guān)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可評(píng)價(jià)節(jié)段 102 例共計(jì)1 326 個(gè)冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段，DSCT 可用于評(píng)價(jià)1 271 個(gè)節(jié)段，占95.8%。除完全閉塞病變遠(yuǎn)端不能顯影節(jié)段外，CAG 可用于評(píng)價(jià)1 278 個(gè)節(jié)段，占96.4%。

2.2 以冠狀動(dòng)脈節(jié)段為基礎(chǔ) DSCT 與CAG 對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的顯示結(jié)果總體上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.305 ＞0.05)。Spearman’s 相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，兩者呈正相關(guān)(r=0.857，P ＜0.001)。見表1。

表1 DSCT 與CAG 對(duì)冠脈狹窄的診斷比較［n(%)］

2.3 以冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%節(jié)段為基礎(chǔ) DSCT 和CAG 對(duì)冠脈狹窄≥50%節(jié)段的顯示結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.382 ＞0.05)，Spearman’s 相關(guān)性檢驗(yàn)顯示兩者呈正相關(guān)(r =0.904，P ＜0.001)。DSCT 判斷冠脈狹窄≥50%節(jié)段的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.2%(306/333)、97.9%(918/938)、93.9%(306/326)、97.1%(918/945)。兩種檢查方法診斷結(jié)果見表2。兩例冠脈狹窄患者典型DSCT 與CAG 影像見圖1、圖2。

2.3 以冠狀動(dòng)脈分支為基礎(chǔ) 在408 支血管中，DSCT 對(duì)于左冠主干狹窄的診斷準(zhǔn)確性最高，對(duì)于左前降支狹窄的診斷準(zhǔn)確性次之，對(duì)左回旋支狹窄的診斷準(zhǔn)確性最低。對(duì)左主干(LM)組、前降支(LAD)組、回旋支(LCD)組、右冠脈(RCA)組兩兩比較，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3，圖3。

表2 DSCT 與CAG 對(duì)冠脈狹窄≥50%節(jié)段的診斷結(jié)果比較［n(%)］

圖1 第1 例冠脈狹窄患者的DSCT 及CAG 圖像

圖2 第2 例冠脈狹窄患者的DSCT 及CAG 圖像

表3 DSCT 與CAG 對(duì)不同冠脈分支診斷結(jié)果比較

圖3 DSCT 和CAG 對(duì)不同冠脈分支診斷情況比較

3 討論

DSCT 通過兩個(gè)相同的球管，兩套探測(cè)器掃描過程中兩束X 光束之間互相重疊＞50%，從而實(shí)現(xiàn)＜0.4 mm 的空間分辨率，即使細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)也能高質(zhì)量成像，能有效區(qū)分是否為正常組織，有效提高對(duì)斑塊的評(píng)估能力。此外，DSCT 還具有功能更強(qiáng)大的后處理軟件Circulation 軟件，對(duì)圖像應(yīng)用CPR、MIP、VR、AngioView 去分析及評(píng)估。所以，DSCT 對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的成像質(zhì)量有顯著提高。

Scheffel 等［3］研究顯示，在不控制心率的條件下行DSCT，冠脈節(jié)段達(dá)到診斷要求的占98.6%，以冠狀動(dòng)脈節(jié)段為基礎(chǔ)，DSCT 診斷明顯狹窄的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.4%、97.5%、85.7%、99.4%。本研究未進(jìn)行任何心率控制，95.8%圖像可用于評(píng)價(jià)，在血管狹窄≥50%節(jié)段的基礎(chǔ)上，DSCT 對(duì)冠狀動(dòng)脈中度狹窄、重度狹窄及閉塞(包括次全閉塞)診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為91.9% (306/333)、97.9% (918/938)、93.9%(306/326)、97.1%(918/945)。無論是以冠脈節(jié)段、狹窄≥50%節(jié)段(冠心病)，還是以每支冠脈進(jìn)行對(duì)照分析，DSCT 均有較高的特異度及陰性預(yù)測(cè)值。這表明，經(jīng)DSCT 檢查提示冠脈正常的患者基本上能夠排除CHD，避免行CAG 檢查，這樣既免去患者行有創(chuàng)檢查的痛苦，又節(jié)約了醫(yī)療資源。

高敏等［4］的研究結(jié)果表明，DSCT 診斷冠狀動(dòng)脈明顯狹窄的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別 為85.6%、90.9%、88.5%、88.5%，DSCT 對(duì)LAD、LCA 及RCA 病變敏感度、特異度均較高，其中對(duì)LAD 及RCA 病變檢出的敏感度高于特異度，說明DSCT 對(duì)LAD 及RCA 病變的漏診率很低。若DSCT 發(fā)現(xiàn)LAD 及RCA 病變，則基本上可確診冠心病。本研究表明，DSCT 對(duì)四大分支診斷準(zhǔn)確性不一，對(duì)LM 診斷的敏感度和特異度均高達(dá)100.0%和96.0%，而對(duì)LCA 的診斷敏感度最低，只有70.7%和88.9%。這種情況可能與LM 比較短、固定，LAD 血管管腔大、走形平直有關(guān)，故DSCT 對(duì)LM 和LAD 狹窄的診斷與CAG最接近。RCA 中段的解剖位置最靠近右心室，受右心室搏動(dòng)影響較大，CTA 經(jīng)常表現(xiàn)為連續(xù)橫斷位圖像跳躍感，明顯影響圖像質(zhì)量［5］。而LCA 由于血管走行的角度變化較大，常對(duì)成像造成不利影響。所以，DSCT顯示RCA 和LCA，特別是在一些呼吸、心率控制不佳及心律失常的患者中與CAG 結(jié)果大相徑庭。

DSCT 作為一種無創(chuàng)檢查手段，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的診斷準(zhǔn)確程度可達(dá)到相當(dāng)高的水平，但也存在時(shí)間和空間分辨率上的限制，對(duì)于直徑較細(xì)的冠狀動(dòng)脈側(cè)支血管，很難準(zhǔn)確顯示側(cè)支、判斷側(cè)支的來源及側(cè)支中血流方向。隨著CT 技術(shù)的進(jìn)步，DSCT 必將在冠心病診斷及治療中發(fā)揮更重要的作用。

［1］李占全，金元哲.冠狀動(dòng)脈造影與臨床［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2012:76－77.

［2］American Heart Association Committee Report.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease［J］.Circulation，1999，51(4):7－34.

［3］Scheffel H，Stolzmann P，Alkadhi H，et al.Low－dose CT and cardiac MR for the diagnosis of coronary artery disease:accuracy of single and combined approaches［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2010，26(5):579－590.

［4］高敏，肖踐明，胡釗，等.雙源CT 冠脈成像與冠脈造影對(duì)冠心病診斷價(jià)值的分析［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(3):94－97.

［5］Meng L，Cui L，Cheng Y，et al.Effect of heart rate and coronary calcification on the diagnostic accuracy of the dual－source CT coronary angiography inpatients with suspected coronary artery disease［J］.Korean J Radiol，2009，10(4):347－354.