呂曉龍 袁果 趙學科 宋昕 范宗民 吳敏杰 王立東

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052;2.河南省食管癌重點開放實驗室 河南 鄭州 450052;3.新鄉(xiāng)醫(yī)學院 河南新鄉(xiāng) 453003)

賁門腺癌(gastric cardia adenocarcinoma，GCA)在中國的發(fā)病率較高，且近年來呈明顯上升趨勢[1－3]。然而，早期GCA缺乏特異性的癥狀和體征，臨床上亦無簡便可行而敏感度較高的篩查指標。同時，受賁門復雜解剖結構和生理功能的影響，常規(guī)的內鏡篩查對早期GCA的檢出率較低，僅為早期食管癌檢出率的25%[4]，導致GCA的早期診斷率較低，而GCA手術又涉及胸腹兩大腔隙，創(chuàng)傷大、風險高，腫瘤的完全清除難度大，這均影響GCA的生存期，導致預后不良[5]。此外，GCA在中西方國家的發(fā)病機制、流行趨勢等諸多方面存在明顯差異，導致幾十年來國際國內關于GCA沒有明確統(tǒng)一的概念、分類分期標準和診療規(guī)范[6]，這對正確認識GCA的病因、發(fā)病特點和臨床病理特征以及由此進行分子生物學研究造成極大的障礙。此外，隨著改革開放的推進，社會環(huán)境等各方面的變化對許多疾病的發(fā)生發(fā)展都產生了很大的影響，而對GCA臨床病理特征影響的研究卻鮮有報道。本文統(tǒng)計分析GCA的臨床病理特征，并探討其幾十年來隨時間的變化趨勢，促進人們正確認識GCA，為其深入的科學研究提供基礎信息。

1 對象和方法

1.1 研究對象 篩選河南省食管癌重點開放實驗室賁門癌資料庫中確診時間在1974－2013年間且病理診斷為賁門腺癌的41 960例病例作為研究對象。其中男性32 702例，女性9 258例，男女比例為3.52∶1，平均確診年齡(60±9)歲。將所有病例按照首次確診時間分成Ⅰ組(1974－1993年)、Ⅱ組(1994－2003年)和Ⅲ組(2004－2013年)。Ⅰ組共6 436例，男女比例為 3.22∶1，平均確診年齡(56±8)歲;Ⅱ組共10 289例，男女比例為 3.42∶1，平均確診年齡(59 ±8)歲;Ⅲ組共25 235例，男女比例為3.67∶1，平均確診年齡(62±9)歲。

1.2 資料收集 河南省食管癌重點開放實驗室資料主要通過大規(guī)模的流行病學調查，并以面對面的問卷形式及住院病歷復核補充等方式進行收集。本研究主要收集記錄賁門腺癌患者的臨床病理特征信息。

1.3 統(tǒng)計方法 采用頻率描述和χ2檢驗分析不同時間組不同人群GCA臨床病理特征的變化趨勢。數據分析均采用SPSS 21.0軟件，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

GCA病例中男性患者居多;中老年為GCA的多發(fā)年齡，發(fā)病年齡主要集中在50～69歲;腫瘤絕大部分發(fā)生在賁門部;大體類型中潰瘍型占64.4%，其次是彌漫浸潤型，早期腫瘤大體類型最少;腫瘤分化程度主要集中在低分化和中分化;腫瘤浸潤程度大部分侵及全層未達周圍組織;淋巴結轉移率為64.9%。3個時間組男性所占比例呈上升趨勢(P＜0.001);60歲以上病例逐漸增多(P＜0.001)，腫瘤的高發(fā)年齡段由50～59歲向60～69歲轉移。賁門部腫瘤檢出率有所下降(P＜0.001)，賁門胃體底部有所上升(P＜0.001);腫瘤長徑＜6 cm所占比例呈上升趨勢(P＜0.001);早期腫瘤大體類型和潰瘍型病例呈上升趨勢，彌漫浸潤型呈下降趨勢(P＜0.001);分化程度由中分化向低分化轉移趨勢明顯(P＜0.001);浸潤程度明顯呈現(xiàn)由浸潤肌層向兩極轉移的趨勢(P＜0.001);淋巴結陽性率所占比例呈上升趨勢(P＜0.001)。見表1。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)40 a間中國GCA患者以男性為主，且男性所占比例呈上升趨勢。國內多組報道均顯示男性GCA的發(fā)病率較女性高[7－8]。這可能與男性吸煙、飲酒等不良的生活習慣較多有關，同時男性承受的社會壓力較大也是可能的影響因素，而女性特有的雌孕激素也可能是GCA發(fā)病的保護因素，這一理論在食管癌研究[9]中得到一定的印證。40 a間中國GCA患者的好發(fā)年齡段由50～59歲推遲到60～69歲，國內多組相關研究結果[7，10]均與此相似?？紤]老年人發(fā)病率增加可能與人類壽命的延長、老齡化的加劇、社會自然環(huán)境惡化等原因有關。40 a間GCA的發(fā)病部位絕大部分為解剖學上的賁門部，這與王燕等[11]學者對中國GCA發(fā)病部位的研究結果相符。然而，賁門部腫瘤的檢出率逐漸減少，賁門胃體底部腫瘤的檢出率逐漸增多。可能的原因是內鏡檢查的普及和手術視野的擴大，使GCA患者腫瘤邊界與胃體底部關系明確的可行性更高，這在一定程度上提高了對GCA腫瘤部位判斷的精確度，增加了賁門胃體底部腫瘤的檢出率。40 a間GCA患者腫瘤長徑呈縮短趨勢，這與社會的整體進

步促使篩查技術的提高，從而促進早診早治率的提高密切相關[12]，同時，早期腫瘤檢出率增加使腫瘤原發(fā)部位更易確定，這可能也是導致賁門胃體底部腫瘤檢出率增加的原因。40 a間GCA的大體類型以潰瘍型為主。對于大體類型的統(tǒng)計，只是記錄臨床醫(yī)生確診腫瘤時觀察到的形態(tài)，實際上腫瘤的形態(tài)在一定程度上會隨著腫瘤增長而發(fā)生變化，早期腫瘤大體類型的確定就是源于臨床醫(yī)生在腫瘤生長時間還較短時就已發(fā)現(xiàn)腫瘤而確定其大體類型，這必然是早期診斷率提高的緣故。由此推斷，一部分彌漫浸潤型可能就是潰瘍型發(fā)展而來，由于被較早地診斷并干預，導致潰瘍型增多，彌漫浸潤型相應減少，而結節(jié)蕈傘型的生長方式較為特殊，可能與其他類型的連續(xù)性生長變化無關，其深入的機制還需進一步研究。40 a間GCA分化程度以中分化最多，其次為低分化，且分化程度明顯由中分化向低分化轉移。丁學偉等[13]研究也報道GCA的分化程度以中分化為主。分化程度隨時間的改變至今機制不明，而持續(xù)惡化的社會自然環(huán)境對機體的刺激導致腫瘤分化程度趨于惡化也是不能輕易排除的原因之一，基因突變也許是產生這一原因的橋梁，這也是目前腫瘤分子生物學研究的熱點。40 a間GCA的浸潤程度以浸潤全層為主，且浸潤程度由浸潤肌層向深、淺兩個方向轉移。國內學者在做GCA與胃遠端腺癌的對比研究時也發(fā)現(xiàn)類似特點[13]。分析認為，浸潤程度的深淺是一個動態(tài)過程，通常描述的浸潤程度也是病理醫(yī)生在切片中看到的結果，這是人為干預了浸潤程度的發(fā)展。由此可見，腫瘤早期診斷、早期治療率的提高必然導致檢出的浸潤程度較淺，這應該是黏膜下層以內浸潤患者檢出率增加的原因。而浸潤全層所占比例上升可能與GCA的分化程度趨于低分化，惡性程度增加有關。這除了可能存在環(huán)境因素的作用外，遺傳等分子機制的影響也不容忽視。40 a間GCA的淋巴結轉移率較高且呈上升趨勢。肖文光等[14]對228例食管胃交界部腺癌的臨床研究顯示賁門腺癌的淋巴結轉移率也高達66.9%，這與本研究淋巴結轉移率較高的結果相符。分析認為，淋巴結轉移率高可能與賁門的特殊解剖部位有關，賁門處于胃食管交界，也是胸腔與腹腔分界的地方，豐富的淋巴引流路徑促使癌細胞較易發(fā)生淋巴結轉移，而40 a來淋巴結轉移率的上升可能與近年來臨床醫(yī)生清掃意識的加強和手術路徑的改進導致轉移淋巴結檢出率提高有關。此外，GCA的分化程度趨于低分化、浸潤程度趨于加深也可能成為淋巴結轉移率提高的原因，這一觀點在食管癌研究[15－16]中已經得到證實，但關于賁門癌淋巴結轉移與分化程度和浸潤程度關系的相關研究還鮮有報道。

表1 41 960例賁門腺癌臨床病理特征及變化趨勢[n(%)]

綜上所述，本研究依托河南省食管癌重點開放實驗室賁門癌大樣本資料庫的優(yōu)勢資源，分析中國GCA臨床病理特征及其在40 a間的變化趨勢，目前在國內外尚屬首例，對于人們正確認識中國GCA的發(fā)病特點、流行趨勢、病理特征并以此進行中國GCA的危險因素、發(fā)病機制等深入研究以及制定適合中國特色的GCA診療標準具有重要意義。

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