牛佳慧，唐 軍，白小紅，陳 娟

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科，四川 成都 610041)

機(jī)械通氣聯(lián)合一氧化氮治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓臨床分析

牛佳慧，唐 軍，白小紅，陳 娟

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科，四川 成都 610041)

目的 探討新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN)的主要病因及機(jī)械通氣聯(lián)合一氧化氮(NO)治療的臨床療效。方法 回顧性分析2008年1月至2014年5月我院收治的26例PPHN患兒的圍產(chǎn)期情況、原發(fā)病以及機(jī)械通氣聯(lián)合NO治療前后的主要呼吸機(jī)參數(shù)、血?dú)庵笜?biāo)、心率等。結(jié)果 26例PPHN患兒中有窒息史14例(53.85%)，羊水污染史10例(38.46%)，原發(fā)病為肺部疾病21例(80.77%)。19例采用機(jī)械通氣聯(lián)合NO治療后，PaO2/FiO2比值、SpO2和PaO2隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；FiO2在6 h時(shí)較前增加，此后逐漸降低，血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH、PaO2、HCO3-、SpO2治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。26例患兒中，4例入院3 h內(nèi)自動(dòng)出院未完成治療。19例機(jī)械通氣聯(lián)合NO治療的患兒中，最終治愈13例，好轉(zhuǎn)1例，治療有效率73.68%。1例合并高鐵血紅蛋白血癥，1例血小板計(jì)數(shù)減少，2例合并消化道出血。結(jié)論 圍生期窒息、羊水污染、肺部疾病仍是PPHN的主要病因，早期機(jī)械通氣聯(lián)合NO吸入治療可有效改善患兒氧合狀況和代謝性酸中毒。

持續(xù)肺動(dòng)脈高壓；新生兒；病因；機(jī)械通氣；一氧化氮

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN)是導(dǎo)致新生兒低氧性呼吸衰竭的常見病因，國(guó)外發(fā)病率為1.9‰[1]，病死率10%～50%[2]。國(guó)內(nèi)尚無完善的統(tǒng)計(jì)資料。本文對(duì)我院2008年1月至2014年5月收治的PPHN患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2014年5月我院共收治肺動(dòng)脈高壓(PH)患兒35例。按照PPHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除先心病所致的肺動(dòng)脈高壓，納入本組研究對(duì)象的PPNH患兒共26例，其中男16例，女10例。26例患兒均表現(xiàn)為不同程度的發(fā)紺、肌張力低下、鼻扇、呻吟、三凹征、心音低鈍；11例患兒可在心前區(qū)聞及收縮期或連續(xù)性雜音。入院時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)(69.12±18.42)%，pH(7.19±0.12)，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)(40.81±12.39)mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)(40.84±12.61)mmHg，HCO3-(15.95±4.17) mmol/L。超聲心動(dòng)圖見大血管水平右向左分流和(或)房水平右向左分流，肺動(dòng)脈收縮壓(54.50±12.05)mmHg，最高77 mmHg。

1.2 方法 回顧性分析的26例PPHN患兒的圍產(chǎn)期情況、原發(fā)病以及機(jī)械通氣聯(lián)合一氧化氮(NO)治療前后的主要呼吸機(jī)參數(shù)、血?dú)庵笜?biāo)、心率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍產(chǎn)期情況 本組患兒中，自然分娩5例，剖宮產(chǎn)21例；胎齡(38.40±2.08)周，早產(chǎn)兒3例，足月兒23例；出生體重(3.03±0.49)kg；發(fā)病日齡(1.98±1.68)h；窒息史14例(53.85%)，羊水污染史10例(38.46%)，其中Ⅲ度污染9例；胎膜早破史6例(23.08%)；母親有孕期合并癥6例，其中妊娠期高血壓2例，肝內(nèi)膽汁淤積癥2例，妊娠期糖尿病1例，α地中海貧血1例。原發(fā)病包括新生兒肺炎9例，胎糞吸入綜合癥(MAS)7例，新生兒呼吸窘迫綜合癥5例，新生兒窒息3例，先天性膈疝1例，肺血管發(fā)育異常1例。

2.2 治療 入院后所有患兒均給予保暖、原發(fā)病治療、常規(guī)支持等。根據(jù)患兒病情，3例患兒采用單純常頻機(jī)械通氣治療，未聯(lián)合使用NO。19例采用機(jī)械通氣聯(lián)合NO吸入治療，其中14例為同步間歇指令通氣(SIMV)，5例因病情危重，采用高頻振蕩通氣(HFOV)。行超聲心動(dòng)圖檢查，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力≥30 mmHg，且患兒呼吸機(jī)吸入氧濃度(FiO2)>60%、SpO2<90%即聯(lián)合NO吸入。NO初始濃度為10～20 ppm，待患兒SpO2維持在90%以上時(shí)，逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)及NO濃度，NO濃度降至3～5 ppm并維持8～24 h后停用，后逐步撤機(jī)。其中對(duì)療效不理想的4例患兒還選擇性加用硫酸鎂制劑、西地那非、前列地爾等藥物治療。

2.3 臨床療效 3例病情輕者，在單純機(jī)械通氣下，SpO2維持可，6 h后明顯好轉(zhuǎn)，均于48 h內(nèi)撤機(jī)。19例患兒采用機(jī)械通氣聯(lián)合NO治療，機(jī)械通氣時(shí)間為(140.31±34.78)h，NO吸入時(shí)間為(72.11±29.32)h。治療6 h后SpO2和PaO2均顯著提高；FiO2在6 h時(shí)較前有所增加，后逐漸降低，在24 h后顯著降低；PaO2/FiO2比值逐漸增高(見表1)。除PaCO2在治療前后變化不大，其余血?dú)庵笜?biāo)均有顯著改善(見表2)。

表1 機(jī)械通氣聯(lián)合NO治療前后各時(shí)間點(diǎn)多項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化

1)與0 h比較，P< 0.05；2)與前一時(shí)間點(diǎn)比較，P< 0.05

表2 機(jī)械通氣聯(lián)合NO治療前后血?dú)庵笜?biāo)和心率的變化

以上機(jī)前最近一次血?dú)庵笜?biāo)及心率為治療前指標(biāo)，撤機(jī)后為治療后指標(biāo)

2.4 轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥 本組26例患兒中，除4例入院3小時(shí)內(nèi)自動(dòng)出院未接受治療外，3例病情輕的患兒在單純機(jī)械通氣下均治愈。19例機(jī)械通氣聯(lián)合NO治療的患兒中，最終治愈13例，好轉(zhuǎn)1例，放棄3例，死亡2例，死因分別為呼吸衰竭和先天性肺動(dòng)靜脈瘺。治療有效率為73.68%。機(jī)械通氣聯(lián)合NO治療者發(fā)生合并癥有：高鐵血紅蛋白(MHb)血癥1例，血小板減少1例，消化道出血2例。無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。

3 討論

PPHN主要發(fā)生于足月兒和過期產(chǎn)兒，圍生期許多高危因素如圍生期窒息、羊水污染、羊水減少等與PPHN的發(fā)生有直接關(guān)系。本組有圍生期窒息史14例，占53.85%，羊水污染史10例，占38.46%，與文獻(xiàn)報(bào)道[4]相符。原發(fā)病為肺部疾病21例，占80.77%，包括新生兒肺炎9例、MAS 7例、RDS 5例。在以往研究中[3，5]，MAS為最主要的原發(fā)病，本組病例以肺炎居多，但在9例肺炎患兒中2例有宮內(nèi)窘迫史、1例母親合并α地中海貧血、1例羊水減少，由于這些因素均可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓，所以圍生期窒息缺氧、羊水污染、MAS等仍是導(dǎo)致PPHN的高危因素。

近年來機(jī)械通氣聯(lián)合NO治療在臨床逐漸推廣使用，機(jī)械通氣是治療新生兒低氧性呼吸衰竭的重要措施[6]，而NO可迅速擴(kuò)張肺血管且不影響體循環(huán)血壓。本組19例機(jī)械通氣聯(lián)合NO治療初期，PaO2和SpO2均有較大改善，但呼吸機(jī)參數(shù)仍很高。當(dāng)單純機(jī)械通氣無效且超聲確定為肺動(dòng)脈高壓時(shí)，開始聯(lián)合NO吸入，此時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)逐步下調(diào)，且SpO2和PaO2也漸趨于穩(wěn)定，最終治愈13例，好轉(zhuǎn)1例，死亡2例，治療有效率77.27%。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道的治療有效率分別為82%[7]和83.3%[8]，表明機(jī)械通氣聯(lián)合NO治療對(duì)該病療效肯定，尤其對(duì)重癥PPHN。早期診斷并第一時(shí)間運(yùn)用NO吸入治療是提高患兒治愈率的關(guān)鍵。所以對(duì)機(jī)械通氣效果不佳的患兒，應(yīng)意識(shí)到是否合并有PH，并盡早超聲明確診斷。

在NO吸入治療時(shí)可能出現(xiàn)一些副作用，如肺水腫、MHb血癥、出血等[9]。本組患兒發(fā)現(xiàn)1例MHb血癥，1例血小板減少，2例消化道出血，其機(jī)制尚不清楚，可能與NO吸入的濃度、時(shí)間有一定關(guān)系。因此臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)盡量低濃度、短時(shí)間使用，并密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，可進(jìn)一步開展臨床相關(guān)研究。

[1] Cabral JE，Belik J.Persistent pulmonary hypertension of the newborn：recent advances in pathophysiology and treatment[J].Pediatr(Rio J)，2013，89(3)：226-242.

[2] Teng RJ，Wu TJ.Persistent pulmonary hypertension of the newborn[J].Formos Med Assoc，2013，112(4)：177-184.

[3] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：425-426.

[4] Razzaq A，Iqbal Quddusi A，Nizami N.Risk factors and mortality among newborns with persistent pulmonary hypertension[J].Pak J Med Sci，2013，29(5)：1099-104.

[5] 王沛，傅萬海，孟瓊，等.胎糞吸入綜合征合并肺動(dòng)脈高壓的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(6)：11-14.

[6] 譚洪輝.小潮氣量機(jī)械通氣對(duì)小兒肺炎并發(fā)呼吸衰竭血?dú)夥治龅挠绊慬J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(4)：262-263.

[7] 周東元，李梅.常頻通氣聯(lián)合一氧化氮吸入治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17(3)：230-232.

[8] 鄭增鑫，黃潔玲，何敏，等.吸入一氧化氮聯(lián)合高頻振蕩通氣治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4(12)：14-17.

[9] 杜軍保，張鳳文.肺動(dòng)脈高壓的一氧化氮臨床治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25(18)：1378-1379.

Clinical analysis on mechanical ventilation combined with inhaled nitric oxide in the treatment of persistent pulmonary hypertension of newborn

NIUJia-hui，TANGJun，BAIXiao-hong，CHENJuan

(DepartmentofPediatrics，WestChinaSecondHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

CHENJuan

Objective To explore the main causes of persistent pulmonary hypertension of newborn(PPHN) and the effects of mechanical ventilation combined with inhaled nitric oxide(iNO) in the treatment of the disease.Methods The perinatal conditions，primary disease and main ventilator parameters，arterial blood gas indexes and heart rate before and after treatment in 26 PPHN cases were retrospectively analyzed.These patients were admitted to our hospital from Jan.2008 to May.2014.Results Of these patients，14 cases(53.85%) with a history of perinatal asphyxia，10 cases(38.46%) had amniotic fluid contamination and 21 cases(80.77%) had primary etiologies of pulmonary diseases.Further，19 patients

mechanical ventilation combined with iNO.After six-hour of therapy，values of SpO2and PaO2were significantly greater than that of pre-therapy(P< 0.05).The value of FiO2was increased at the time point of 6 h and then fell off.PaO2/FiO2was gradually increased and pH，PaO2，HCO3-and SpO2were significantly different between before and after therapy.Of the 26 cases，excluding 4 cases with less than 3-hour-hospitalization，13 were cured and 1 discharged with improvement.The therapeutic effective rate was 73.68%.One patient developed methemoglobinemia，one had thrombocytopenia and 2 developed digestive tract hemorrhage.Conclusion Perinatal asphyxia，amniotic fluid contamination and pulmonary diseases still are the main causes of PPHN.Timely mechanical ventilation combined with iNO therapy can effectively improve the hemoglobin oxygen saturation and swiftly correct metabolic acidosis.

Persistent pulmonary hypertension；Newborns；Etiology；Mechanical ventilation；Nitric oxide

陳 娟

R722.19

A

1672-6170(2015)03-0060-03

2014-11-05；

2014-01-20)