張進(jìn)先

廣東省陽東縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東陽東529931

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇及經(jīng)陰道分娩安全性的臨床分析

張進(jìn)先

廣東省陽東縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東陽東529931

目的觀察瘢痕子宮再次妊娠選擇不同分娩方式的臨床情況并分析經(jīng)陰道分娩的安全性。方法選取2011年7月～2014年12月本院收治的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦225例，其中選擇陰道試產(chǎn)分娩產(chǎn)婦107例作為研究組，選擇再次剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦118例作為對(duì)照A組，另選取同期首次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦90例作為對(duì)照B組，比較3組的臨床情況。結(jié)果225例再次妊娠產(chǎn)婦中，107例（47.56％）自愿選擇且適宜陰道分娩，試產(chǎn)成功71例（66.36％）（觀察組），118例（52.44％）自愿要求或具有剖宮產(chǎn)指征；觀察組產(chǎn)婦的的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量明顯少于對(duì)照A組（剖宮產(chǎn)分娩），住院時(shí)間明顯短于對(duì)照A組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照A組（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、試產(chǎn)成功率及新生兒評(píng)分與對(duì)照B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇實(shí)施陰道分娩，相比實(shí)施剖宮產(chǎn)仍然具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，亦有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)施嚴(yán)格控制陰道試產(chǎn)適應(yīng)證與禁忌證、加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)等措施能有效提高其安全性與可行性，從而促進(jìn)臨床自然分娩。

瘢痕子宮；再次妊娠；分娩方式；陰道分娩

臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)式逐漸成熟、穩(wěn)定，其安全性顯著提高，又可以減少產(chǎn)婦分娩過程中經(jīng)歷的痛苦，因此剖宮產(chǎn)率逐漸升高，而剖宮產(chǎn)所伴隨的問題也逐漸凸顯出來［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)后形成瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇逐漸受到臨床的重視。瘢痕子宮再次分娩過程中容易出現(xiàn)子宮破裂而對(duì)母嬰安全形成威脅，因此以往臨床上更傾向于實(shí)施再次剖宮產(chǎn)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)臨床理念與健康意識(shí)的改變，臨床上更提倡自然分娩，產(chǎn)婦也逐漸傾向于自然分娩，而瘢痕子宮再次分娩選擇經(jīng)陰道分娩的安全性與可行性則逐漸成為臨床爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問題［2］。本文對(duì)本院瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇情況進(jìn)行觀察，并研究經(jīng)陰

道分娩的安全性，以作參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月～2014年12月收治的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦225例，其中自愿選擇且適宜陰道試產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦107例作為研究組，平均年齡為（32.86±4.74）歲，平均孕周為（37.56±2.28）周，與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間平均為（4.68±1.59）年；自愿要求或具有剖宮產(chǎn)指征而選擇再次剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦118例作為對(duì)照A組，平均年齡為（33.19±4.25）歲，平均孕周為（37.09±2.41）周，與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間平均為（4.53±1.65）年；另選取同期首次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦90例作為對(duì)照B組，平均年齡為（31.96±3.84）歲，平均孕周為（36.79±2.65）周。3組患者的基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦均為剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮，且僅有過1次剖宮產(chǎn)經(jīng)歷，當(dāng)時(shí)產(chǎn)婦情況符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征［3］，術(shù)后沒有產(chǎn)后出血或感染等并發(fā)癥；此次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＞2年，均為單胎頭位；產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查顯示機(jī)體狀況良好，無妊娠期糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，骨盆無異常；瘢痕位置子宮厚度≥0.3 cm，其他位置沒有過度變薄區(qū)，子宮下段的前壁沒有缺損［4］；臨床分娩方式的選擇在符合產(chǎn)婦機(jī)體條件的前提下，充分考慮產(chǎn)婦及其家屬的意愿，且分娩前均充分了解相關(guān)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書。對(duì)照B組產(chǎn)婦均為首次妊娠產(chǎn)婦，機(jī)體條件適宜行陰道試產(chǎn)，且產(chǎn)婦及其家屬有意愿進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

1.2 方法

陰道分娩：嚴(yán)格控制適應(yīng)證與選擇條件。以往剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮低位橫切口，經(jīng)過B超檢查顯示子宮下段的前壁沒有薄弱區(qū)、延續(xù)性良好、完整正常；與前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔＞2年，且未出現(xiàn)以往剖宮產(chǎn)指征及新發(fā)生剖宮產(chǎn)適應(yīng)證；當(dāng)宮口全開而胎頭未銜接、宮頸擴(kuò)張停滯＞2 h、先兆性子宮破裂、瘢痕持續(xù)疼痛以及發(fā)生胎兒窘迫等則及時(shí)停止陰道試產(chǎn)而轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。在陰道試產(chǎn)過程中需要提高警惕，密切關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)程情況及機(jī)體狀況，根據(jù)宮縮情況、胎心變化、產(chǎn)程進(jìn)度等判斷是否轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)，如出現(xiàn)相關(guān)指征需及時(shí)手術(shù)或搶救；第一產(chǎn)程進(jìn)行人工破膜，詳細(xì)觀察頭盆情況，縮短第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間并在此期間不得加強(qiáng)腹壓，避免發(fā)生子宮破裂；對(duì)陰道助產(chǎn)與會(huì)陰側(cè)切指征相對(duì)放寬。

剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)較明顯剖宮產(chǎn)指征或合并干擾陰道分娩的其他基礎(chǔ)疾病，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式不清楚或使用傳統(tǒng)的非子宮低位橫切口者，經(jīng)B超顯示子宮下段的前壁不完整延續(xù)、有薄弱區(qū)；與前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔不足2年，伴有恥骨聯(lián)合位置的自發(fā)性疼痛或者壓痛者，均不適宜進(jìn)行陰道分娩，而應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。另外，如果患者明確拒絕陰道試產(chǎn)需實(shí)施剖宮產(chǎn)。在進(jìn)行剖宮產(chǎn)的選擇上應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬臨床指征。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦對(duì)分娩方式的選擇情況，對(duì)比不同分娩方式的母嬰結(jié)局及臨床情況，并與首次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩產(chǎn)婦的母嬰臨床情況進(jìn)行對(duì)比，觀察瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用％表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 225例再次妊娠分娩方式的選擇情況

225例再次妊娠產(chǎn)婦中，107例（47.56％）產(chǎn)婦（研究組）自愿選擇且適宜陰道分娩，試產(chǎn)成功71例（觀察組），試產(chǎn)成功率為66.36％，對(duì)照B組試產(chǎn)成功61例，試產(chǎn)成功率為77.78％，兩組的試產(chǎn)成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.129，P=0.719）；118例（52.44％）產(chǎn)婦自愿要求或具有剖宮產(chǎn)指征而實(shí)施再次剖宮產(chǎn)。

2.2 不同分娩方式產(chǎn)婦臨床情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組（經(jīng)陰道分娩）產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量明顯少于對(duì)照A組（剖宮產(chǎn)分娩），住院時(shí)間明顯短于對(duì)照A組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照A組（P＜0.05）（表1）。

表1 不同分娩方式產(chǎn)婦臨床情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較（±s）

表1 不同分娩方式產(chǎn)婦臨床情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較（±s）

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2.3 首次與再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩母嬰臨床情況的比較

觀察組（再次妊娠）產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、新生兒評(píng)分與對(duì)照B組（首次妊娠）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 首次與再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩母嬰臨床情況的比較（±s）

表2 首次與再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩母嬰臨床情況的比較（±s）

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3 討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床較為常用的分娩方式之一，可以避免或顯著減少自然分娩所伴隨的疼痛，且隨著其技術(shù)逐漸成熟、完善，安全性逐漸升高，更多的產(chǎn)婦，尤其是初產(chǎn)婦更傾向于選擇剖宮產(chǎn)分娩［5-6］，這也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后的近遠(yuǎn)期臨床問題逐漸增多，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠選擇何種分娩方式更為安全、健康，成為婦產(chǎn)科近年來的重要研究問題。

以往臨床由于認(rèn)識(shí)的不足與偏差，對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦通常認(rèn)為經(jīng)陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)太大而傾向于再次實(shí)施剖宮產(chǎn)。雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)更為成熟、安全性更高，但這樣會(huì)加重產(chǎn)婦及其家庭的負(fù)擔(dān)與痛苦，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高［7］，而且剖宮產(chǎn)術(shù)后常會(huì)存在子宮與腹腔的粘連，這明顯增加了再次剖宮產(chǎn)的難度，也降低了再次剖宮產(chǎn)的預(yù)后效果［8-9］。隨著對(duì)自然分娩認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)以及自然分娩臨床技術(shù)的逐漸成熟、完善，其安全性已經(jīng)得到極大的提高，能否對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實(shí)施經(jīng)陰道試產(chǎn)已經(jīng)成為臨床討論的焦點(diǎn)問題之一。

有相關(guān)報(bào)道稱，大范圍多樣本量統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，瘢痕子宮再次妊娠行經(jīng)陰道分娩的試產(chǎn)成功率達(dá)到65％以上［10］。本文對(duì)本院225例剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，其中107例（47.56％）自愿選擇且適宜陰道分娩，試產(chǎn)成功71例，試產(chǎn)成功率為66.36％，118例（52.44％）自愿要求或具有剖宮產(chǎn)指征，相比相關(guān)報(bào)道結(jié)果更為突出，這與本院加強(qiáng)對(duì)此類產(chǎn)婦產(chǎn)程中監(jiān)控密不可分。

有研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮再次妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)出現(xiàn)腹腔粘連、產(chǎn)后感染/出血、先兆性子宮破裂、尿潴留及新生兒窒息等并發(fā)癥情況與初次妊娠陰道試產(chǎn)者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見嚴(yán)格選擇陰道試產(chǎn)指征，在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行密切關(guān)注、護(hù)理的基礎(chǔ)上，嘗試進(jìn)行陰道試產(chǎn)，并不會(huì)增加分娩的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母嬰結(jié)局亦沒有必然的不利影響，因此，我們認(rèn)為在做好準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上對(duì)瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦合理選擇陰道試產(chǎn)，具有較高的可行性，但對(duì)于陰道分娩指征及適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)有更為準(zhǔn)確的把握。

對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦需要嚴(yán)格控制經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證與臨床指征，包括前次剖宮產(chǎn)指征已經(jīng)消失、此次并無剖宮產(chǎn)指征，前次剖宮產(chǎn)切口在子宮下段且術(shù)后恢復(fù)良好，無感染、粘連等并發(fā)癥；子宮下段內(nèi)壁連續(xù)無破損且厚度≥0.3 cm，瘢痕位置檢體無疼痛感或異樣感［11］；產(chǎn)道、骨盆、胎位條件適宜自然分娩，胎兒體重＜3.5 kg［12］；產(chǎn)婦及其家屬自愿要求陰道試產(chǎn)。

本文作者將瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇不同分娩方式的臨床效果進(jìn)行對(duì)比，觀察組（經(jīng)陰道分娩）產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量明顯少于對(duì)照A組（剖宮產(chǎn)分娩），住院時(shí)間明顯短于對(duì)照A組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照A組（P＜0.05）；同時(shí)將這類再次妊娠產(chǎn)婦與初次妊娠行經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)比，觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、試產(chǎn)成功率及新生兒評(píng)分與對(duì)照B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇實(shí)施陰道分娩，相比實(shí)施剖宮產(chǎn)具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，亦有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠并非剖宮產(chǎn)的必然適應(yīng)證，此類產(chǎn)婦選擇實(shí)施陰道分娩，相比實(shí)施剖宮產(chǎn)在術(shù)中、術(shù)后出血以及術(shù)后恢復(fù)方面仍然具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也存有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)施嚴(yán)格控制陰道試產(chǎn)適應(yīng)證與禁忌證、加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)等措施能有效提高其安全性與可行性，從而促進(jìn)臨床自然分娩。

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Clinical analysis on the selection of delivery mode for secondary pregnancy of cicatricial uterus and the safety of vaginal delivery

ZHANG Jin-xian
Department of Gynecology and Obstetrics，Maternal and Child Health Hospital of Yangdong County in Guangdong Province，Yangdong529931，China

Objective To observe the clinical conditions of different delivery mode for secondary pregnancy of cicatricial uterus and to analyze the safety of vaginal delivery.Methods 225 puerperae with cicatricial uterus for secondary delivery treated in our hospital from July 2011 to December 2014 were selected.among them，107 puerperae selecting vaginal delivery for trial-production were selected as observation group，118 puerperae selecting secondary cesarean section for delivery were selected as control group A，and another 90 puerperae with initial vaginal delivery were selected as control group B.Clinical condition of among 3 groups were compared.Results Among 225 puerperae with secondary pregnancy，107 puerperae（47.56％）voluntarily selected and were also appropriate for vaginal delivery and among them，71 cases（66.36％）（observation group）succeeded in delivery.118 puerperae（52.44％）voluntarily requested or had the indication for cesarean section.Bleeding amount during delivery and after delivery in observation group were obviously fewer than those control group A，hospital stay of observation group was obviously shorter than that of control group A，incidence rate of complication after operation in observation group was obviously lower than that of control group A（P＜0.05）；there was no statistical difference of bleeding amount，labor time，hospital stay，success rate of trial-production and neonatal score between observation group and control group B（P＞0.05）.Conclusion Vaginal delivery selected by puerpera with cicatricial uterus for secondary delivery still have relatively significantly advantages compared with cesarean section，while it also has certain risk，but conducting measures of strictly controlling indications and contraindications of vaginal delivery as well as strengthening monitoring during delivery can effectively improve its safety and feasibility to promote clinical natural delivery.

Cicatricial uterus；Secondary pregnancy；Delivery mode；Vaginal delivery

R719.3

A

1674-4721（2015）05（a）-0113-03

2015-01-04 本文編輯：許俊琴）