馬培耕 廖建中 莊雪芬

深圳龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，深圳518112

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖部骨折內(nèi)固定失敗的臨床效果

馬培耕 廖建中 莊雪芬

深圳龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，深圳518112

目的探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖部骨折內(nèi)固定失敗的臨床效果。方法選擇2008年1月～2012年1月在本院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的29例髖部骨折內(nèi)固定失敗患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)（全髖置換組，n=17）或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（半髖置換組，n=12）治療，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和臥床時(shí)間，兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分和優(yōu)良率。結(jié)果29例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、嚴(yán)重感染及下肢靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后假體位置良好，半髖置換組的手術(shù)時(shí)間短于全髖置換組、術(shù)中出血量少于全髖置換組（P＜0.05），兩組的住院時(shí)間、臥床時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均較術(shù)前明顯提高（P＜0.05），術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部骨折內(nèi)固定失敗的有效手段，手術(shù)方式及假體的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況確定。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖部骨折；內(nèi)固定失敗

髖部骨折（股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折）是骨傷科常見的四肢骨折之一，臨床多采用內(nèi)固定手術(shù)治療，以早日恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，避免患者長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致的并發(fā)癥，然而股骨粗隆間骨折患者和無移位的股骨頸骨折患者分別存在5％、15％的內(nèi)固定失敗率，有移位的股骨頸骨折患者內(nèi)固定失敗率可達(dá)41％［1］，給患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。隨著髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)在臨床的廣泛開展，內(nèi)固定失敗的患者也逐漸增加。內(nèi)固定返修和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均為本病的治療手段，但對(duì)于髖部骨折內(nèi)固定失敗后骨質(zhì)量較差、髖關(guān)節(jié)功能障礙的患者，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)無疑是較為理想的治療方案［2-3］，本科自2008年起采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖部骨折內(nèi)固定失敗29例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年1月在深圳龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的29例髖部骨折內(nèi)固定失敗患者，男17例，女12例，年齡42～84歲，平均（68.4±8.6）歲，股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定失敗13例，其中7例為股骨頭無菌壞死，4例為骨折不愈合，2例

為內(nèi)固定物切出；股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗16例，其中防旋髓內(nèi)釘6例，解剖型鋼板5例，動(dòng)力髖螺釘3例，Gamma釘2例，失敗原因?yàn)閮?nèi)固定切除或移位9例，骨折不愈合或畸形愈合7例。28例均有患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，25例有不同程度的肢體短縮，內(nèi)固定術(shù)至髖關(guān)節(jié)置換術(shù)間隔時(shí)間為7～68個(gè)月，平均（26.8±5.4）個(gè)月，按照手術(shù)方式不同將患者分為全髖置換組（17例）和半髖置換組（12例），所有患者肌力≥3級(jí)，且認(rèn)知能力好，能積極配合功能鍛煉，無全身嚴(yán)重感染性疾病和心肝腎等重要臟器的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備入院后均行血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白檢測(cè)，判斷是否存在感染，對(duì)于上述指標(biāo)異常的患者應(yīng)定期復(fù)查，直至恢復(fù)正常；對(duì)于存在下肢腫脹的患者行下肢靜脈超聲檢查，排除下肢靜脈血栓形成；對(duì)于活動(dòng)能力差的患者預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素，術(shù)前1 d停藥；所有患者與手術(shù)開始前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法全髖置換組取側(cè)臥位，于患側(cè)髖部后外側(cè)切開皮膚，必要時(shí)將切口向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，逐層分離皮下組織，暴露股骨近端，將內(nèi)固定物及股骨頭取出，然后將髖關(guān)節(jié)周圍的瘢痕組織清除，牽開股骨近端，充分顯露髖臼，用髖臼銼逐級(jí)逐深打磨髖臼，至軟骨下骨均勻滲血為宜，按照外展40°、前傾20°的方向植入臼杯，徹底沖洗髖臼外杯內(nèi)面，然后植入陶瓷內(nèi)襯并敲擊嵌合鎖定，暴露股骨近端，進(jìn)行打磨、擴(kuò)髓處理，采用非骨水泥型壓配固定技術(shù)置入股骨側(cè)假體并以試頭復(fù)位和調(diào)試，復(fù)位滿意后做屈髖、內(nèi)收、外旋、后伸、外展和內(nèi)旋等動(dòng)作檢查有無脫位，測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肢體長(zhǎng)度無誤后安放股骨頭，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，放置引流管，閉合切口，結(jié)束手術(shù)。

半髖置換組手術(shù)入路方式同全髖置換組，對(duì)內(nèi)固定取出困難者可先行股骨頸截骨取下股骨頭，然后取出內(nèi)固定，充分暴露股骨近端，沿股骨干方向擴(kuò)髓直至合適大小，安放股骨頭試模，復(fù)位，測(cè)試肢體長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，滿意后置入股骨柄。再次置入股骨頭試模，測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肢體長(zhǎng)度，滿意后置入股骨頭假體。沖洗后放置引流管，閉合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素2～3 d，24～72 h拔除引流管，并應(yīng)用低分子肝素皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，并主動(dòng)或被動(dòng)進(jìn)行股四頭肌屈伸鍛煉，3 d后可在床上進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，2周后可下床不負(fù)重行走，6周后可部分負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和臥床時(shí)間，并比較兩組的上述指標(biāo)。術(shù)后6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能［4］，滿分為100分，評(píng)分≥90分為優(yōu)，80分≤評(píng)分＜90分為良，70分≤評(píng)分＜80分為可，＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

29例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、嚴(yán)重感染及下肢靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后假體位置良好。

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間的比較

半髖置換組的手術(shù)時(shí)間短于全髖置換組，術(shù)中出血量少于全髖置換組（P＜0.05），兩組的住院時(shí)間、臥床時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間的比較（d，±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間的比較（d，±s）

?

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

兩組均獲得成功隨訪，隨訪期間未出現(xiàn)髖部無力、活動(dòng)受限等癥狀，術(shù)后6個(gè)月，兩組的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率均較術(shù)前明顯提高（P＜0.05），兩組術(shù)后的上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2、表3）。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的比較（分，±s）

?

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較（例）

2.3 典型病例

患者男性71歲，外傷后左股骨頸骨折后行空心釘內(nèi)固定，術(shù)后29個(gè)月左髖部疼痛，功能障礙，X線片顯示左股骨頭無菌壞死（圖1），遂行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后10個(gè)月髖部疼痛消失，髖關(guān)節(jié)功能良好，X線片顯示人工關(guān)節(jié)位置良好（圖2）。

圖1 左股骨頸骨折術(shù)后29個(gè)月X線片顯示股骨頭無菌壞死

圖2 左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10個(gè)月X線片顯示人工關(guān)節(jié)位置良好

3 討論

髖部骨折內(nèi)固定失敗主要包括股骨頭無菌壞死、骨折不愈合或畸形愈合、內(nèi)固定物松動(dòng)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的內(nèi)固定手術(shù)均存在一定的失敗率［5］，內(nèi)固定物選擇不當(dāng)或固定不牢固、手術(shù)創(chuàng)傷過大及對(duì)患者并發(fā)癥處理不當(dāng)是髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗的主要原因［6-7］，手術(shù)時(shí)間、患者的骨質(zhì)疏松程度也是內(nèi)固定失敗的影響因素［8］。國(guó)外有學(xué)者［9］的研究表明，對(duì)于伴有移位的股骨頸骨折患者，應(yīng)盡快行解剖復(fù)位，并于48 h內(nèi)完成內(nèi)固定手術(shù)可有效降低失敗率。相對(duì)于股骨頸骨折，粗隆間骨折的內(nèi)固定失敗率較低，但如果為粉碎性或不穩(wěn)定性骨折，股骨距的支撐力相對(duì)較差，也可使內(nèi)固定失敗率增高，國(guó)外有學(xué)者［10］報(bào)道采用PFN、DHS和鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定型股骨粗隆骨折具有較高的內(nèi)固定失敗率及再手術(shù)率，這類骨折即使不發(fā)生內(nèi)固定失敗，也容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、肢體短縮及外展肌力差等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。

髖部骨折內(nèi)固定失敗選擇合適的治療方法至關(guān)重要，骨折再固定、髖關(guān)節(jié)置換等均為可選擇的補(bǔ)救性手術(shù)治療，具體手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)患者的身體狀況、年齡因素、骨質(zhì)疏松情況、髖臼情況及是否存在股骨頭無菌壞死而定，對(duì)于年輕的股骨粗隆間骨折患者，如果患側(cè)髖關(guān)節(jié)無感染，多數(shù)選擇再固定手術(shù)，能夠獲得滿意的療效，但對(duì)于存在股骨頭無菌壞死或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)退行性變患者需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換治療［11］。曾智敏等［12］對(duì)24例股骨頸骨折內(nèi)固定失敗患者進(jìn)行Ⅱ期髖關(guān)節(jié)置換治療，術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能、疼痛及活動(dòng)度均明顯改善，除1例失訪外，優(yōu)良率高達(dá)95.7％。張世澤等［13］采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)21例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后進(jìn)行補(bǔ)救性治療，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為（90.6±5.3）分，較術(shù)前明顯改善。本研究對(duì)29例患者采用全髖關(guān)節(jié)或半髖關(guān)節(jié)置換治療，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能均顯著改善，與張世澤等［13］的研究結(jié)果近似，表明髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)用于髖部骨折內(nèi)固定失敗的臨床效果是令人鼓舞的。本研究對(duì)身體一般情況較差、年齡較大、髖臼軟骨完整、關(guān)節(jié)退變不嚴(yán)重的患者采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其手術(shù)時(shí)間短于全髖關(guān)節(jié)置換、術(shù)中出血量少于全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及優(yōu)良率與全髖關(guān)節(jié)置換患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于身體功能較差的高齡患者，如果髖臼條件允許，采用半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，可降低該類患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)對(duì)術(shù)后近期療效產(chǎn)生影響。對(duì)于假體的選擇，筆者認(rèn)為應(yīng)首選生物型，因?yàn)樵擃惣袤w可避免骨水泥向內(nèi)固定骨孔滲入，但對(duì)于明顯骨質(zhì)疏松患者也不必強(qiáng)求應(yīng)用生物型假體，應(yīng)用骨水泥固定可立即提供穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，有利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，使患者的骨質(zhì)疏松狀況早期得以改善［14］，術(shù)中應(yīng)用股骨頭骨塊堵塞螺釘孔，可避免骨水泥的漏出。另外術(shù)中對(duì)于小粗隆上端伴有骨質(zhì)缺損的患者可應(yīng)用加長(zhǎng)柄增加髓腔遠(yuǎn)端的負(fù)重，同時(shí)跨越原內(nèi)固定留在股骨的螺釘孔［15］。

股骨頸骨折內(nèi)固定失敗后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與單純髖關(guān)節(jié)置換術(shù)差異不大，而粗隆間骨折內(nèi)固定失敗后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較為復(fù)雜，本研究從后外側(cè)入路、術(shù)中必要時(shí)合理增加假體的前傾角，術(shù)后均未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。另外患者多存在骨質(zhì)疏松，術(shù)中要注意對(duì)髖臼的仔細(xì)磨銼，最大程度地保留軟骨下骨，髖臼假體植入盡量做到輕柔，并用螺釘固定，避免暴力打入。股骨假體選擇用加長(zhǎng)柄，可降低術(shù)中骨折發(fā)生的危險(xiǎn)

性，如髓腔內(nèi)存在硬化骨，應(yīng)在擴(kuò)髓時(shí)及時(shí)取出，避免由此造成的假體植入位置不理想。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部骨折內(nèi)固定失敗的有效手段，手術(shù)方式及假體的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況確定。

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Clinical effect of hip joint replacement surgery treating hip fracture after failed internal fixation

MA Pei-geng LIAO Jian-zhong ZHUANG Xue-fen
Department of Orthopedics，the Second People′s Hospital of Longgang District of Shenzhen，Shenzhen518112，China

Objective To investigate the clinical effect of hip joint replacement surgery treating hip fracture after failed internal fixation.Methods 29 patients with hip fracture after failed internal fixation given hip joint replacement in our hospital from January 2008 to January 2012 were selected and they were treated with total hip（total hip replacement group，n=17）or half hip joint replacement surgery（half hip joint replacement group，n=12）respectively，the operation time，intraoperative blood loss，hospitalization time and bed time and Harris score and good and excellent rate of hip joint function before surgery and after 6 months operation were compared between two groups.Results 29 patients were successfully completed the operation without serious complications of hip joint dislocation，severe infection and deep venous thrombosis of lower extremity，postoperative prosthesis location was good，and the operation time of half hip joint replacement group was shorter than that of total hip replacement group，intraoperative blood loss of half hip joint replacement group was fewer than that of total hip replacement group（P＜0.05），and there were no statistical difference of hospital stay，bed time between two groups（P＞0.05）；Harris score and good and excellent rate of hip joint function after 6 months peration in two groups was significantly increased compared with bdfore surgery（P＜0.05），and there was no statistica difference of above-mentioned indexes between two groups（P＞0.05）.Conclusion Hip joint replacement surgery is an effective approach in the treatment of hip fracture after failed internal fixation and selection of surgical methods and prosthesis should be chosen according to the specific circumstances of patients.

Hip joint replacement surgery；Hip fracture；Failed internal fixation

R274.12

A

1674-4721（2015）05（a）-0094-04

2015-01-30 本文編輯：許俊琴）