梁起壽 劉成偉

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院肛腸科，廣東韶關(guān)512026

兩種術(shù)式治療慢性肛裂的臨床應(yīng)用

梁起壽 劉成偉

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院肛腸科，廣東韶關(guān)512026

目的探討兩種手術(shù)方法治療慢性肛裂的臨床療效。方法選取2012年7月～2014年6月本院收治的305例慢性肛裂患者隨機(jī)分為切擴(kuò)術(shù)組（153例）給予肛門后正中原位切擴(kuò)術(shù)治療，側(cè)切術(shù)組（152例）給予肛門擴(kuò)約肌側(cè)切術(shù)治療。觀察兩組的總治愈率、術(shù)后愈合天數(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果切擴(kuò)術(shù)組總治愈率為94％，側(cè)切術(shù)組總治愈率為72％；切擴(kuò)術(shù)組和側(cè)切術(shù)組術(shù)后創(chuàng)面愈合平均天數(shù)分別為（14±0.9）、（10±0.8）d；術(shù)后隨訪3個(gè)月復(fù)發(fā)率，切擴(kuò)術(shù)組復(fù)發(fā)率1.3％（2例），側(cè)切術(shù)組復(fù)發(fā)率3.9％（6例），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論切擴(kuò)術(shù)治療慢性肛裂優(yōu)于側(cè)切術(shù)，可成為首選治療慢性肛裂的手術(shù)方式，值得臨床推廣。

慢性肛裂；肛門后正中切擴(kuò)術(shù)；肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)

慢性肛裂是肛管皮膚全層裂開形成的慢性潰瘍性裂口，反復(fù)發(fā)作、大便后肛門疼痛、便鮮血及便秘為其主要臨床特點(diǎn)［1］，裂口經(jīng)久不愈，發(fā)病率在肛腸病中居第二位，男女老幼均可發(fā)病，以青壯年為主，女性多見。手術(shù)是目前治療慢性肛裂主要、常用的治療方法，本研究對在本科住院診斷為慢性肛裂的305例患者，采用目前國內(nèi)常用的兩種手術(shù)方法進(jìn)行治療，對比臨床觀察結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會制定的肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）［2］選擇本院2012年7月～2014年6月符合條件的慢性（Ⅱ、Ⅲ期）肛裂患者305例，隨機(jī)分為肛門后正中切擴(kuò)術(shù)組153例，肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)組152例，兩組患者的性別、年齡、病程及臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)天清晨清潔灌腸，術(shù)前備皮，不禁食。圍術(shù)期采用頭孢類抗生素及2％甲硝唑注射

液200 ml連續(xù)3～5 d靜脈滴注。

1.2.2 麻醉方法采用肛周局部浸潤麻醉或腰硬外麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法切擴(kuò)術(shù)組：肛周局麻后，患者取右側(cè)臥位，在6點(diǎn)位肛管做放射狀梭形切口，上至齒狀線，下及肛緣外1～1.5 cm，將肛裂口邊緣的哨兵痔及病變的肛竇、肥大肛乳頭等一并切除。同時(shí)切除裂口基底部櫛膜增生組織，直視下切斷內(nèi)括約肌下緣及外括約肌皮下部，手術(shù)切口開放不縫合，創(chuàng)面修剪是“V”形。側(cè)切術(shù)組：肛周局麻后，患者取右側(cè)臥位，在肛緣外9點(diǎn)位距肛緣約1.5 cm處，做一個(gè)放射狀切口，長約1.5 cm，應(yīng)用彎血管鉗挑出部分內(nèi)括肌并將其切斷，切斷范圍以肛門松弛能容二指通過為度，切口縫合1～2針，對外痔、肥大肛乳頭一并切除。發(fā)現(xiàn)肛管其他部位裂口的，在該部位以刀尖作棱形淺劃，創(chuàng)新裂口病灶，剪平裂口邊緣的纖維化組織，使其呈梭形開放創(chuàng)面即可。肛檢無活動性出血后，創(chuàng)面用塔形凡士林紗壓迫創(chuàng)面，干紗塊覆蓋肛門，膠布固定，手術(shù)完畢。兩組術(shù)后24 h盡量控制大便，大便后用中藥制劑溫水坐浴并及時(shí)進(jìn)行肛門換藥，術(shù)后酌情使用抗生素3～5 d抗感染治療，辨證施治口服清熱止血、潤腸通便中藥，以保持大便通暢。術(shù)后每次大便后采用清熱解毒類中藥［3］（如黃連、金銀花、蒲公英及土茯苓等，由本院藥劑科制成）痔寧洗劑坐浴并及時(shí)進(jìn)行肛門換藥。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會討論通過的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［4］，治愈：裂口愈合，癥狀消失；好轉(zhuǎn)：裂口愈合，癥狀減輕；無效：治療前后癥狀體征無變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

切擴(kuò)術(shù)組治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效率、術(shù)后復(fù)發(fā)病例、平均術(shù)后創(chuàng)面愈合天數(shù)與側(cè)切術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后療效的比較

3 討論

慢性肛裂由急性肛裂發(fā)展而來，肛裂的病因目前尚未清楚，可能與多種因素有關(guān)［5］。國內(nèi)傳統(tǒng)的病因?qū)W說大致有：①解剖學(xué)說；②外傷學(xué)說；③感染學(xué)說；④內(nèi)括約肌痙攣學(xué)說；⑤肛門狹窄學(xué)說。最近有研究者認(rèn)為以上學(xué)說均不能全面概括肛裂病因的形成，提出肛裂的病因新概念——嵌塞學(xué)說［6］。認(rèn)為肛門直腸內(nèi)因物嵌塞（各種原發(fā)病變）阻礙排便，排便時(shí)導(dǎo)致肛管過度擴(kuò)張，超過擴(kuò)張限度，肛管皮膚全層裂開，典型癥狀為周期性疼痛，反復(fù)肛管擴(kuò)張或撕裂感染創(chuàng)面形成肛管潰瘍。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病屬于“痔”的范疇，后來又形象地稱為“裂肛痔”。從明代開始，手術(shù)切開法已成為一種較普遍的治療方法。如明代《外科正宗》記載“裂肛痔通腸者掛以藥線……治非取管線，不能收功”。

慢性肛裂因長期的便時(shí)肛門痛、便鮮血及便秘，具有痛苦大，病情反復(fù)，難以愈合的特點(diǎn)。雖然肛裂的病因有多種，但引起慢性肛裂反復(fù)疼痛最重要的因素有2個(gè)：炎癥刺激和櫛膜帶形成。以上2個(gè)因素導(dǎo)致肛管彈性減弱，使肛門括約肌經(jīng)常處于緊張、痙攣狀態(tài)，進(jìn)一步使肛管周徑變小，不能舒張，造成排便疼痛，不敢排便，排便間隔延長，大便更加硬結(jié)，下次排便更痛，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)。排除上述產(chǎn)生肛裂疼痛惡性循環(huán)的因素，成功解除內(nèi)括約肌的痙攣是治愈慢性肛裂的關(guān)鍵［7］。肛門后正中原位切擴(kuò)術(shù)，可恰當(dāng)、徹底地消除這些因素而治愈肛裂。手術(shù)切開并切除原發(fā)灶（病變肛竇及肛裂潰瘍面），不但解除了排便時(shí)肛裂裂口的刺激，而且更好地保證療效、杜絕復(fù)發(fā)。

國內(nèi)外廣泛認(rèn)同肛裂的疼痛等一系列癥狀是由內(nèi)括約肌痙攣引起［8］，如何找到解除內(nèi)括約肌痙攣，消除肛裂疼痛的最佳方法是臨床上必須探索的問題，比照不同的治療方法，手術(shù)這種機(jī)械性的方法仍然最為簡單有效，缺陷是手術(shù)的創(chuàng)傷大，微創(chuàng)是外科發(fā)展的主題，如何將手術(shù)的創(chuàng)傷降至最低，是研究肛裂手術(shù)的一大方向，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前國內(nèi)外肛裂手術(shù)多達(dá)32種［9］。國外不斷探索優(yōu)選出的“閉合式”側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)（CLIS）因?yàn)閯?chuàng)傷極小，被指認(rèn)為治療肛裂的經(jīng)典術(shù)式而得到普及［10］。但在國內(nèi)未見廣泛開展，究其原因認(rèn)為，除對此術(shù)式的優(yōu)勢不足，操作要點(diǎn)難于掌握外，

主要是經(jīng)濟(jì)狀況及飲食習(xí)慣的不同，國內(nèi)的慢性肛裂患者較國外的患者普遍伴有乳頭肥大、哨兵痔、潛行瘺道和肛竇炎等合并疾病，如果單用側(cè)切術(shù)治療，療效將會大大降低。國外也有報(bào)道，對有合并癥（如伴有乳頭肥大、哨兵痔、潛行瘺道和肛竇炎等）的慢性肛裂，為避免處理合并癥給患者帶來更大創(chuàng)傷而只行側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)，通過術(shù)后對比，發(fā)現(xiàn)不處理合并癥的患者，其慢性肛裂愈合的滿意度大為降低［11］。

慢性肛裂的病理過程主要是肛門內(nèi)括約肌“缺血—痙攣—更缺血”形成的缺血性痙攣，其治療原理是減少或消除內(nèi)括約肌的痙攣，促進(jìn)缺血性潰瘍的愈合，早期肛裂（Ⅰ期肛裂），及時(shí)采取保守治療，裂口可自行愈合，取得滿意療效，無需手術(shù)治療；早期肛裂未及時(shí)治療，肛管皮膚反復(fù)裂傷形成慢性肛裂后，手術(shù)是主要的治療手段。臨床研究證明，肛門內(nèi)括約肌痙攣是產(chǎn)生肛裂病變發(fā)展的主要因素［12］，因此，切斷內(nèi)括約肌是治療慢性肛裂的根本。慢性肛裂理想的術(shù)式應(yīng)具備療效可靠、復(fù)發(fā)率低、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，以上資料表明，切擴(kuò)術(shù)優(yōu)于側(cè)切術(shù)，因?yàn)榍袛U(kuò)術(shù)在直視下切斷櫛膜纖維組織及內(nèi)括約肌下緣，松解了肛管，使變小肛管周徑得到擴(kuò)大，內(nèi)括約肌痙攣被消除，引起肛裂病變發(fā)展的主要因素得到清除。而側(cè)切術(shù)由于切口小，不在原位直視下切除，切斷內(nèi)括約肌帶有一定的盲目性，對徹底解除肛門內(nèi)括約肌的痙攣缺血存在一定的偏差。側(cè)切術(shù)中的側(cè)位潛行內(nèi)括約肌切斷術(shù)式，因在肛管非病變部位作切口及非直視下操作，更易增加肛門的創(chuàng)傷和血腫、膿腫、人為肛瘺等并發(fā)癥，且未徹底清除病變肛竇和潰瘍面，使裂口愈合緩慢、易于復(fù)發(fā)［13］。因此側(cè)切術(shù)治愈率比切擴(kuò)術(shù)低，而復(fù)發(fā)率比切擴(kuò)術(shù)高。本研究認(rèn)為，對伴有乳頭肥大、哨兵痔、潛行瘺道和肛竇炎等合并癥的慢性肛裂，理想術(shù)式應(yīng)首選肛門后正中原位切擴(kuò)術(shù)，對不伴有上述合并癥或合并癥少的慢性肛裂，可采用肛門內(nèi)擴(kuò)約肌側(cè)切術(shù)治療。側(cè)切術(shù)對肛管損傷相對較小，治愈時(shí)間較短，術(shù)后疼痛相對較輕，對年齡較大或伴有其他慢性病的Ⅱ期肛裂患者比較適和采用側(cè)切術(shù)。

中藥液坐浴是我國治療肛腸病的傳統(tǒng)療法，肛裂術(shù)后通過應(yīng)用由黃連、五倍子、金銀花、蒲公英及土茯苓等組成的痔寧洗劑進(jìn)行坐浴，溫?zé)岬乃幰褐苯幼饔糜诟亻T手術(shù)創(chuàng)面，藥液中的有效成分可直接通過肛門創(chuàng)面肉芽組織吸收達(dá)到最佳的治療效果。以上諸藥合用，共奏清熱解毒、消腫生肌及活血止痛之功［14］，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，縮短療程。

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Clinical application of two kinds of operations for treatment of chronic anal fissure

LIANG Qi-shou LIU Cheng-wei
Department of Coloproctological，Yuebei People′s Hospital in Shaoguan City of Guangdong Province，Shaoguan512026，China

Objective To explore the clinical effect of two kinds of operations for treatment of chronic anal fissure. Methods 305 patients with chronic anal fissure in our hospital from July 2012 to June 2014 were selected and randomly divided into two groups，posterior-cutting group（n=153），which posterior medial internal sphincterotomy was performed，and side-cutting group（n=152），which lateral internal sphincterotomy was performed.Total healing rate，postoperative healing time，postoperative recurrence rate between two groups was observed respectively.Results The healing rate was 94％，72％，average wound healing days was（14±0.9），（10±0.8）d，postoperative recurrence rate in three months was 1.3％，3.9％，between posterior-cutting group and side-cutting group respectively，with significant difference（P＜0.05）. Conclusion The posterior medial internal sphincterotomy is superior to lateral internal sphincterotomy，and can become the first choice of treatment for chronic anal fissure，and worth of clinical application.

Chronic anal fissure；Posterior medial internal sphincterotomy；Lateral internal sphincterotomy

R657.1+4

A

1674-4721（2015）05（a）-0042-03

2015-02-05 本文編輯：王紅雙）

廣東省韶關(guān)市醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃項(xiàng)目（Y80112）

梁起壽（1966-），男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合肛腸專業(yè)臨床工作