劉東醫(yī)

河南通許縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 通許 475400

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱腦損傷后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)和病理變化，可引起腦血管痙攣、腦梗死及腦積水等，有報(bào)道稱(chēng)顱腦損傷患者中外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率為25%～40%［1－2］。腦血管痙攣是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)而引起相應(yīng)血管受累，引起腦組織缺血，腦細(xì)胞死亡，是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)患者致殘、致死的主要原因。研究報(bào)道，鈣離子拮抗劑——尼莫地平注射液治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣，能顯著減少其引起的缺血性腦損傷，可有效降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病死率［3］。我院2011－12—2013－12收治的21例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采取亞低溫療法與尼莫地平聯(lián)合治療，與同期收治的21例采取常規(guī)治療的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者相比，腦血管痙攣的發(fā)生率明顯降低，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本次研究選取我院2011－12—2013－12收治的42例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對(duì)象，男29例，女13例；年齡15～60歲，平均（34.8±8.1）歲；病程12～28 d，平均（16.6±4.2）d。所有患者均經(jīng)神經(jīng)科系統(tǒng)檢查、頭顱CT等明確診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷符合全國(guó)第2次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的臨床標(biāo)準(zhǔn)，排除自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；（2）有明確的頭部外傷史；（3）傷后24h內(nèi)入院；（4）年齡70歲以下；（5）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分；（6）所有患者均知情同意并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署同意書(shū)。排除由動(dòng)脈瘤等血管病變導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血；合并硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫或明顯腦挫裂傷患者；合并創(chuàng)傷性休克患者；合并嚴(yán)重心功能不全、心肌缺血及心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷患者；合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身感染；入院后經(jīng)TCD檢測(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）流速減慢者（MCA流速＜80cm／s）；近3個(gè)月曾服用鈣離子拮抗劑者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組21例，2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2治療方法對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，如營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染、脫水降顱壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)腦細(xì)胞等措施，同時(shí)使患者鎮(zhèn)靜、絕對(duì)臥床休息，保持大便通暢，并給予止痛、止血，根據(jù)患者具體情況控制血糖、血壓等。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行亞低溫治療，采用冰毯、冰帽物理降溫，在氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸的情況下，以20～40mL／h的速度泵入肌松劑（阿曲庫(kù)銨200mg＋氯丙嗪100mg＋0.9%的氯化鈉溶液500mL），使肛溫降至32～34℃，持續(xù)治療1～2周，患者顱內(nèi)壓恢復(fù)至正常范圍內(nèi)24h后，停止亞低溫治療，在16～25℃的室溫下以0.5～1.0℃／h的速度使體溫上升，使患者體溫逐步恢復(fù)正常。同時(shí)使用德國(guó)拜耳公司的尼膜同注射液24h持續(xù)靜脈泵入，速度保持在5～10mL／h，連續(xù)應(yīng)用2周左右。

1.3腦血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Schmidt等［4］提出的標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀性腦血管痙攣，如語(yǔ)言功能、意識(shí)狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行性惡化；（2）遲發(fā)型腦血管痙攣，一段時(shí)間后患者出現(xiàn)腦梗死或腦缺血；（3）患者出現(xiàn)痙攣表現(xiàn)，即腦血管造影顯示明確的血管狹窄；（4）經(jīng)TCD檢測(cè)，患者大腦中動(dòng)脈平均血流速度＞120cm／s。出現(xiàn)以上4項(xiàng)條件中任意1項(xiàng)即可診斷為腦血管痙攣。

2 結(jié)果

2.1 2組1、3、7、14d大腦中動(dòng)脈平均血流速度情況比較對(duì)照組患者第1、3、7、14天大腦中動(dòng)脈平均血流速度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組第1、3、7、14天大腦中動(dòng)脈平均血流速度比較 （s，cm／s）

表2 2組第1、3、7、14天大腦中動(dòng)脈平均血流速度比較 （s，cm／s）

組別 n 第1天 第3天 第7天 第14天21 74.6±16.2 88.4±18.8 68.1±15.6 63.4±10.8對(duì)照組 21 108.4±22.1 120.8±30.4 124.6±33.2 110.2±2觀察組3.2

2.2 2組腦血管痙攣發(fā)生情況2組腦血管痙攣發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.77，P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 2組腦血管痙攣發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

臨床上大多數(shù)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）與腦挫裂傷等共同存在，其導(dǎo)致的腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）會(huì)引起腦血流的灌注異常，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腦缺血、腦梗死的發(fā)生，這些均可能是導(dǎo)致腦創(chuàng)傷患者病情加重、預(yù)后不良的直接原因之一。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞、血小板等刺激性物質(zhì)、炎性反應(yīng)以及大量氧自由基的產(chǎn)生，刺激蛛網(wǎng)膜下腔中的血管并導(dǎo)致腦血管痙攣。具體機(jī)制可能為：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細(xì)胞崩解釋放氧合血紅蛋白，其通過(guò)多種途徑導(dǎo)致腦血管痙攣；腦損傷及出血后紅細(xì)胞崩解可觸發(fā)大量免疫炎性遞質(zhì)的級(jí)聯(lián)釋放反應(yīng)，從而啟動(dòng)免疫炎癥反應(yīng)，其是引起以血管結(jié)構(gòu)性狹窄為特點(diǎn)的腦血管痙攣的重要因素。具體病理變化為平滑肌層和血管內(nèi)膜及蛛網(wǎng)膜下腔的廣泛炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重時(shí)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的壞死脫落，致使管腔自身結(jié)構(gòu)損害［5］。對(duì)于創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外傷造成的腦損傷是影響患者預(yù)后的最重要因素，但腦血管痙攣的發(fā)生會(huì)加重患者病情，所以，腦血管痙攣的發(fā)生及嚴(yán)重程度與患者的預(yù)后關(guān)系密切。腦血管痙攣的發(fā)生除與蛛網(wǎng)膜下腔的積血量有關(guān)外，還與血管的生理結(jié)構(gòu)改變、受損血管對(duì)活性物質(zhì)敏感性增加及腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂等有關(guān)［6］。

亞低溫療法可降低腦代謝率，機(jī)體體溫每下降1℃，代謝率可下降5%～7%；保護(hù)血－腦屏障，維護(hù)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)、活力，改善腦細(xì)胞膜的穩(wěn)定性；抑制興奮性氨基酸的釋放，減輕腦組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)；減輕腦水腫與神經(jīng)損害，改善腦血流。因此，亞低溫療法可改善腦血管的痙攣狀態(tài)，恢復(fù)和改善腦組織的供氧能力，具有較好的腦保護(hù)作用。尼莫地平可擴(kuò)張血管，抑制鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，增加側(cè)支循環(huán)的供血量；同時(shí)，其還可抑制白細(xì)胞與血小板聚集，降低血液黏度，防止血管活性物質(zhì)的釋放引起血管收縮，改善血液循環(huán)。

本文結(jié)果表明，亞低溫療法聯(lián)合尼莫地平治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，可有效降低患者大腦中動(dòng)脈平均血流速度，對(duì)腦血管痙攣的防治效果顯著，極大改善了患者的預(yù)后。但本研究樣本量偏少，且目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)這方面的大樣本研究，因此，尚需作進(jìn)一步深入的臨床研究。

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