孔素梅

河南商丘市中醫(yī)院麻醉科 商丘 476000

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見、最嚴重的繼發(fā)病變，發(fā)生率占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%～50%。2011－10—2013－10我科對42例接受全麻急診顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者，分別給予應(yīng)用等效劑量芬太尼和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚、維庫溴銨行全麻誘導(dǎo)，觀察比較氣管插管時、蘇醒期及氣管導(dǎo)管拔出時2組患者血流動力變化及術(shù)后恢復(fù)情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組42例外傷性顱內(nèi)血腫患者，均經(jīng)顱腦螺旋CI或MRI檢查確診。中線結(jié)構(gòu)移位＞5mm，腦血腫量＞30mL，無腦疝形成。均在全麻下急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。隨機分為舒芬太尼組（A）和芬太尼組（B）各21例。A組男16例，女5例，年齡27～67歲，體質(zhì)量56～82kg，GCS評分4～8分。B組男17例，女4例，年齡26～68歲，體質(zhì)量55～81kg，GCS評分4～8分。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法患者入室后立即開通靜脈通道，清除呼吸道內(nèi)的分泌物，持續(xù)面罩供氧。連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征。術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg后開始誘導(dǎo)：A組靜注舒芬太尼5μg／kg＋丙泊酚1.2mg／kg＋維庫溴銨0.15mg／kg。B組靜注芬太尼5μg／kg＋丙泊酚1.2mg／kg＋維庫溴銨0.15mg／kg。待患者肌松滿意后行氣管插管，成功后接麻醉機機械通氣并吸入異氟醚。維持麻醉：瑞芬太尼0.3μg·kg－1·min－1持續(xù)靜滴，維庫溴銨間斷靜滴。手術(shù)結(jié)束前10min停用瑞芬太尼、異氟醚。A組追加舒芬太尼5 μg，B組追加芬太尼50μg。術(shù)畢當患者意識完全清醒，咳嗽和吞咽反射恢復(fù)正常，潮氣量超過6mL／kg，呼吸空氣5 min，SpO2持續(xù)保持在95%以上，可將氣管插管拔除。

1.3觀察指標（1）麻醉誘導(dǎo)前即刻（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后1min（T2）、3min（T3）患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（2）麻醉藥停止后，患者恢復(fù)者自主呼吸的時間、拔管時間、拔管時發(fā)生躁動和嗆咳的情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患者不同時點MAP、HR變化 （s）

表1 2組患者不同時點MAP、HR變化 （s）

注：與T0 比較，aP＜0.05；與B組比較，b P＜0.05

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 MAP A組 21 83±9 82±8a82±11b 83±8b（mmHg）B組 21 82±10 85±8a89±11a90±9 HR A組 21 73±11 71±9 73±8b 76±11b（次／min）B組 21 73±9 78±6 83±9a87±3a

2 結(jié)果

A組患者各時點的血流動力學(xué)較平穩(wěn)。T1～T3時點B組的MAP顯著高于T0時和A組，HR顯著快于T0時和A組（P＜0.05），見表1。A組患者術(shù)后蘇醒期出現(xiàn)躁動5例（23.8%），明顯少于B組9例（42.9%）（P＜0.05）。A 組拔管時出現(xiàn)嗆咳3例（14.3%），明顯低于B組8例（38.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見、最嚴重的繼發(fā)病變，若不能迅速診斷和治療，一旦形成腦疝，致死、致殘率可高達60%～90%。及時開顱手術(shù)，緩解顱內(nèi)高壓有利于改善患者的預(yù)后［1］。為保證手術(shù)順利進行和治療效果，要求麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛充分，術(shù)畢停用麻醉藥物后，患者能在短時間內(nèi)蘇醒且無躁動和呼吸抑制等不良反應(yīng)。

靜脈注射阿片類藥物可降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，抑制氣管插管引起的反射性交感－腎上腺系統(tǒng)興奮所產(chǎn)生的血流動力學(xué)波動［2］。芬太尼和舒芬太尼均為阿片受體的激動劑，主要作用于μ1－受體，屬于起效迅速的強效鎮(zhèn)痛麻醉藥。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，其效能是芬太尼的5～10倍，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間是芬太尼的2倍［3］，故舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)，患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定，可以有效預(yù)防麻醉蘇醒期的躁動和拔管時嗆咳的發(fā)生。

本組結(jié)果顯示，舒芬太尼組患者在麻醉誘導(dǎo)和氣管插管期間的血流動力學(xué)較芬太尼組更加平穩(wěn)，呼吸抑制輕，且氣管插管后各時間點的血流動力學(xué)指標與插管前無明顯變化。氣管導(dǎo)管拔出時患者躁動、嗆咳等不良反應(yīng)明顯低于芬太尼組。其原因可能為：（1）舒芬太尼能直接作用于血管平滑肌，使血管舒張，降低血管阻力，從而保持了血流動力學(xué)的穩(wěn)定；（2）舒芬太尼鎮(zhèn)痛強度大、鎮(zhèn)痛時間長。

總之，全麻下外傷性顱內(nèi)血腫清除手術(shù)中，與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚、維庫溴銨行麻醉誘導(dǎo)，在氣管插管時患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，在蘇醒期及氣管導(dǎo)管拔出時患者躁動、嗆咳等不良反應(yīng)顯著減輕，值得進一步完善和推廣。

［1］彭一鵬 .手術(shù)時間窗對外傷性腦疝手術(shù)患者術(shù)后腦梗死發(fā)病率的影響［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（10）：66.

［2］張明 .丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼麻醉用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2013，19（3）：49.

［3］彭章龍，于布為 .舒芬太尼與芬太尼用于冠脈搭橋手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的血流動力學(xué)變化［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（3）：218－219.