羅靜濤 韓銘

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（ankle instability，AI）是臨床常見的運動損傷，占踝和足部損傷的1／3以上，約占所有運動損傷的10%～15%［1］，其中外側(cè)韌帶損傷占90%以上［2］。治療不當(dāng)會導(dǎo)致后期運動或負(fù)重后反復(fù)腫脹疼痛，功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前臨床上多認(rèn)為對于韌帶斷裂導(dǎo)致的重度踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定應(yīng)盡早手術(shù)治療，減輕患者疼痛并改善關(guān)節(jié)功能。而對韌帶不全斷裂所致的輕度不穩(wěn)的治療時機(jī)臨床上尚有爭論。本文回顧性分析2011年1月至2013年6月間我科接診的34例急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷患者?，F(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

34例患者，男18例，女16例，年齡28.0～69.0歲，平均（49.3±1.9）歲。致傷原因：高處跌落傷12例，車禍傷14例，自行摔傷8例。根據(jù)踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗和MRI表現(xiàn)診斷均為外側(cè)副韌帶不全斷裂。右側(cè)踝關(guān)節(jié)19例、左側(cè)踝關(guān)節(jié)15例。排除合并骨折或既往手術(shù)史?；颊呔炇鹆吮敬闻R床研究的知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為螺釘固定組和外固定組，每組各17例。螺釘固定組采用一期帶線鉚釘原位修補聯(lián)合拉力螺釘固定，外固定組采用石膏或支具外固定治療。兩組年齡、性別、致傷原因等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

二、手術(shù)方法

1.外固定組 患者采用常規(guī)石膏或支具固定治療。

2.螺釘固定組 患者采用硬膜外間隙阻滯麻醉，麻醉生效后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位，恢復(fù)并維持踝穴關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位滿意后于外踝前下方切一長約4～5 cm弧行切口，切開皮膚，暴露韌帶斷端，予以修剪。保持踝關(guān)節(jié)90°背伸中立位，外翻位，拉緊移植物，確認(rèn)踝關(guān)節(jié)活動良好。于腓骨遠(yuǎn)端和前外側(cè)分別擰入帶線錨釘1枚，并修復(fù)跟腓韌帶和距腓韌帶。取內(nèi)踝處長約0.5～1.0cm小切口，選擇合適直徑的空心螺釘，沿導(dǎo)針經(jīng)皮擰入。加強(qiáng)縫合殘留韌帶、關(guān)節(jié)囊及周圍支持帶，逐層縫合，關(guān)閉切口。

三、術(shù)后處理

術(shù)后予抗炎及補液對癥治療，按期拆線，指導(dǎo)患者不負(fù)重功能鍛煉，1個月后部分負(fù)重。

四、觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察并記錄兩組患者住院費用及相關(guān)情況。隨防3個月，了解患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要癥狀變化，包括疼痛、腫脹等，檢查踝關(guān)節(jié)活動度和踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗。手術(shù)前后拍攝相關(guān)X線片了解錨釘在位踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。每隔1個月行美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分［5］和視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分。療效評估參照AOFAS踝與后足評分進(jìn)行評定：優(yōu) ≥90分，良75～89分，可50～74分，差＜50分。疼痛評估采用VAS評分：分值為0～10分，分值越高，疼痛越重。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均未出現(xiàn)切口感染、足部神經(jīng)損傷及皮膚壞死等并發(fā)癥。術(shù)后均獲得3個月的隨訪。住院費用：外固定組（0.68±0.20）萬元，螺釘固定組（1.72±0.30）萬元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥情況：①外固定組中有2例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)功能鍛煉和物理療法后有所緩解，4例患者3個月后因疼痛和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)Ⅱ期行韌帶重建術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。②螺釘固定組患者均未發(fā)生斷釘、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、下脛腓不穩(wěn)等并發(fā)癥。與外固定組相比，螺釘固定組病例的AOFAS踝與后足評分高于外固定組、VAS評分低于外固定組（見表2），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者年齡、性別和致病原因一般情況（例）

表2 兩組患者術(shù)后AOFAS踝與后足評分和VAS評分比較（分，）

表2 兩組患者術(shù)后AOFAS踝與后足評分和VAS評分比較（分，）

組別 例數(shù) 術(shù)后AOFAS 術(shù)后VAS個月螺釘固定組 17 66.2±1.3 88.5±2.1 97.2±1.9 3.2±0.8 2.5±0.6 1.2±0.踝與后足評分1個月 2個月 3個月評分1個月 2個月 32外固定組 17 46.8±1.6 53.5±2.7 75.6±1.2 4.0±0.7 3.1±0.6 2.6±0.4 t 3.29 3.96 4.26 2.13 2.27 4.02 P 0.016 0.011 0.002 0.038 0.031 0.015

圖1 患者，女，36歲。急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷 a、b：術(shù)前X線正側(cè)位片，可見下脛腓分離，外踝不穩(wěn)；c、d：術(shù)后1個月X線正側(cè)位片，采用韌帶修復(fù)聯(lián)合錨釘和拉力螺釘固定后，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)

一期帶線鉚釘原位修補聯(lián)合拉力螺釘固定治療典型病例影像學(xué)資料見圖1。

討 論

踝關(guān)節(jié)是下肢主要負(fù)重關(guān)節(jié)之一，負(fù)重中所承受的壓力約為體重的5倍。急性踝關(guān)節(jié)損傷，是常見的肌肉骨骼系統(tǒng)外傷之一。90%的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷為外側(cè)副韌帶損傷，并常伴隨出現(xiàn)多個韌帶同時損傷，是臨床常見的導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的運動性損傷之一。如不及時治療，10%～30%的患者會發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)［3，4］。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷依據(jù)暴力大小可分為：Ⅰ、Ⅱ度損傷為韌帶挫傷或部分撕裂，Ⅲ度損傷為距腓前韌帶及跟腓韌帶完全撕裂。在急性踝關(guān)節(jié)扭傷中以不全性韌帶損傷多見，對此類患者的治療方法臨床上尚有爭論?；诖耍槍εR床上急性踝關(guān)節(jié)韌帶不全斷裂損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況，作者采用一期帶線鉚釘原位修補聯(lián)合拉力螺釘固定治療方法、傳統(tǒng)石膏或支具外固定治療方法進(jìn)行研究。

目前，臨床上對于治療急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的方案尚有爭論，傳統(tǒng)石膏或支具外固定的治療費用低廉，操作簡單，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥情況較嚴(yán)重，患者疼痛程度較高（見表2），有嚴(yán)重復(fù)發(fā)的可能，并且伴有踝關(guān)節(jié)僵硬情況。本研究采用一期帶線鉚釘原位修補聯(lián)合拉力螺釘固定方法，可以改善術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，統(tǒng)計分析顯示，螺釘固定組雖然住院費用高于外固定組，但在術(shù)后第1、2、3個月的踝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于外固定組，而疼痛評分低于外固定組（見表2），說明一期手術(shù)具有恢復(fù)快、痛苦少的優(yōu)點，符合近來出現(xiàn)的快速康復(fù)理念。雖然一期手術(shù)使患者住院費用有所提高，但是在隨訪期間螺釘固定組的AOFAS踝與后足評分和VAS評分均優(yōu)于外固定組（見表2），且隨著時間延長，一期手術(shù)患者AOFAS踝與后足評分顯著提高，相比于外固定組具有統(tǒng)計學(xué)意義，這充分說明了早期原位修補術(shù)不僅良好維持了踝穴穩(wěn)定，而且能更快地促進(jìn)了韌帶的生長，這與Jung等［6］研究結(jié)果是一致的。在隨訪中，作者觀察到，外固定組患者踝關(guān)節(jié)功能不良主要體現(xiàn)在被動活動中，由于疼痛的限制，患者主動活動也較差，形成惡性循環(huán)，使患者踝關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬和腫脹。另外，本次臨床研究中外固定組有4例患者由于踝關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，其中2例患者復(fù)查MRI后發(fā)現(xiàn)韌帶未愈合而于二期行韌帶重建術(shù)，這不僅加重了患者痛苦，而且對踝關(guān)節(jié)損傷的穩(wěn)定恢復(fù)產(chǎn)生了影響，螺釘固定組則避免了這一情況的發(fā)生。由于臨床上很多外側(cè)副韌帶損傷的患者同時出現(xiàn)了內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，因此本研究中加用內(nèi)踝拉力螺釘固定，這樣對于維持踝穴形狀和位置具有良好的效果［7，8］。

綜上所述，一期韌帶修復(fù)聯(lián)合拉力螺釘固定治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)并發(fā)癥少，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能佳，恢復(fù)快，是治療踝關(guān)節(jié)急性扭傷的可行術(shù)式。但是，本研究隨訪時間尚短，缺乏大樣本統(tǒng)計，因此可能產(chǎn)生偏倚，另外，相關(guān)生物力學(xué)機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

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