張惠城 劉展亮 楊志發(fā) 楊永遷

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是導(dǎo)致中老年人腰腿痛和下肢間歇性跛行的常見(jiàn)原因之一，嚴(yán)重影響了廣大中老年患者的身心健康和生活質(zhì)量。因此，如何有效地治療LSS患者，恢復(fù)其正常的勞動(dòng)能力和生活狀態(tài)，減輕患者疼痛，是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)［1，2］。目前臨床治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療旨在緩解癥狀，保守治療效果不佳的患者仍需進(jìn)行手術(shù)［3］。傳統(tǒng)的腰椎后部結(jié)構(gòu)廣泛切除術(shù)盡管能充分減壓，近期療效好，但是可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)和椎管再狹窄，遠(yuǎn)期療效不理想。我院在2012年6月至2014年1月期間，對(duì)48例LSS患者實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡（transforaminal endoscope，TE）手術(shù)治療，取得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

96例患者，按編號(hào)隨機(jī)分為兩組。TE組48例，男27例，女21例，年齡48.0～72.0歲，平均（58.2±12.7）歲，病程2.0～14.0年，平均（5.2±2.7）年，均為單側(cè)癥狀；對(duì)照組48例，男29例，女19例，年齡50.0～74.0歲，平均（58.8±12.2）歲，病程2.0～15.0年，平均（5.4±2.5）年，均為單側(cè)癥狀。兩組患者性別、年齡和病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在45～75歲；②患者有典型的間歇性跛行或神經(jīng)根癥狀，并表現(xiàn)為不同程度的單、雙側(cè)下肢疼痛、麻木及乏力癥狀；③入選前服用過(guò)治療LSS藥物的患者，需停用藥物5 d后方可納入觀察；④患者病歷資料完整，且知情受試。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①先天性椎管狹窄及3個(gè)節(jié)段以上的LSS；②術(shù)前腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片提示已存在腰椎不穩(wěn)或滑脫者；③合并嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病者；④LSS以外的其他腰椎疾病。

三、手術(shù)方法

1.對(duì)照組 患者取俯臥位，全身麻醉，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視下定位，以病變椎體為中心，正中入路切口長(zhǎng)7～15 cm，椎板下剝離骶棘肌，充分分離并暴露病變節(jié)段棘突及椎板關(guān)節(jié)突。C型臂X線機(jī)透視下定位、確定方向和選取合適長(zhǎng)度，擰入椎弓根螺釘，行椎板切除減壓，保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突，安裝融合器，沖洗切口，負(fù)壓引流后依次關(guān)閉切口。

2.TE組 患者健側(cè)臥位，局部麻醉。參照MRI和CT結(jié)果確定責(zé)任椎，平髂翼、棘突連線旁11～13 cm為穿刺點(diǎn)，取18G穿刺針，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺至相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突，并緊貼關(guān)節(jié)突，平椎間盤(pán)水平進(jìn)入椎間孔。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲作長(zhǎng)約0.7 cm的皮膚切口，逐級(jí)置入3級(jí)擴(kuò)張管，C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)管位置良好后拔出導(dǎo)管，用3級(jí)環(huán)鋸逐級(jí)打磨相應(yīng)上關(guān)節(jié)突前上部，擴(kuò)大椎間孔，隨后置入直徑7.5 mm的工作套管。C型臂X線機(jī)透視工作套管位置良好后，置入椎間孔鏡調(diào)整工作通道及鏡頭方向，探查椎管，用髓核鉗摘除突出的藍(lán)染髓核組織［4］。低溫等離子技術(shù)消融殘余髓核組織，止血。術(shù)后使用抗生素，術(shù)后1 d下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。

四、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、臥床時(shí)間以及治療前后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），評(píng)價(jià)兩組患者的綜合療效。ODI采用中文版Oswestry功能障礙問(wèn)卷表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括疼痛、單項(xiàng)功能和個(gè)人綜合功能，得分越高說(shuō)明腰椎功能障礙越嚴(yán)重。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效四個(gè)等級(jí)。①治愈：臨床癥狀和體征消失，功能活動(dòng)正常，直腿抬高試驗(yàn)≥70°；②顯效：臨床癥狀和體征基本消失，功能活動(dòng)正常，直腿抬高試驗(yàn)≥45°；③好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，體征好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)≥30°；④無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)明顯變化?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的手術(shù)比較

TE組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、臥床時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)比較（）

表1 兩組患者的手術(shù)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）臥床時(shí)間（d）TE組 4898.6±21.820.8±7.25.0±1.4對(duì)照組 48117.4±31.699.4±28.514.7±4.3 t 2.40 13.10 10.51 P＜0.05 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分和ODI比較（）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分和ODI比較（）

注：組內(nèi)與治療前相比，＊P＜0.05

組別 例數(shù) VAS評(píng)分（分）ODI（%）治療前 治療后TE組 48 4.9±0.7 2.5±0.8＊ 61.2±14.4 23.1±6.4治療前 治療后＊對(duì)照組 48 4.8±1.0 3.4±1.0＊ 60.7±15.2 28.5±7.6＊t 0.041 3.443 0.117 2.05663 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.

圖1 典型病例手術(shù)前后MRI及CT片結(jié)果 a：術(shù)前MRI橫斷位片示突物明顯；b：術(shù)后MRI橫斷位片示突物消失；c：術(shù)前CT橫斷位片示突物明顯；d：術(shù)后CT橫斷位片示突物消失

二、VAS評(píng)分和ODI比較

兩組治療前的VAS評(píng)分和ODI相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后TE組的VAS評(píng)分和ODI均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01和P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、兩組患者的療效比較

治療后，TE組的總有效率為87.5%（42／48），對(duì)照組為70.8%（34／48），兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

本組患者的典型病例圖片詳見(jiàn)圖1。

表3 兩組患者的療效比較

討 論

LSS是指因脊柱的退行性病變而引起的腰椎管諸徑線縮短，硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受壓迫，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的常見(jiàn)骨科疾病。病理機(jī)制主要為由于年齡增長(zhǎng)引起腰椎組織退化，發(fā)生運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn)、椎間小關(guān)節(jié)肥大增生及椎體后緣骨贅形成、黃韌帶增生肥厚、椎間盤(pán)突出或膨出等病理性因素的積累，導(dǎo)致腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔容積異常，站立或行走時(shí)發(fā)生椎管內(nèi)的靜脈淤血，椎管內(nèi)壓力相應(yīng)增加，最后出現(xiàn)下腰痛和間歇性跛行癥狀［5，6］。目前，對(duì)于LSS的治療手段主要有以下幾類：①傳統(tǒng)的全椎板或半椎板切除術(shù)，其缺點(diǎn)是手術(shù)對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞大，增加了術(shù)后醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的發(fā)生概率；②椎管成型術(shù)，該術(shù)式操作復(fù)雜，且易出現(xiàn)減壓不充分的現(xiàn)象［7，8］；③顯微內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)，該術(shù)式也存在術(shù)野局限且操作相對(duì)復(fù)雜，易發(fā)生硬膜囊撕裂從而引起神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥［9］。

隨著新技術(shù)和新理念的不斷發(fā)展，有學(xué)者開(kāi)始嘗試對(duì)LSS患者實(shí)施經(jīng)TE術(shù)治療，較好地彌補(bǔ)了既往微創(chuàng)手術(shù)的欠缺之處，使真正的微創(chuàng)理念和技術(shù)得以體現(xiàn)，經(jīng)TE術(shù)僅摘除病變的髓核，對(duì)責(zé)任椎進(jìn)行直接切除，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)中直接減壓的效果［10］。

傳統(tǒng)手術(shù)需要部分切除椎板和黃韌帶，破壞了一部分脊柱后柱的穩(wěn)定性，其剝除椎旁肌肉所遺留的出血、粘連等創(chuàng)傷并發(fā)癥可導(dǎo)致患者長(zhǎng)期腰痛，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，且手術(shù)較為復(fù)雜。經(jīng)TE術(shù)手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，保持患者的清醒狀態(tài)，在手術(shù)過(guò)程中減小了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)根損傷的概率，由于不咬除或極少咬除椎板及關(guān)節(jié)突，減少了對(duì)椎旁組織和黃韌帶的破壞［11］，術(shù)中出血少，術(shù)后也不存在瘢痕組織［12］，而且TE術(shù)野清楚，操作方便，隨著操作人員熟練程度的提升，手術(shù)時(shí)間能得到明顯的縮短。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)TE術(shù)治療患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和術(shù)后臥床時(shí)間明顯短于接受傳統(tǒng)手術(shù)的患者，且總體有效率更高，充分說(shuō)明了經(jīng)TE術(shù)在LSS手術(shù)治療中的顯著優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)TE治療LSS具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血少的優(yōu)勢(shì)，且能明顯緩解LSS患者的疼痛，改善腰椎功能，療效顯著，是安全有效的療法。

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