趙萌 鄒劍 曹學(xué)偉

在踝關(guān)節(jié)骨折中，旋后外旋型骨折分為四個(gè)階段，其中踝關(guān)節(jié)旋后外旋Ⅳ型骨折為腓骨遠(yuǎn)端螺旋斜形骨折、后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折，內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂。Ⅳ型當(dāng)中合并三角韌帶撕裂的，如果不修復(fù)三角韌帶，即使踝關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，但三角韌帶出現(xiàn)愈合不好或愈后松弛，并發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率將會(huì)增高［1］。

自2011年1月至2013年2月筆者對(duì)19例伴三角韌帶撕裂的踝關(guān)節(jié)旋后外旋Ⅳ型骨折采用骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，三角韌帶鉚釘修復(fù)的手術(shù)方法進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共19例，男16例，女3例，年齡32～61歲，平均46歲。均為踝關(guān)節(jié)單發(fā)傷。致傷原因：高處墜落傷9例，跌倒扭傷5例，車(chē)禍撞擊傷5例。均為新鮮閉合骨折并三角韌帶撕裂，其中15例為單純外踝骨折，2例外踝合并內(nèi)踝骨折，2例外踝合并后踝骨折。踝關(guān)節(jié)三維重建CT、MRI及術(shù)中麻醉后C型臂X線機(jī)透視外旋應(yīng)力位檢查來(lái)判斷骨與韌帶的損傷情況。傷后均采用短腿石膏托外固定，消腫后擇期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在傷后3～10 d。

二、手術(shù)方法

均采用硬膜外間隙阻滯麻醉，患者取仰臥位。氣壓電動(dòng)止血帶，取踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切口，暴露三角韌帶淺層，均見(jiàn)三角韌帶淺層撕裂，斷端呈馬尾狀，嵌插入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。銳性切開(kāi)脛后肌腱鞘，將脛后肌腱拉向后方，外翻踝關(guān)節(jié)，清理嵌入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的韌帶及軟組織。探查三角韌帶深層發(fā)現(xiàn)，三角韌帶深層從內(nèi)踝尖部撕裂7例，從距骨內(nèi)側(cè)面撕裂11例，體部撕裂1例。根據(jù)三角韌帶深層斷裂的部位，作者習(xí)慣在重建起點(diǎn)時(shí)，內(nèi)踝處擰入1枚2.8 mm帶線鉚釘（Linvatec Corporation公司，美國(guó)），重建止點(diǎn)時(shí)在距骨處擰入2枚2.8 mm帶線鉚釘，用尾部縫線編織縫合斷端，重建起止點(diǎn)，暫時(shí)不要將縫線收緊打結(jié)。外踝骨折均行開(kāi)放復(fù)位，取腓骨后外側(cè)切口，在腓骨短肌腱前緣顯露外踝骨折，保持腓骨干與外踝軸線相交成向外的10°～15°，解剖復(fù)位后用鋼板螺釘內(nèi)固定。2例內(nèi)踝骨折在外踝解剖復(fù)位內(nèi)固定后做內(nèi)踝骨折塊復(fù)位，2枚4.0mm空心拉力螺釘內(nèi)固定，進(jìn)釘方向與矢狀面成40°～50°夾角，后傾30°。對(duì)于2例合并后踝骨折的患者，在外踝解剖復(fù)位內(nèi)固定后，已經(jīng)間接復(fù)位，如果仍存在錯(cuò)位的，背伸踝關(guān)節(jié)，推壓復(fù)位后踝骨折，C型臂X線機(jī)透視下自前向后垂直骨折面以空心加壓螺釘內(nèi)固定。然后適當(dāng)內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，收緊縫合三角韌帶深層的鉚釘縫線后打結(jié)?？晌站€縫合三角韌帶淺層及關(guān)節(jié)囊。3例腓骨牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性患者，取踝關(guān)節(jié)中立位，韌帶聯(lián)合復(fù)位持骨鉗固定，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2～3 cm，與關(guān)節(jié)面平行，向前呈30°與下脛腓關(guān)節(jié)垂直，用1枚全螺紋螺釘自腓骨向脛骨前穿3層皮質(zhì)（腓骨2層，脛骨1層）固定，其余病例均未固定。了解內(nèi)踝間隙情況或再次應(yīng)力在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行檢查，并了解三角韌帶修復(fù)的穩(wěn)定性與否。沖洗關(guān)閉傷口。

三、術(shù)后處理

術(shù)后給予踝關(guān)節(jié)中立位短腿石膏托外固定，鼓勵(lì)患者足趾主動(dòng)活動(dòng)。4～6周后拆除石膏托，進(jìn)行非負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，8周后扶拐漸負(fù)重鍛煉。術(shù)后10～12周取出下脛腓螺釘。術(shù)后12周根據(jù)病情完全負(fù)重。

四、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

末次隨訪應(yīng)用Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)，根據(jù)患者愈后疼痛程度、功能及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)分：優(yōu)＞92分，良87～92分，可65～86分，差＜65分。

結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14.0～25.0個(gè)月，平均17.3個(gè)月?；颊邆诰黄谟希瑹o(wú)感染、螺釘松動(dòng)斷裂、骨不連或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)X線片顯示，骨折處均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間4.7個(gè)月（4.2～6.9個(gè)月）。所有病例末次隨訪根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)分：優(yōu)6例，良11例，可2例，優(yōu)良率為89.5%。

典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

討 論

踝關(guān)節(jié)骨折依照Lauge－Hansen的四個(gè)分型，50%～70%為旋后外旋型，按其損傷的嚴(yán)重程度又分四個(gè)亞型，其中Ⅳ型骨折最為嚴(yán)重，屬于不穩(wěn)定性骨折的一種，臨床上對(duì)此類骨折需要采取手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成統(tǒng)一［2］。

踝關(guān)節(jié)骨折的研究必須與脛骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)相結(jié)合。三角韌帶深層是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，能有效地限制距骨側(cè)方移位［3］。同時(shí)也是穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合的重要裝置［4］。對(duì)于旋后外旋型損傷的患者，如果僅表現(xiàn)為單獨(dú)的腓骨骨折且踝穴完整，需要加做負(fù)重下的應(yīng)力檢查，若踝穴的內(nèi)側(cè)間隙＞5 mm，則意味著骨折不穩(wěn)定；若合并三角韌帶損傷，應(yīng)盡可能行手術(shù)修補(bǔ)［5］。

內(nèi)踝穩(wěn)定性的恢復(fù)效果取決于內(nèi)踝骨折塊的大小和位置，前丘骨折塊表面只有三角韌帶淺層附著，25%的旋后外旋Ⅳ型骨折伴有三角韌帶深層的撕裂，因此固定這種類型的內(nèi)踝骨折塊并不會(huì)提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。X線側(cè)位片是預(yù)測(cè)內(nèi)踝固定后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵：①骨折塊寬度＞2.8 cm，則三角韌帶深層仍然附著在骨折塊上，固定骨折塊可以重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；②骨折塊寬度＜1.7 cm，則三角韌帶深層存在撕裂，單純固定骨折塊不能改善踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，此時(shí)還需要手術(shù)修補(bǔ)三角韌帶深層；③骨折寬度在兩者之間，固定內(nèi)踝骨折后加做外旋位應(yīng)力檢查以判斷踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［6］。

對(duì)于外踝骨折的處理，雖然近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者和臨床研究表明，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更加重要，但是爭(zhēng)取解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是必要的［7］。后踝骨折塊如果移位大于2 mm，累及關(guān)節(jié)面25%以上的，需要手術(shù)復(fù)位固定，多采用切開(kāi)復(fù)位拉力螺釘或抗滑鋼板作支撐固定。

圖1 患者，男，43歲，跌倒扭傷2 h，致右側(cè)踝關(guān)節(jié)旋后外旋Ⅳ型骨折 a、b：骨折術(shù)前X線正側(cè)位片；c、d：術(shù)前三維重建CT片；e、f：術(shù)前MRI檢查顯示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；g：骨折術(shù)后X線正側(cè)位片

完成內(nèi)外后踝的固定后，收緊縫合三角韌帶，強(qiáng)大的三角韌帶解剖起止處是一個(gè)面，而不是一個(gè)點(diǎn)，所以采用1枚還是2枚鉚釘固定目前未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)支持。評(píng)估下脛腓韌帶復(fù)合體，脛腓骨間隙的側(cè)向移位超過(guò)3～4 mm即病理性增寬，是下脛腓韌帶復(fù)合體固定的指征。作者曾將距骨放在背屈位以防止下脛腓韌帶復(fù)合體過(guò)緊，有學(xué)者表明恢復(fù)踝穴的解剖關(guān)系幾乎不可能造成下脛腓韌帶復(fù)合體過(guò)緊［8］，也有學(xué)者表明內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)恢復(fù)后，不需要固定下脛腓韌帶復(fù)合體［9］。19例病例中，作者術(shù)前判斷下脛腓聯(lián)合損傷有13例，通過(guò)三角韌帶修復(fù)后，下脛腓韌帶沒(méi)做手術(shù)同樣穩(wěn)定的有8例，3例不穩(wěn)定患者行螺釘固定。有報(bào)道表明，與處理斷釘相比較，負(fù)重前早期取出下脛腓螺釘導(dǎo)致的下脛腓聯(lián)合再次分離將更難處理，因此作者建議保留螺釘10～12周。

踝關(guān)節(jié)是一種優(yōu)化式的鉸鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，其功能的實(shí)現(xiàn)有賴于相匹配的在位的踝穴。通過(guò)手術(shù)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)骨與韌帶的解剖關(guān)系，重建踝穴，是治療移位不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折的關(guān)鍵。

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