楊勇 李文凱 肖駿 游洪波 吳華

髁間棘撕脫骨折是指膝關節(jié)前交叉韌帶脛骨附著點骨塊的撕脫骨折，屬于常見的關節(jié)內(nèi)骨折，常因暴力傷所致，如車禍傷、體育運動損傷等。近年來，運動傷和車禍傷的發(fā)生率不斷上升，髁間棘撕脫骨折的發(fā)生率也隨之增長。其中青少年膝關節(jié)損傷也呈上升趨勢，有研究表明青少年前交叉韌帶損傷占同期住院青少年膝關節(jié)傷病的29.6%［1］，其中就包括髁間棘撕脫骨折。由于青少年處于骨骼發(fā)育期，骨骺是骨骼發(fā)育的關鍵結構，因此青少年骨骼手術應盡量減少對骨骺的影響，以免導致骨骼發(fā)育畸形。目前，關節(jié)鏡輔助下鋼絲捆扎治療髁間棘撕脫骨折操作簡便，固定牢固，但存在二次手術取鋼絲的弊端。我科自2013年1月至2014年1月在關節(jié)鏡輔助下以Orthocord線捆扎治療青少年髁間棘撕脫骨折25例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共25例，其中男18例，女7例；年齡8～16歲，平均年齡13歲。運動傷15例，意外傷5例，交通傷5例。術前均通過X線及MRI檢查診斷為髁間棘撕脫骨折。參照 Meyers－McKeever－Zaricnyi骨折分型［2－4］：Ⅱ型15例，Ⅲ型10例（ⅢA型6例，ⅢB型4例）。所有患者均在受傷后2周內(nèi)于關節(jié)鏡下清理骨折殘端后復位骨折，并采用Orthocord線捆扎固定。

二、手術方法

所有手術患者均采用神經(jīng)阻滯麻醉，手術時大腿近端行止血帶充氣至45 kPa。通過膝關節(jié)前內(nèi)側、前外側入路進入，探查關節(jié)腔內(nèi)是否合并有半月板或軟骨損傷，并對其先行處理。充分清理骨折端（包括骨折塊下方）的血凝塊，評估骨折塊的大小和類型。充分準備骨床，清除骨碎屑，使骨折塊能夠很好地復位，同時評估前交叉韌帶張力。用前交叉韌帶點對點定位器從前內(nèi)側入路進入關節(jié)，于脛骨結節(jié)內(nèi)側在導針需要進入的位置作一約2.5 cm的切口，根據(jù)骨折類型及形狀用1 mm克氏針鉆2～3個骨道，在拔除克氏針時用18G套管針帶PDS線穿入，通過過線的方式將Orthocord線拉入指定位置，各骨道間相距的最小距離為8 mm。用探鉤將Orthocord線撥到合適位置后拉緊Orthocord線并兩兩打結?；顒酉リP節(jié)觀察固定效果，以骨折塊無撞擊，前交叉韌帶張力好為宜。

三、術后康復

所有患者術后均采用支具固定膝關節(jié)于伸直位。鼓勵患者在患肢可以活動后作踝關節(jié)活動和股四頭肌等長收縮訓練。為避免患者膝關節(jié)長期伸直位固定導致的膝關節(jié)僵硬，患者于術后1周開始行被動屈曲練習，將膝關節(jié)屈曲至90°，根據(jù)具體情況每1～3 d被動屈曲1次。從第3周開始，允許患者在膝關節(jié)支具的保護下進行0°～45°范圍內(nèi)活動，第4周允許患者在0°～60°范圍內(nèi)活動，5～6周后允許患者在0°～90°范圍內(nèi)活動，以后逐漸增加活動范圍，8周后開始主動屈曲膝關節(jié)練習。術后8周拆除膝關節(jié)支具。

四、術后評價

所有患者均于術后3個月攝X線片評價骨折愈合情況；分別于術后3、6、12個月進行Lysholm膝關節(jié)評分、前抽屜試驗和Lachman試驗，以了解患者膝關節(jié)功能及前交叉韌帶的情況。

結 果

術后完整隨訪到24例患者，1例患者由于患者原因只于術后3個月回訪1次。25例患者術后3個月X線片均顯示骨折復位且愈合良好。完整隨訪的24例患者術后3、6、12個月的前抽屜試驗和Lachman試驗均為陰性；且Lysholm膝關節(jié)評分分別為（85.00±2.20）分、（89.25±4.11）分和（97.25±2.83）分。術后隨訪12個月，無關節(jié)畸形發(fā)生。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 患者，男，14歲 a、b：術前正側位X線片，顯示髁間棘撕脫骨折，前1／2骨折塊抬起；c、d：術前 MRI片，顯示骨折塊情況，骨折塊同前交叉韌帶相連；e、f：術中骨折端清理及骨道定位；g、h：捆扎后整體觀，骨道完成后通過過線方式將Orthocord線拉緊，同時復位骨折塊，關節(jié)鏡下觀骨折復位良好，捆扎牢固

討 論

一、手術治療髁間棘撕脫骨折的發(fā)展

手術治療髁間棘撕脫骨折經(jīng)歷了開放手術治療、關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療等階段。常用的固定方式有螺釘內(nèi)固定、鋼絲捆扎固定等［5，6］。開放手術切開復位內(nèi)固定存在軟組織創(chuàng)傷大、組織剝離廣泛、對關節(jié)功能恢復干擾大等缺點；并且術后存在瘢痕多、關節(jié)粘連后康復困難等并發(fā)癥，故目前臨床上都傾向于行關節(jié)鏡下骨折復位內(nèi)固定手術。

關節(jié)鏡輔助下的內(nèi)固定術屬于微創(chuàng)治療方法，具有術后患者恢復快、局部瘢痕少、對膝關節(jié)功能影響小等優(yōu)勢。報道較多的內(nèi)固定方法有空心釘內(nèi)固定、鋼絲捆扎或可吸收縫線捆扎等，3種方式的優(yōu)缺點如下：

1.空心釘內(nèi)固定 空心釘固定牢固，但同時存在操作技巧性強、對脛骨平臺破壞大等不利因素，故目前已較少采用［5］。

2.鋼絲捆扎 關節(jié)鏡輔助下的鋼絲捆扎操作簡便、固定牢固，但需要打通至少2個穿過患者骨骺線的骨道，并且穿過骨骺線的鋼絲對骨骺造成刺激，勢必會對患者的骨骼生長產(chǎn)生影響。而且，采用鋼絲固定需要二次手術取出鋼絲，不僅增加了手術費用，更增加了患者的痛苦［7］。

3.可吸收縫線捆扎 可吸收縫線捆扎技術雖然避免了鋼絲捆扎上述的兩大缺點，但其存在術中斷裂和捆扎牢固程度有限等缺點［7］，術后可能因為固定不牢固導致骨折畸形愈合、膝關節(jié)不穩(wěn)定等。

故對髁間棘撕脫骨折的治療方法仍有待改進。

二、青少年髁間棘撕脫骨折的特殊性

青春發(fā)育期的患者骨骺線還未閉合，手術中要求將對骨骺的干擾降至最低，以免影響患者的骨骼發(fā)育［8］；同時，青少年愈合能力較強，只要給予合適的固定，骨折愈合較快。因此，治療青少年髁間棘撕脫骨折需要結合青少年自身的骨骼發(fā)育特點。

（一）手術治療指征

髁間棘撕脫骨折患者術前應常規(guī)行膝關節(jié)正側位X線檢查。目前比較公認的分型方法是Meyers－McKeever－Zaricnyi分型［2－4］，根據(jù)X線片上前交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨塊的移位程度將骨折分為三型：①Ⅰ型是指骨折移位很小或無移位，膝關節(jié)伸直不受限的髁間棘撕脫骨折；②Ⅱ型是指撕脫骨折片前1／3或后1／2抬起，前或后1／3仍與脛骨面相連成鉸鏈的髁間棘撕脫骨折；③Ⅲ型是指骨折片完全分離，旋轉(zhuǎn)移位的髁間棘撕脫骨折。其中Ⅰ型髁間棘撕脫骨折較少見，可以采取保守治療，Ⅱ、Ⅲ型髁間棘撕脫骨折常需要手術內(nèi)固定治療。

（二）減少內(nèi)置物的植入

Mauch等［9］報道了49例青少年交叉韌帶損傷患者，所有患者均進行關節(jié)鏡輔助下的自體股四頭肌肌腱重建術，重建時骨道均經(jīng)過骺板。結果48例患者的骨骼生長都未受到干擾。1例患者由于生長板中的骨塊放置不當，導致術后出現(xiàn)屈曲外翻畸形。這表明內(nèi)置物放置不當可導致骨骼發(fā)育畸形，因此應該盡可能地減少內(nèi)置物的植入。

（三）減少對骨骺的影響

對于手術時機，多數(shù)專家建議盡早手術，以避免繼發(fā)的軟骨和半月板損傷，手術應采用不通過骺板的固定技術，不建議采用常規(guī)的界面螺釘或骨栓固定［9－11］。Lykissas等［12］在對青少年交叉韌帶損傷患者的研究中建議，對年齡≤14.5歲的男孩和≤13.5歲的女孩，通過分裂的脛骨隧道進行重建以避免損傷骨骺，減少術后因骨骺生長不均帶來的骨骼畸形。Mauch等［9］報道了一種骨骺保護型關節(jié)內(nèi)重建術，在脛骨隧道時穿過骨骺板，在股骨隧道時不通過骨骺板打骨道，從而保護了股骨骨骺。McCarthy等［13］報道了C型臂X線機透視下的全骺內(nèi)前交叉韌帶重建技術，44例患者均獲得滿意療效。這些報道均表明，青少年患者手術應該盡量減少對骨骺的影響。

三、Orthocord線內(nèi)固定治療髁間棘撕脫骨折

Orthocord線是一種具有很強韌性的縫線，有很好的承載力。由于設計獨特，其對軟組織的切割力也較一般縫線大大降低，因此它在捆扎時兼顧柔韌性和足夠的固定力量兩大特性。本組患者均采用Orthocord線固定，骨折固定牢固，術中未發(fā)生縫線斷裂情況，術后功能恢復良好。遠期隨訪，未發(fā)生骨折不愈合或畸形愈合。即使對于大的骨折塊，通過合理的釘?shù)牢恢?，也能達到理想的骨折復位和牢固的固定。因此，采用Orthocord線捆扎治療青少年髁間棘撕脫骨折是一種理想的內(nèi)固定方法。

采用Orthocord線捆扎時孔道的位置極其重要，在2個骨道不能很好地固定骨折塊的情況下，可以增加1～2個骨道，一定要將骨折塊凸起最高的部分復位，才不至于引起撞擊。增加的骨道采用1.5 mm克氏針鉆入，再使用18G套管針過線的方式將Orthocord線導入，對骨骺的影響較小。

所有患者術后均進行交叉韌帶重建的康復治療?？祻瓦^程中未出現(xiàn)內(nèi)固定松動，固定失敗等情況。由于Orthocord線較鋼絲具有更好的柔韌性，更有利于術后康復。本組病例康復過程順利，6周后均可屈曲到90°，達到臨床要求。

綜上所述，采用Orthocord線捆扎的內(nèi)固定方法可以為髁間棘骨折提供良好的固定，同時由于其具有柔韌性和低切割力，手術并發(fā)癥少，減輕對青少年骨骺的影響，是治療青少年髁間棘撕脫骨折的一種安全、有效的方法，值得推廣。

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