陳奇 魏長寶 徐小峰 曹學(xué)書 孟晨 曹興兵

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性對于下肢正常負(fù)重及行走具有重要意義［1］。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（特別是動態(tài)穩(wěn)定性）的維持由骨性結(jié)構(gòu)、韌帶系統(tǒng)、半月板和關(guān)節(jié)囊等共同完成［2，3］。包括股骨遠(yuǎn)端骨折和脛骨近端骨折在內(nèi)的膝關(guān)節(jié)周圍骨折，可能造成以上結(jié)構(gòu)的損傷，或在治療后仍存在功能障礙問題，從而影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。一方面，膝關(guān)節(jié)組成骨的連續(xù)性和完整性被破壞，造成下肢負(fù)重能力的喪失和力線傳導(dǎo)的異常。若股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端同時發(fā)生骨折，骨連續(xù)性則完全喪失，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)游離，造成浮膝［4］。

韌帶起止點的撕脫骨折，造成韌帶系統(tǒng)功能損傷。另一方面，高能量損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)周圍骨折常常合并韌帶體部、血管和關(guān)節(jié)囊等軟組織結(jié)構(gòu)的損傷［5］，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡維持障礙和活動限制能力降低。如果治療不當(dāng)，將導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，影響膝關(guān)節(jié)正常功能。

本研究主要探討膝關(guān)節(jié)周圍骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險因素，以避免膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，提高治療效果，改善患者預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料

研究對象的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為膝關(guān)節(jié)周圍骨折，包括股骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨近端骨折和浮膝，排除單純髕骨骨折；②有手術(shù)指征并接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療，排除以石膏或外固定支架為最終治療的患者；③術(shù)前無神經(jīng)肌肉疾患及認(rèn)知功能障礙，不影響手術(shù)、術(shù)后功能鍛煉和術(shù)后隨訪；④同意參與臨床研究的患者，能確保完成隨訪。

從我科2010年10月至2013年7月收治的患者中選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的臨床病例116例。其中男67例，女49例。年齡14.0～83.0歲，平均（47.3±14.4）歲。致傷原因：車禍傷54例，摔傷50例，高處墜落傷6例，機器絞傷3例，毆打傷2例，重物砸傷1例。其中，車禍傷（46.55%）和摔傷（43.10%）是主要致傷原因。

二、研究方法

（一）治療方法

患者入院后，及時完善患者術(shù)前相關(guān)檢查，并進(jìn)行常規(guī)消腫、止痛治療。對開放性損傷行急診清創(chuàng)。對皮膚條件欠佳者，行一期外固定支架臨時固定，待皮膚條件允許后，盡早切開復(fù)位內(nèi)固定，累及關(guān)節(jié)面骨折需解剖復(fù)位，內(nèi)固定均采用脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板，如有關(guān)節(jié)面塌陷或骨缺損予自體髂骨或人工骨植骨（瑞特醫(yī)療，美國）。術(shù)中盡量避免切開關(guān)節(jié)囊，已損傷或因復(fù)位需要再切開關(guān)節(jié)囊，復(fù)位內(nèi)固定后予以修復(fù)。韌帶損傷根據(jù)損傷情況行一期修復(fù)或二期關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建。常規(guī)放置引流管。

術(shù)后抬高患肢，根據(jù)病情需要使用抗菌藥物。術(shù)后第2天開始，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后10～12 d拆線。6周后復(fù)查X線片，如有骨痂形成，開始拄拐部分負(fù)重。

（二）膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查

隨訪時，對每例患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查。檢查方法包括：①內(nèi)外翻應(yīng)力試驗；②前后抽屜試驗；③Lachman試驗；④內(nèi)外翻應(yīng)力位X線片；⑤軸移試驗。上述試驗陽性或內(nèi)外翻應(yīng)力位X線片顯示一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬則認(rèn)為有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

（三）危險因素研究方法

選定年齡、性別、糖尿病史、原發(fā)暴力、骨折程度、開放性損傷、韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊損傷、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、冠狀位脛股角、伸直受限、屈曲受限為初篩因素。

原發(fā)暴力分為重度暴力（包括：車禍傷、高處墜落傷、機器絞傷、毆打傷）和輕中度暴力（包括：平地摔傷、病理性骨折）。骨折程度分為：Ⅰ度骨折（單純劈裂骨折）、Ⅱ度骨折（粉碎性骨折）、Ⅲ度骨折（股骨合并脛骨骨折、骨折脫位、浮膝）。

關(guān)節(jié)囊損傷分為：關(guān)節(jié)囊完整、術(shù)中切開、原發(fā)性損傷。對分類變量的賦值情況見表1。根據(jù)末次隨訪X線片測量冠狀位脛股角。伸直及屈曲受限情況由末次隨訪體檢所得。

對上述初篩因素先后進(jìn)行一元和多元Logistic回歸分析，確認(rèn)術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險因素。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

表1 初篩因素賦值表

結(jié) 果

所有患者均獲得12個月的隨訪。

一、初篩因素單變量分析

對初篩因素進(jìn)行單變量一元Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在α＝0.05的檢驗水平下，骨折程度、韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊損傷情況、術(shù)中出血量和關(guān)節(jié)屈曲受限與術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），模型全局性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表2 一元Logistic回歸分析結(jié)果

二、多元Logistic回歸模型分析

將初篩因素納入多元Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果見表3。結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)囊損傷、關(guān)節(jié)屈曲受限與術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），均為術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險因素。且相對于關(guān)節(jié)屈曲受限，關(guān)節(jié)囊損傷對于術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)影響更大。

表3 多元Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性需要組成膝關(guān)節(jié)的諸多結(jié)構(gòu)協(xié)同完成。此前的研究集中在對韌帶系統(tǒng)和膝關(guān)節(jié)周圍骨折的相關(guān)性研究。韌帶系統(tǒng)對于防止膝關(guān)節(jié)異常運動具有重要意義，被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定系統(tǒng)，前、后交叉韌帶限制了膝關(guān)節(jié)過伸和過屈，內(nèi)、外側(cè)副韌帶限制了膝關(guān)節(jié)外翻和內(nèi)翻，在膝關(guān)節(jié)外傷中（如合并韌帶系統(tǒng)的損傷），臨床上大多主張一期或二期修復(fù)［4－6］。骨性結(jié)構(gòu)對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持也有重要影響，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端關(guān)節(jié)面的完整及正常對位對線，影響著膝關(guān)節(jié)力量的傳導(dǎo)，在膝關(guān)節(jié)周圍骨折的治療中，如不能滿意復(fù)位，可能導(dǎo)致外翻或內(nèi)翻畸形，從而影響到膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［2］。

膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)包括：①單平面不穩(wěn)。屬于單軸向不穩(wěn)，包括內(nèi)、外側(cè)不穩(wěn)和前、后位不穩(wěn)。②旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。屬于雙軸向不穩(wěn)，包括前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、前外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。③復(fù)合不穩(wěn)。雙軸向不穩(wěn)，包括前內(nèi)＋后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、前外＋前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)以及前外＋后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。

除了韌帶系統(tǒng)和骨性結(jié)構(gòu)外，構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)也可能影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究在綜合分析了圍手術(shù)期和術(shù)中諸多因素后發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)周圍骨折的手術(shù)治療過程中，關(guān)節(jié)囊損傷、術(shù)中處理與遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均具有密切聯(lián)系，關(guān)節(jié)囊破壞越小，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好。一方面，膝關(guān)節(jié)囊雖然結(jié)構(gòu)松弛，但對于維持膝關(guān)節(jié)周圍肌肉張力具有重要作用，而正常的肌力平衡是保持膝關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定的重要因素［7］。關(guān)節(jié)囊原發(fā)損傷或術(shù)中切開后，若未予及時修復(fù)、修復(fù)后松緊度異?；蛐迯?fù)后瘢痕攣縮，都可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌力失平衡，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。另一方面，關(guān)節(jié)囊損傷或切開，還可能引起術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲受限。其原因為：①膝關(guān)節(jié)囊原發(fā)性損傷或術(shù)中切開可能損傷膝關(guān)節(jié)周圍血管，如膝下內(nèi)、外側(cè)動脈及其分支［8］，導(dǎo)致出血增多，從而加重固定后的關(guān)節(jié)滑膜粘連，并造成關(guān)節(jié)囊攣縮［9］；②膝關(guān)節(jié)囊縫合重建后的瘢痕愈合，可能導(dǎo)致瘢痕粘連，造成膝關(guān)節(jié)屈曲受限［10］。作者在手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折時，采取關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定法，取得良好效果［11］。

膝關(guān)節(jié)屈曲受限也是導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險因素之一。膝關(guān)節(jié)屈曲受限引起膝關(guān)節(jié)在矢狀位的力線改變，導(dǎo)致下肢力量傳導(dǎo)異常，造成靜態(tài)或邁步時膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；另外，膝關(guān)節(jié)屈曲角度的改變可以影響伸膝肌的力矩，導(dǎo)致伸膝肌力量改變，并進(jìn)一步影響與之拮抗的屈膝肌的共同興奮［12］，長期可能引起下肢肌群萎縮，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌群力量失衡，引起遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改變。膝關(guān)節(jié)屈曲受限引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)能夠造成患者行走障礙，長期行走障礙加重肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，造成屈曲活動進(jìn)一步受限，陷入惡性循環(huán)的病理過程。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)治療過程中，關(guān)節(jié)囊損傷情況和關(guān)節(jié)屈曲受限是導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險因素。積極修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)囊，術(shù)中避免切開關(guān)節(jié)囊，術(shù)后早期、綜合的康復(fù)訓(xùn)練，有利于預(yù)防遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

［1］Blalock D，Miller A，Tilley M，et al.Joint instability and osteoarthritis［J］.Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord，2015，19（8）：15－23.

［2］湯旭日，王秋根，紀(jì)方，等.脛骨平臺骨折非解剖復(fù)位對膝關(guān)節(jié)功能影響的研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（3）：210－213.

［3］Thaunat M，Pioger C，Chatellard R，et al.The arcuate ligament revisited：role of the posterolateralstructures in providing static stability in the knee joint［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（9）：2121－2127.

［4］Ran T，Hua X，Zhenyu Z，et al.Floating knee：a modified Fraser’s classification and the results of a series of 28 cases［J］.Injury，2013，44（8）：1033－1042.

［5］Gardner MJ，Yacoubian S，Geller D，et al.The incidence of soft tissue injury in operative tibial plateau fractures：a magnetic resonance imaging analysis of 103 patients［J］.J Orthop Trauma，2005，19（2）：79－84.

［6］張中興，許峰，陳煥詩.帶線錨釘治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶止點Ⅲ度損傷［J］.骨科，2014，5（3）：140－142.

［7］李憑躍，尹慶水，黃華揚，等.靜態(tài)加載時肌力對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30（12）：2625－2628.

［8］Thompson JC，Netter FH.Netter’s concise atlas of orthopaedic anatomy［M］.Philadelphia：Icon Learning Systems LLC，2008，229.

［9］Onoda Y，Hagiwara Y，Ando A，et al.Joint haemorrhage partly accelerated immobilization－induced synovial adhesions and capsular shortening in rats［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（11）：2874－2483.

［10］魯?shù)篮?，陳映紅，譚春華，等.膝關(guān)節(jié)粘連關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后功能恢復(fù)治療的臨床觀察［J］.骨科，2014，2（5）：113－114，120.

［11］陳奇，徐曉峰，黃永輝，等.膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的療效觀察［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28（12）：1464－1468.

［12］李嘉祁，徐艷文，張卓，等.膝關(guān)節(jié)角度對屈伸肌共同收縮及伸膝力矩的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（6）：405－408.