陳啟全,李曉婷,楊勛祎,王 翔

原發(fā)性肝癌(PLC)發(fā)病率在我國(guó)癌癥中排第4位,死亡率排第2位[1]。肝癌發(fā)病隱匿,進(jìn)展迅速,且大部分患者存在肝硬化背景,發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)往往已處于中晚期。因此,盡早定性診斷肝腫瘤具有重要的臨床意義。超聲造影(CEUS)可敏銳、直觀地顯示肝腫瘤血流灌注特點(diǎn),在肝腫瘤定性診斷方面日益被廣泛應(yīng)用,其診斷價(jià)值也逐漸得到認(rèn)可,被認(rèn)為是繼增強(qiáng)CT(contrast-enhanced CT, CECT)/磁共振成像(MRI)后又一強(qiáng)有力的影像學(xué)診斷手段[2]。剪切波彈性成像(SWE)是新興的超聲診斷技術(shù),它基于聲輻射力脈沖(ARFI)原理測(cè)量組織楊氏模量值,定量評(píng)估組織硬度[3]。已有研究表明,肝占位性病變性質(zhì)與組織硬度相關(guān)。SWE可為肝腫瘤定性診斷提供有用的信息[4]。CT檢查仍是肝腫瘤定性診斷的主要手段之一[5]。本研究探討了CEUS聯(lián)合SWE診斷PLC的價(jià)值,旨在為肝腫瘤的定性診斷提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2020年6月～2022年6月我院診治的肝占位性病變患者128例,男73例女55例;平均年齡為(59.3±8.4)歲。納入患者存在不同程度的肝硬化,術(shù)前行CEUS、SWE和CT檢查發(fā)現(xiàn)有肝占位性病變,結(jié)節(jié)直徑為12～40 mm,平均為(26.8±5.9)mm。排除標(biāo)準(zhǔn):其他臟器腫瘤、對(duì)造影劑過(guò)敏、存在嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全、妊娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核,患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 影像學(xué)檢查 使用SIEMENS Definition AS 64排CT和碘海醇、PHILIPS EPIQ7和TOSHIBA Aplio500彩超診斷儀,C5-1和PVT-375BT凸陣探頭(1.0～5.0 MHz)和(1.0～6.0 MHz,配備有SWE功能)和聲諾維造影劑(SonoVue)。CT檢查∶先行全肝平掃,隨后靜脈注射碘海醇1.5 ml.kg-1(2.5～3.5 ml/s),在30 s、60 s和120 s后分別行動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期掃描。參照《現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)》[6]作出診斷;CEUS檢查:先行全肝常規(guī)超聲掃查,隨后靜脈注射SonoVue混懸液2.4 ml,實(shí)時(shí)觀察病灶灌注情況。CEUS診斷肝癌標(biāo)準(zhǔn)[7]:病灶在動(dòng)脈期呈高增強(qiáng),門(mén)脈期或延遲期廓清;SWE檢查:使用二維超聲清晰顯示病灶最佳切面,選擇SWE模式,使圖像穩(wěn)定在5～6幀時(shí),采集并存儲(chǔ),記錄楊氏模量最大值(Emax)。SWE診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)[8]:Emax≥39.60 kPa。

1.3 病理學(xué)檢查 取手術(shù)后組織或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,作出病理學(xué)診斷。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)診斷情況 在本組128例肝占位性病變患者中,病理學(xué)檢查診斷肝細(xì)胞癌(HCC)72例,良性結(jié)節(jié)56例(肝硬化再生結(jié)節(jié)39例,肝海綿狀血管瘤17例)。

2.2 CEUS診斷情況 兩組CEUS檢查動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期增強(qiáng)程度具有顯著性差異(P<0.05);79.2%HCC組呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn),81.9%動(dòng)脈期呈高增強(qiáng), 62.5%門(mén)脈期呈低增強(qiáng),79.2%延遲期呈低增強(qiáng);80.4%良性病變呈“慢進(jìn)慢出”表現(xiàn),44.6%動(dòng)脈期、76.8%門(mén)脈期和80.4%延遲期為等增強(qiáng);CEUS診斷的敏感性為83.3%(60/72),特異性為87.5%(49/56),準(zhǔn)確性為85.2%(109/128),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.6%(60/67),陰性預(yù)測(cè)值為80.3%(49/61,表1)。

表1 CEUS診斷結(jié)果

2.3 SWE診斷情況 HCC組Emax為(42.5±7.1)KPa,顯著高于良性組[(36.3±6.5)KPa,t=5.064,P<0.01];以Emax≥39.6 KPa為診斷惡性病變的截?cái)帱c(diǎn),SWE診斷的敏感性為79.2%(57/72),特異性為76.8%(43/56),準(zhǔn)確性為78.9%(101/128),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.4%(57/70),陰性預(yù)測(cè)值為74.1%(43/58,表2)。

表2 SWE診斷結(jié)果

2.4 CT診斷情況 兩組病灶增強(qiáng)CT檢查動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期增強(qiáng)程度具有顯著性差異(P<0.05); 77.8%HCC病灶呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn),83.3%動(dòng)脈期呈高增強(qiáng),59.7%門(mén)脈期呈低增強(qiáng),77.8%延遲期呈低增強(qiáng);82.1%良性病變呈“慢進(jìn)慢出”表現(xiàn),42.9%動(dòng)脈期、78.6%門(mén)脈期和82.1%延遲期均為等增強(qiáng);CT診斷的敏感性為77.8%(56/72),特異性為87.5%(49/56),準(zhǔn)確性為82.0%(105/128),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.9%(56/63),陰性預(yù)測(cè)值為75.4%(49/65,表3)。

表3 CT診斷結(jié)果

3 討論

肝癌具有高發(fā)病率和高致死率。早期診斷和治療對(duì)改善預(yù)后具有重要的意義。隨著影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)快速發(fā)展,非侵入性影像學(xué)檢查手段成為診斷肝占位性病變良惡性性質(zhì)的主要手段。

超聲檢查是鑒別診斷肝腫瘤最常用的影像學(xué)手段,但常規(guī)超聲僅可描述病灶的形態(tài)學(xué)特征,惡性病灶與良性病灶存在交叉重疊現(xiàn)象,已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床診斷的要求[9]。CEUS是能分辨血流分布特征的診斷技術(shù),能清晰地觀察腫瘤的血流灌注特征,也越來(lái)越多地應(yīng)用于肝腫瘤的定性診斷[10,11]。一般情況下,惡性腫瘤呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn),而良性腫瘤呈“快進(jìn)/慢進(jìn)慢出”表現(xiàn)。因此,CEUS定性診斷的關(guān)鍵在于了解病灶在門(mén)脈期和延遲期的增強(qiáng)特點(diǎn)[12]。本研究顯示,79.2%惡性組病變呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn),81.9%動(dòng)脈期呈高增強(qiáng), 62.5%門(mén)脈期呈低增強(qiáng), 79.2%延遲期呈低增強(qiáng),但仍有部分結(jié)節(jié)在門(mén)脈期(36.1%)和延遲期(20.8%)呈等增強(qiáng),表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”。由于肝癌病理學(xué)類(lèi)型不同,CEUS不同時(shí)期增強(qiáng)程度也存在差異,其中假腺管型為雙重(肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈)供血型,而實(shí)體型和梁索型則以肝動(dòng)脈供血為主,均表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”。纖維硬化型為乏血供型,表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”。本研究良性腫瘤為肝海綿狀血管瘤,表現(xiàn)為血管腔呈囊性擴(kuò)張和血竇形成,肝硬化再生結(jié)節(jié)以門(mén)靜脈為主要供血血管,故在動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期多呈“慢進(jìn)慢出”。21.4%在動(dòng)脈期呈高增強(qiáng),考慮病灶以肝動(dòng)脈為主要供血?jiǎng)用}有關(guān)。本研究顯示,CEUS對(duì)肝腫瘤的定性診斷的敏感性為83.3%,特異性為87.5%,準(zhǔn)確性為85.2%,具有很高的診斷效能,與既往研究報(bào)道結(jié)果[13,14]一致。

SWE是一種新型彈性成像技術(shù),其應(yīng)用的基礎(chǔ)是不同病灶組織的構(gòu)成及分化程度不同,基于ARFI原理獲得的剪切波速度和量化的楊氏模量參數(shù)不同,能反映病灶的硬度,進(jìn)而判斷病灶的良惡性[15]。研究表明,Emax對(duì)肝臟局灶性病變具有較好的診斷效能[16]。因此,本研究采用Emax作為診斷HCC的依據(jù),也取得一定的效果。本研究顯示,惡性病灶Emax顯著大于良性病灶,與有關(guān)研究結(jié)果一致17]。肝良性腫瘤主要病理學(xué)類(lèi)型為肝海綿狀血管瘤,由纖維組織和血管腔組成,且血竇血液含量高,故組織較軟,其Emax較低,而肝癌病灶主要為致密的癌巢組織,可侵入周?chē)M織,導(dǎo)致組織致密性增加,故組織較硬。有些肝癌病灶被SWE診斷為良性腫瘤,考慮可能與腫瘤細(xì)胞分化程度有關(guān)。低分化癌竇腔間隙少,癌細(xì)胞密度高。因此,相較于高分化癌,低分化癌的Emax相對(duì)較高[18]。有些良性腫瘤被診斷為惡性病灶,考慮其因肝硬化增生結(jié)節(jié)組織構(gòu)成,間質(zhì)結(jié)構(gòu)較緊密,硬度值相對(duì)較高,易被誤診。

近年來(lái),兩種及兩種以上影像學(xué)手段聯(lián)合診斷是臨床研究的熱點(diǎn)。多項(xiàng)研究證實(shí),相較于單一診斷方法,聯(lián)合診斷可進(jìn)一步降低漏診和誤診率,提高占位性病灶的整體診斷效能[19,20]。本研究采用CEUS診斷,12例肝癌病灶增強(qiáng)表現(xiàn)不典型,被誤診為良性腫瘤,而采用SWE診斷,一些良性病灶因其硬度值較高,被診斷為惡性。

目前,CT和CEUS如同MRI一樣,仍是定性診斷肝腫瘤的主要手段之一。CT和CEUS均以病灶血流信號(hào)和血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為依據(jù)進(jìn)行腫瘤定位和定性診斷[21]。惡性病灶在增強(qiáng)CT和CEUS檢查時(shí)均表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”,分別占77.8%和79.2%,而良性病灶則表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”,分別占82.1%和80.4%,兩者表現(xiàn)一致,與既往研究結(jié)果[22]相符。采用CEUS和SWE技術(shù)診斷,因無(wú)電離輻射,檢查過(guò)程快捷、方便,具備良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。在臨床上,CT、超聲和MRI均是良好的診斷肝占位性病變的方法,但科學(xué)選擇,不過(guò)度檢查,可使患者最大程度地獲益。