★ 李建華 符德玉＊ 周訓(xùn)杰 桂明泰 姚磊 胡盼盼 蘆波 戴健 鄧中龍 朱巖峰 (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科 上海200437)

高血壓病是危害人民健康的常見病多發(fā)病，是由多種致病因素通過復(fù)雜的發(fā)病機制綜合作用所引起的一種具有遺傳傾向的疾病，極易發(fā)生心室重構(gòu)影響心室構(gòu)型，早期認(rèn)識、控制高血壓心室重構(gòu)的發(fā)展進(jìn)程，對臨床診治該病具有重要的指導(dǎo)意義。臨床中兼有血瘀陽亢痰濁高血壓患者更易發(fā)生心室重塑，加劇患者心室構(gòu)型的發(fā)展，本研究通過對臨床病例的收集分析，以期對臨床高血壓血瘀陽亢痰濁證患者的防治提供一定依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對象 所有病例均來自于2011年3月－2013年2月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科、高血壓病?？崎T診及住院病人，共200例。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級、靶器官損害及心血管危險分層依據(jù)2010年《中國高血壓防治指南》［1］中所制定的標(biāo)準(zhǔn)。定義:在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，一般需要非同日測量2～3次來判斷血壓升高及其分級，尤其對于輕、中度血壓升高。

1.2.2 左室構(gòu)型劃分標(biāo)準(zhǔn)［2］根據(jù) LVMI及 RWT的正常高限和異常的分布將左室構(gòu)型分為正常構(gòu)型組:LVMI≤116g/m2(男)或 LVMI≤109g/m2(女)，RWT≤0.42;向心性重構(gòu)組:LVMI在正常范圍，RWT＞0.42;向心性肥厚組:LVMI和RWT均超過正常高限;離心性肥厚組:LVMI超過正常高限，RWT ＜0.42。

1.2.3 血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1988年北京召開的血瘀證［3］研究國際會議所制定的標(biāo)準(zhǔn)。主要證候為心胸刺痛(或久痛、不喜按)，肢體麻木、偏癱，唇色青紫，皮膚粘膜見瘀血斑、脈絡(luò)異常，肌膚甲錯，舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點，或可見澀脈，或理化檢查具有血液循環(huán)瘀滯等表現(xiàn)。具有以上1項主證者，即可辨為血瘀證。

1.2.4 肝陽上亢證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的中醫(yī)辨證［4－5］。主要證候:眩暈，頭脹且痛，遇勞或惱怒加重，面紅或面部烘熱，煩躁易怒，脈弦等。次要證候:口干、口苦，耳鳴，目赤，肢麻震顫，腰膝酸軟，失眠多夢，便秘、溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)。具有以上4項主證者，或具有2項主證和4項次證者即可辨為肝陽上亢證。

1.2.5 痰濁證的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥治療高脂血病的臨床研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)診斷學(xué)》中的中醫(yī)辨證［4－5］。主要證候:形體肥胖，頭重如裹，胸悶，嘔惡痰涎，肢麻沉重等。次要證候:心悸，失眠，口淡，食少，舌胖邊有齒痕，苔膩，或見脈滑。具有以上4項主證者，或具有2項主證和4項次證者即可辨為痰濁證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合原發(fā)性高血壓西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》血瘀、陽亢、痰濁診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡30～80歲，男女不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡小于30歲、大于80歲，糖尿病，繼發(fā)性或頑固性高血壓，擴張型心肌病，肥厚型心肌病，應(yīng)激狀態(tài)(如妊娠、外科手術(shù)、外傷等)，精神病患者，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或資料不全者。

2 方法

2.1 采用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查方法 在EH(血瘀陽亢痰濁證)患者中進(jìn)行高血壓及其相關(guān)危險因素、靶器官損害和中醫(yī)臨床癥狀的流行病學(xué)橫斷面調(diào)查研究，包括問卷、體檢和理化指標(biāo)三部分。

2.2 血壓觀察方法 患者測量前需排空膀胱，用標(biāo)準(zhǔn)袖帶式汞柱血壓計，于靜息狀態(tài)下連續(xù)2次(中間間隔5分鐘)，測量坐位右上臂肱動脈血壓，以柯氏第Ⅰ時相(第1音)為收縮壓(Systolic Blood Pressure，SBP)，柯氏第Ⅴ時相(即消失音，如聲音不消失，采用變音值)為舒張壓(Diastolic Blood Pressure，DBP)，取其平均值。

2.3 臨床癥狀觀察方法 臨床癥狀評定由調(diào)查人員采用問卷形式，依據(jù)《癥狀體征分級量化表》中的癥狀，詳細(xì)詢問、檢查并記錄，對25個中醫(yī)癥狀進(jìn)行積分:按無相關(guān)癥狀、輕、中、重四級，分別賦予分值。即無相關(guān)癥狀(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)。

2.4 心臟結(jié)構(gòu)的測定方法 應(yīng)用美國GE ViVid－7型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5MHz，患者取平臥位或左側(cè)臥位、在二維胸骨旁心臟長軸切面引導(dǎo)下獲得準(zhǔn)確清晰的二維圖象，并同步記錄心電圖，以R波頂峰和T波終點分別選定舒張期和收縮期，根據(jù)美國超聲協(xié)會(ASE)推薦的測量方法由專人分別測量各房、室大小及室壁厚度，左房內(nèi)徑(LAD)、升主動脈內(nèi)徑(Aos)、左室舒張末期室間隔厚度(IVSTD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室舒張末期后壁厚度(LVPWTD)。以上各測值均顯示3個以上心動周期，取3～5次的平均值。

超聲心動圖的計算公式:LVM(左心室重量)=0.8 × 1.04［(IVSTD+LVPWTD+LVEDD)3－(LVEDD)3］+0.6

LVMI(左心室重量指數(shù))=LVM/BSA

BSA(體表面積)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)－0.152 9

RWT(相對室壁厚度)=(IVSTD+IVPWTD)/LVEDD

2.5 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析:計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述資料，如符合正態(tài)性，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較用配對t檢驗;偏態(tài)資料或方差不齊時用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料兩組間率的比較用卡方檢驗;等級資料兩組間比較用非參數(shù)Mann－Whitney U檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 本研究共選入200例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的EH(血瘀陽亢痰濁證)患者，經(jīng)統(tǒng)計:男性115例，平均年齡65.8歲，年齡最大80歲，最小46歲;女性85例，平均年齡69.5歲，年齡最大80歲，最小42歲;EH分級，1級高血壓55例，2級高血壓 93例，3級高血壓52例;EH危險分層，低危7例，中危26例，高危 98例，很高危 69例。病例在性別、年齡、體表面積(BSA)、體重指數(shù)(BMI)、高血壓分級及危險分層方面分布情況，見表1、表2。

表1 患者性別、年齡、BSA、BMI分布情況

表2 患者高血壓分級及危險分層分布情況 例

3.2 各組心室重構(gòu)構(gòu)型比分布 結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓(血瘀陽亢痰濁證)患者左室構(gòu)型以正常構(gòu)型及向心性重構(gòu)為主;向心性肥厚組、離心性肥厚組患者所占比例較其他兩型低，見表3。

表3 各組心室重構(gòu)構(gòu)型比分布

表4 各組患者LVMI、RWT的比較

3.3 各組患者LVMI、RWT的比較 結(jié)果顯示:向心性肥厚組及離心性肥厚組患者LVMI與正常構(gòu)型組及向心性重構(gòu)組患者比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01);向心性重構(gòu)組及向心性肥厚組患者RWT與正常構(gòu)型組患者比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01);離心性肥厚組患者RWT與向心性重構(gòu)組及向心性肥厚組患者比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.01)，見表4。

3.4 各組患者病程及血壓的比較 結(jié)果顯示:向心性重構(gòu)組、向心性肥厚組及離心性肥厚組病程與正常構(gòu)型組比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)，離心性肥厚組病程與向心性重構(gòu)組及向心性肥厚組比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01);向心性重構(gòu)組、向心性肥厚組及離心性肥厚組收縮壓與正常構(gòu)型組比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)，向心性肥厚組收縮壓與向心性重構(gòu)組比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)，離心性肥厚組收縮壓與向心性重構(gòu)組及向心性肥厚組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05);向心性肥厚組及離心性肥厚組舒張壓與正常構(gòu)型組比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)，向心性肥厚組與離心性肥厚組舒張壓與向心性重構(gòu)組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.05)，見表5。

表5 各組患者病程及血壓的比較

3.5 各組患者癥狀總積分的比較 結(jié)果顯示:離心性肥厚組癥狀總積分與正常構(gòu)型組及向心性重構(gòu)組比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)，向心性肥厚組與正常構(gòu)型組比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)，與向心性重構(gòu)組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，見表6。

表6 各組患者癥狀總積分的比較

4 討論

中醫(yī)學(xué)中無高血壓病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬“眩暈”“頭痛”等范疇。病因病機主要包括風(fēng)、火、痰、瘀。病機演變則以早期實證或本虛標(biāo)實為主，后期則由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜。高血壓左室肥厚者，多有頭暈、心悸、胸悶、舌質(zhì)暗或有瘀斑、苔膩、脈弦細(xì)澀等臨床征象。陰陽失調(diào)是其根本原因。課題組既往研究發(fā)現(xiàn):“血瘀、陽亢、痰濁”是大多高血壓左室重構(gòu)患者的共同表現(xiàn)，相兼為病更易發(fā)生心血管靶器官的損害［6－8］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓左室構(gòu)型的變化是指高血壓時心臟前后負(fù)荷過重、血流動力學(xué)改變及伴隨的神經(jīng)體液和內(nèi)分泌代謝紊亂所致的心臟解剖結(jié)構(gòu)及組織學(xué)的適應(yīng)性變化，其主要表現(xiàn)為伴有相應(yīng)的組織學(xué)改變的心腔擴大或心壁肥厚［9］。Ganau等［2］通過對高血壓左室構(gòu)型的分析提出:根據(jù)患者LVMI及RWT的正常高限和異常分布將左室構(gòu)型分為四種構(gòu)型，即正常構(gòu)型、向心性重構(gòu)、向心性肥厚及離心性肥厚。高血壓病心肌重構(gòu)早期以正常構(gòu)型為主，因其所承受的心臟負(fù)荷和外周阻力僅略微增高，故心臟結(jié)構(gòu)、功能多保持正常形態(tài)，左室?guī)缀涡螒B(tài)幾無改變。向心性重構(gòu)患者左室壁厚度開始增厚，以心肌細(xì)胞肥大為主，LVMI雖在正常范圍內(nèi)，但高于正常構(gòu)型患者，心肌結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生改變，心腔呈橢圓形，心肌肥厚逐漸形成，RWT超過正常高限值。向心性肥厚是高血壓性心臟病的典型表現(xiàn)，心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)膠原纖維明顯增生，是心血管病的獨立危險因素［10－11］。該類患者左心室管腔正常或變小，室壁厚度顯著增加，LVMI、RWT均顯著升高，血壓水平最高，心室腔壓力劇增，室壁厚度與心室腔比例增大，患者高血壓病程長，發(fā)生心血管事件風(fēng)險增加。離心性肥厚患者左心室腔擴張最大，心肌肥厚加重，LVMI顯著上升，但RWT低于正常低限，患者高血壓分級以3級高血壓為主，病程較其他各組明顯延長。長期容量負(fù)荷或(及)壓力負(fù)荷均過重，致心肌細(xì)胞肥大重塑，間質(zhì)纖維異常增生，左室?guī)缀文Ｊ阶兓?，?dǎo)致左室收縮末期應(yīng)力明顯增大［12］。

本研究顯示，高血壓(血瘀陽亢痰濁證)患者左室重構(gòu)隨著病程的增加而逐漸加重，其血壓基本呈上升趨勢，患者中醫(yī)癥狀積分顯著上升，四種構(gòu)型心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)增生程度各異，其預(yù)后及臨床用藥也有所不同，若能夠?qū)υ摬∽笫覙?gòu)型各個不同階段有比較清晰認(rèn)識，將有助于更好地指導(dǎo)臨床。

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