集束化治療感染性休克的臨床效果分析

張喜

新疆克州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆維吾爾845350

[摘要]目的探討集速化治療感染性休克的臨床效果分析。方法隨機(jī)抽取2011年5月—2012年12月由新疆克州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例感染性體克患者的病例。分別為對(duì)照組30例和觀察組30例，對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組采用集束化治療，采用6 h和24 h感染性休克集速化治療，對(duì)照兩組的臨床療效。結(jié)果①在6 h的集速化治療中：觀察組與對(duì)照組相比，觀察組的患者在入重癥科后，初步確診的時(shí)間、抗生素治療前獲取血培養(yǎng)的實(shí)施率、血清乳酸測(cè)定率、2 h內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管、1 h內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療、應(yīng)用血管活性藥物、6 hEGDT達(dá)標(biāo)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②24 h內(nèi)的管理集速化治療中：觀察組在血糖控制、小劑量的糖皮質(zhì)激素使用率以及保護(hù)性肺通氣策略上和對(duì)照組的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；③通過(guò)兩組的臨床比較，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU的時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論以6 h和24 h感染性休克集速化治療為核心的臨床途徑，可以提高ICU醫(yī)師對(duì)SSC指南的操作，降低患者感染性休克的死亡率與感染率。

[關(guān)鍵字]集束化治療；感染性；休克

[中圖分類(lèi)號(hào)]R631+4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）10（a）－0104-02

[作者簡(jiǎn)介]張喜（1969.12-），女，四川人，副主任醫(yī)師，研究方向：危重癥管理。

Analysis of Clinical Effect of Bundle Treatment for Septic Shock

ZHANG Xi

ICU, Kezhou People's Hospital, Kezhou, Xinjiang Uygur Autonomous Region, 845350 China

Abstract[]Objective To investigate the clinical effect of bundle treatment for septic shock.Methods 60 patients with septic shock admitted to the ICU of Kezhou People's Hospital between May 2011 and December 2012 were randomly selected.They were assigned to undergo conventional therapy (the control group, n=30) and 6h and 24h bundle group (the observation group, n=30).The clinical efficacy was compared between the two groups.Results In the 6h bundle treatment, in terms of preliminary diagnosis time, blood culture before the use of antibiotics, detection rate of serum lactic acid, central Venous Catheterization within 2h, empirical antibiotics treatment within 1h, use of vasoactive agents, 6hEGDT compliance rate, there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.In the 24 h bundle treatment, in terms of blood glucose control, use of small dose of glucocorticoid, and protective lung ventilation strategy, there was statistically significant difference, P<0.05.In terms of duration of mechanical ventilation and lengthy of ICU stay, there was no statistically significant difference between the two groups, P<0.05.Conclusion The clinical therapeutic approach with 6h and 24h bundle treatment in the core can improve ICU physician's performance according to the SSC guide, and reduce the mortality and infection rate.

[Key words]Cluster therapy; Infectious; Shock

感染性休克是臨床中一種常見(jiàn)的危重病，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，感染性休克發(fā)病的主要機(jī)制是患者的血流動(dòng)力學(xué)被改變，主要表現(xiàn)為患者體內(nèi)血流肺部異常、血液循環(huán)不足、各器官組織呈現(xiàn)低灌注等狀態(tài)，最后導(dǎo)致患者缺氧以及代謝功能的阻塞。經(jīng)臨床驗(yàn)證，該疾病具有極高的死亡率，嚴(yán)重影響患者的生命安全[1]。近年來(lái)，集束化治療策略廣泛應(yīng)用于感染性休克，在臨床試驗(yàn)中取得了良好的效果。因此，隨機(jī)選取2011 年5月—2012年12月該院收治的60例患者為研究對(duì)象，以研究該治療方法在治療感染性休克中起著重要的作用，大大的降低了感染性休克的死亡率。通過(guò)集束化治療感染性休克的臨床效果分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取2011年5月—2012年12月由新疆克州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例感染性體克患者的病例回顧。男性為30例，女性為30例，年齡在18~70歲，所有患者均符合感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)：患者體溫<36℃,>38℃,心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<12×109/L,有感染的現(xiàn)象，通過(guò)20 mL/kg液體的復(fù)蘇后動(dòng)脈壓<65 mmHg。其中觀察組30例，男15例，女15例，年齡為18~58歲；3例膿胸，14例重癥肺炎，4例腸梗阻，5例急性重癥胰腺炎，2例肺癌，其他2例。對(duì)照組30例，男17例，女13例，年齡為20~70歲；3例膿胸，5例腸梗阻，4例急性重癥胰腺炎，12例重癥肺炎，3例肺癌，其他3例。通過(guò)兩組的患者的年齡、性別、病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)的的治療方法，第一進(jìn)行病因確診治療，通過(guò)維持水、電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，充分抗感染，保護(hù)臟器功能等常規(guī)治療[2]。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用6 h和24 h感染性休克集速化治療，所有患者先留取病原學(xué)標(biāo)本，再進(jìn)行病原檢測(cè)，

在1 h內(nèi)給患者實(shí)行廣譜抗生素抗感染治療，并且動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的乳酸清除率、血清乳酸水平以、血壓、混合靜脈血氧飽和度，在20 mL/kg的標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行液體復(fù)蘇，動(dòng)脈壓保持在<65 mmHg以上，根據(jù)患者的的情況進(jìn)行濃縮紅細(xì)胞注射，血細(xì)胞比容保持在> 30%，或者進(jìn)行多巴胺以及去甲腎上腺素等活性血管的藥物[3]。對(duì)于持續(xù)升壓的患者可以使用小劑量的糖皮質(zhì)激素，300 mg/d叫合適；血糖的水平保持在8.3 mmol/L左右，要及時(shí)檢查患者的血?dú)?，及時(shí)調(diào)整患者氧氣輸出濃度。在患者治療前后3 d是采用急性生理學(xué)以及慢性健康狀況的評(píng)分系統(tǒng)II(APACHE II)與序貫性器官衰竭評(píng)分(SOFA)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)記錄兩組患者的住院時(shí)間以及死亡率。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性生理學(xué)以及慢性健康狀況的評(píng)分系統(tǒng)II(APACHE II)與序貫性器官衰竭評(píng)分(SOFA)、平均住院時(shí)間、IUC病變死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示為（x±s），使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2　結(jié)果

2.1患者基本情況的比較

對(duì)照組：SOFA評(píng)分分值（8.74±1.1），APACHEⅡ評(píng)分分值（17.1± 1.2），入住ICU時(shí)間（16.1±2.3）d；觀察組：SOFA評(píng)分分值（8.40± 0.9），APACHEⅡ評(píng)分分值（16.9±1.5），入住ICU時(shí)間（15.5±2.5）d。兩組患者在年齡、性別、感染情況、器官衰竭等急性生理學(xué)以及慢性健康狀況的評(píng)分系統(tǒng)II(APACHE II)與序貫性器官衰竭評(píng)分(SOFA)中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1　患者基本情況(x±s)

2.2 6 h集束化治療

與對(duì)照組相比，在患者的感染性休克的確診時(shí)間、抗生素使用前血培的檢驗(yàn)率中指標(biāo)為2/17；血清乳酸檢測(cè)率中指標(biāo)為：2/60；1 h內(nèi)抗生素使用率中指標(biāo)為：11/37；2 h靜脈導(dǎo)管置入率中指標(biāo)為12/31；6 h EGDT達(dá)標(biāo)中指標(biāo)為22/47，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.3299，P=0.0281)。

2.3 24 h集束化治療

與對(duì)照組相比，在使用小劑量的糖皮質(zhì)激素為17/21，血糖控制為37/46，保護(hù)性肺通氣策略達(dá)標(biāo)率為33/41等方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.148，P=0.0361)。

3　結(jié)語(yǔ)

根據(jù)臨床治療顯示，在感染性休克中集束化治療可以有效的降低患者的死亡率[4]。同時(shí)，在臨床試驗(yàn)中由于EGDT多種原因難以達(dá)標(biāo)；有學(xué)者認(rèn)為影響集束化治療的主要原因是SSC指南的知曉程度不高引起的。還有些學(xué)者認(rèn)為提高標(biāo)準(zhǔn)化的執(zhí)行量表是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。因此，該院制定了表格式的臨床途徑，提高了集束化治療的依從性，減少醫(yī)療方面的隨意性，從而降低了感染性休克的死亡率，具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

在6 h復(fù)蘇集束化治療中，整體化的依從性由4%上升到27%，6 h依從性從19.6^%上升為55.1%與國(guó)內(nèi)報(bào)道相識(shí)，有學(xué)者研究認(rèn)為6 h集束化治療的依從性是0，只能完成部分依從性[5]。根據(jù)觀察組的顯示表明，在感染性休克的確診后1 h內(nèi)進(jìn)行使用抗生素、2 h內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管、血培的檢驗(yàn)率等達(dá)標(biāo)率還是不理想，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在繁瑣的取藥過(guò)程中，導(dǎo)致時(shí)間的延誤，在經(jīng)過(guò)臨床流程的改革后，急診搶救室配備去甲萬(wàn)古霉素、亞胺培南西司他丁等抗生素，在診斷為感染性休克時(shí)，先使用靜脈抗生素，在急診過(guò)程中所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)需要患者自行承擔(dān)。在研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中，患者雖然使用血管活性藥物達(dá)到73%，但是液體復(fù)蘇卻沒(méi)有達(dá)到充分的復(fù)蘇就進(jìn)行去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入，這個(gè)是不正確的，所以在觀察組中顯示要先進(jìn)行液體復(fù)蘇然后通過(guò)血壓目標(biāo)值進(jìn)行血管活性藥物使用[6]。

24 h集束化治療中從對(duì)照組的17%上升到觀察組的26%，臨床表明，應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)在觀察組中為33%，與相關(guān)報(bào)道大致一致[7]。有學(xué)者研究表明，在感染性休克患者中使用小劑量糖皮質(zhì)激素可以減少血管活性藥物的用量、使用時(shí)間等。同時(shí)改善氧氣的輸送，逆轉(zhuǎn)患者的休克[8]。目前，在血糖控制中，學(xué)者存在不同的意見(jiàn)，在臨床治療中針對(duì)危重癥休克患者仍需要堅(jiān)持平穩(wěn)降糖和多重危險(xiǎn)因素綜合治療，最大程度的減少患者術(shù)后的預(yù)后[9]。在兩組患者中ICU住院時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間均無(wú)明顯差異(P>0.05)。

綜上所述，觀察組的集束化治療更適合感染性休克患者的治療[10]。通過(guò)6 h和24 h感染性休克集速化治療為核心的臨床途徑，可以提高ICU醫(yī)師對(duì)SSC指南的操作，可以有效的降低感染性休克患者的死亡率，通過(guò)多種措施進(jìn)行歸納、總結(jié)形成一種具體的標(biāo)準(zhǔn)，從而制定詳細(xì)的治療流程圖。

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收稿日期：（2015-07-08）