葉蔚

顱腦損傷是外科常見的急危重之一，具有病情重，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，病死率高等特點(diǎn)［1，2］。特別是對(duì)需要行開顱手術(shù)的患者，圍手術(shù)期的治療和術(shù)后并發(fā)癥處理更加棘手。術(shù)后并發(fā)癥處理不好不僅會(huì)增加患者痛苦，甚至?xí)苯訉?dǎo)致手術(shù)失敗，直接影響患者功能恢復(fù)及預(yù)后。護(hù)理工作的質(zhì)量對(duì)于這些危重患者并發(fā)癥的多少和功能恢復(fù)也具有至關(guān)重要的作用。本文探討加強(qiáng)整體護(hù)理在控制術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后中的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2013 年1 ～12 月收治的行開顱手術(shù)的顱腦損傷患者60 例，其中男38 例，女22例;年齡26 ～70 歲，平均年齡(42.2±2.9)歲。車禍傷25 例，墜落傷22 例，打擊傷13 例;顱內(nèi)出血23 例，腦挫裂傷31 例，彌漫性軸索損傷13 例;血腫清除術(shù)23 例，去骨瓣減壓術(shù)38 例?；颊呷朐簳r(shí)均行顱腦CT檢查，GCS 評(píng)分3 ～13 分，≤7 分15 例，8 ～12 分40例，13 分5 例。受傷至手術(shù)時(shí)間2 ～8 h，平均(2.9±1.2)h?；颊唠S機(jī)分為整體護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，每組30 例。整體護(hù)理組:男18 例，女12 例;平均年齡(41.9±2.7)歲;車禍傷13 例，墜落傷11 例，打擊傷6例;顱內(nèi)出血11 例，腦挫裂傷16 例，彌漫性軸索損傷7 例;血腫清除術(shù)11 例，去骨瓣減壓術(shù)19 例。GCS 評(píng)分3 ～13 分，≤7 分8 例，8 ～12 分19 例，13 分3 例。常規(guī)護(hù)理組:男20 例，女10 例;平均年齡(42.1±2.8)歲;車禍傷12 例，墜落傷11 例，打擊傷7 例;顱內(nèi)出血12 例，腦挫裂傷15 例，彌漫性軸索損傷6 例;血腫清除術(shù)12 例，去骨瓣減壓術(shù)19 例。GCS 評(píng)分3 ～13 分，≤7 分7 例，8 ～12 分21 例，13 分2 例。2 組患者性別、年齡、傷情、GCS 評(píng)分、手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法2 組均給予脫水降顱壓、止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。監(jiān)測(cè)2組患者的血壓、呼吸、心率、血氧飽和度和體溫，維持肢體功能位。

常規(guī)護(hù)理組:護(hù)理人員按照排班分工觀察患者生命體征及病情，報(bào)告并協(xié)助醫(yī)生處理。整體護(hù)理組:護(hù)理人員由一名高年資護(hù)士為主，配備2 ～3 名護(hù)士組成1 個(gè)小組分管4 ～5 名患者，給予責(zé)任制整體護(hù)理。

1.2.1 一對(duì)一護(hù)理:整體護(hù)理人員對(duì)接診病全程負(fù)責(zé)，熟知其所患疾病、診療方案、觀察術(shù)后并發(fā)癥，保證患者安心治療、積極配合護(hù)理。

1.2.2 心理指導(dǎo):由于患者發(fā)病突然、病情危重，其家屬毫無(wú)思想準(zhǔn)備，尤其對(duì)翻身、拍背等護(hù)理措施不理解，害怕加重病情而不能積極配合。因此，護(hù)士除了迅速、敏捷、熟練地給以搶救、治療外，還應(yīng)耐心細(xì)致地向患者家屬說明發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，共同制定護(hù)理計(jì)劃，以打消患者家屬的顧慮，積極配合我們的工作［3］。根據(jù)患者疾病特點(diǎn)，有針對(duì)性的采取鼓勵(lì)、暗示、安慰、解釋、傾聽等方法，發(fā)放健康教育宣傳冊(cè)，向患者普及疾病的疾病知識(shí)、應(yīng)對(duì)策略，向患者展示成功治療的病例及照片，回答患者疑問，引導(dǎo)患者主動(dòng)尋求支持，樹立健康觀念和戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練:顱腦損傷患者由于長(zhǎng)時(shí)間昏迷及臥床，容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵直、攣縮和下肢的深靜脈血栓。因此，恢復(fù)期護(hù)理要及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［4，5］。包括:①被動(dòng)訓(xùn)練:可充分地保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，為站立和行走打下良好基礎(chǔ)。也可以預(yù)防下肢的深靜脈血栓形成。②平衡訓(xùn)練:鍛煉患者由坐位到站位的平衡穩(wěn)定性。③步行訓(xùn)練:提高雙腿的負(fù)重能力，增加關(guān)節(jié)肌肉韌帶的活動(dòng)，防止萎縮。每天活動(dòng)量視患者能力而定。④上下樓梯訓(xùn)練:每天2 次，每次5 ～10 級(jí)。⑤改善手功能訓(xùn)練:通過打字、拾小鋼珠等細(xì)小動(dòng)作加強(qiáng)和提高患者手的綜合能力。通過自己進(jìn)食、穿脫衣服、梳頭等完成日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.4 知識(shí)宣教:給予患者家屬講解入院須知及健康教育指導(dǎo)，讓患者家屬盡快熟悉醫(yī)院的規(guī)章制度，工作特點(diǎn)和工作環(huán)境，盡快適應(yīng)并配合治療，促進(jìn)康復(fù)。護(hù)理人員進(jìn)一步向患者講解顱腦疾病的相關(guān)知識(shí)，提高患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的熟悉程度，保證各項(xiàng)治療措施及出院后的康復(fù)訓(xùn)練得以順利實(shí)施。護(hù)士應(yīng)了解患者的生活習(xí)慣，給予患者術(shù)前飲食、生活指導(dǎo)及心理護(hù)理，密切觀察術(shù)后并發(fā)癥、協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理并指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉。配合醫(yī)生指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑服藥，家里功能鍛煉的注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間。

1.3 評(píng)估指標(biāo)比較2 組患者治療后3 個(gè)月療效，采用GOS 評(píng)分進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，分為良好、中殘、重殘、植物狀態(tài)和死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較整體護(hù)理組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥上消化道出血、中樞性高熱、各種感染、癲癇發(fā)作和褥瘡發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);2 組的頑固性呃逆和肌肉萎縮并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 n=30，例(%)

2.2 2 組患者預(yù)后評(píng)估比較整體護(hù)理組預(yù)后評(píng)估明顯高于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者預(yù)后評(píng)估比較 n=30，例(%)

3 討論

3.1 通過了解重型顱腦損傷患者的病情特點(diǎn)，尋求循證支持，制定整體護(hù)理計(jì)劃。不僅要對(duì)意識(shí)、瞳孔、生命體征、GCS 計(jì)分進(jìn)行細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察和記錄，做好呼吸道、消化道、各種導(dǎo)管的護(hù)理和預(yù)防各種并發(fā)癥的護(hù)理，還要根據(jù)患者病情變化采取積極的護(hù)理干預(yù)措施［6］。對(duì)患者進(jìn)行功能檢查和評(píng)定，并制定康復(fù)治療計(jì)劃。早期成功的康復(fù)護(hù)理，可極大減少褥瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)攣縮畸形、足下垂或內(nèi)翻等，這一點(diǎn)是沒有任何藥物可代替的。而且早期康復(fù)訓(xùn)練也可通過腦功能重組促進(jìn)患者清醒，并為主動(dòng)性的功能鍛煉做好了充分準(zhǔn)備，減少殘障的發(fā)生率，為患者日后生活活動(dòng)能力的提高打下基礎(chǔ)［4］。

3.2 責(zé)任制整體護(hù)理作為一種科學(xué)的護(hù)理模式，是以患者為中心，以護(hù)理程序?yàn)楹诵模⒅刈o(hù)理質(zhì)量和護(hù)理連續(xù)性以及健康教育、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)一系列的整體護(hù)理。由專業(yè)護(hù)士與患者及家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的身心健康實(shí)施有計(jì)劃、有目的的整體護(hù)理。這種工作模式對(duì)患者而言，在住院期間有1 名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé);對(duì)護(hù)士而言，每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。日常工作中，對(duì)患者有針對(duì)性的提供信息支持;術(shù)前、術(shù)后詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)、診療方案、心理疏導(dǎo)、常見并發(fā)癥的觀察，從專業(yè)角度指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉、生活指導(dǎo)。

3.3 顱腦損傷有病死率高、病情多變的特點(diǎn)。因缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，多數(shù)患者和家屬會(huì)對(duì)疾病及手術(shù)產(chǎn)生恐懼，對(duì)治療方案理解不到位，對(duì)治療預(yù)期定位不準(zhǔn)，從而增加患者心理負(fù)擔(dān)，影響患者治療的依從性，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥不能有效控制，住院費(fèi)用增加，功能恢復(fù)慢，生活治療相對(duì)較差，也是醫(yī)患糾紛隱患。為最大程度降低患者疾病不確定感，改善預(yù)后，提高疾病康復(fù)所帶來的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用整體護(hù)理干預(yù)的治療組患者預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。

綜上所述，以心理指導(dǎo)、一對(duì)一溝通、健康教育為重點(diǎn)的整體護(hù)理措施可顯著降低顱腦手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后及患者生活質(zhì)量。提高護(hù)理整體水平，值得臨床推廣。

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2 陳令紅.顱腦外傷病人的護(hù)理.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14:123.

3薛敏.整體護(hù)理在減少重型顱腦損傷病人并發(fā)癥中的應(yīng)用.中國(guó)基層醫(yī)藥，2000，7:299-300.

4 葉蔚，蘇惠茹，姚志剛，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和功能訓(xùn)練用于重型顱腦損傷伴高血糖患者效果觀察.山東醫(yī)藥，2009，49:21.

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6 葉蔚，姚志剛，武彥霄，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷伴高血糖患者預(yù)后的影響.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23:73-74.