楊淑嶺 馮愛東 王瑞敏 閆會(huì)敏 崔書梅

循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)是20 世紀(jì)新興的一種新的護(hù)理理念，它是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，其核心思想是批判性接受現(xiàn)有的專業(yè)知識(shí)，并要求積極發(fā)揮個(gè)人主動(dòng)性，將其改為能用于臨床實(shí)踐的證據(jù)［1］。目前，詢證護(hù)理在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展時(shí)間不長(zhǎng)，卻給護(hù)理實(shí)踐和教學(xué)帶來巨大沖擊。董申琴等［2］指出，臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生走向?qū)嶋H護(hù)理工作崗位的必經(jīng)之路，是護(hù)生將所學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要過程。穆欣等［3］研究顯示，目前我國(guó)在臨床護(hù)理教學(xué)與循證護(hù)理理念相結(jié)合研究工作方面為數(shù)不多，主要是將循證護(hù)理帶教的理念與臨床護(hù)理教學(xué)相結(jié)合，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、運(yùn)用有效證據(jù)，以循證護(hù)理的理念批判性的解決問題。達(dá)到實(shí)際工作中靈活運(yùn)用，提高實(shí)際帶教工作質(zhì)量。循證護(hù)理帶教模式是帶教老師在臨床護(hù)理帶教過程中以循證護(hù)理。本文通過對(duì)石家莊市第五醫(yī)院42 名護(hù)生開展循證護(hù)理教學(xué)效果調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012 年7 月至2013 年7 月在石家莊市第五醫(yī)院實(shí)習(xí)的42 名護(hù)生，其中男5 名，女37 名;年齡23 ～25 歲，平均年齡(24.2±1.3)歲;均為全國(guó)高考統(tǒng)招本科生，經(jīng)過5 年專業(yè)課程培訓(xùn)。護(hù)生隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組21 名。2 組在年齡、性別比、學(xué)歷等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理模式帶教，即以疾病為中心的護(hù)理模式，將日常工作任務(wù)依工作性質(zhì)常規(guī)分配給護(hù)理人員完成，帶教老師依據(jù)自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及其書本上所掌握知識(shí)，根據(jù)既定的思維方式，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)操作。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，引用循證護(hù)理的理念，即“五個(gè)A”:

1.2.1 提問(Ask):即提出一個(gè)可以回答的臨床實(shí)踐問題，由帶教老師根據(jù)常見傳染病護(hù)理知識(shí)及其操作上的重點(diǎn)、難點(diǎn)，選擇合適的病例，如實(shí)踐問題提出以腎出血熱綜合征少尿期患者為例。

1.2.2 獲取資料(Acquire):即由帶教老師確定精準(zhǔn)問題，檢索關(guān)鍵詞，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)針對(duì)該腎出血熱綜合征少尿期，查找相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)或醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與該患者相關(guān)的理論知識(shí)及實(shí)際工作中的問題，匯總后組織大家討論。確認(rèn)相關(guān)研究證據(jù)，作為分析評(píng)價(jià)證據(jù)。

1.2.3 分析評(píng)價(jià)(Appraise):從關(guān)聯(lián)性、有效性、真實(shí)性方面，認(rèn)真分析并選擇性摘取文獻(xiàn)資料或醫(yī)學(xué)文獻(xiàn);通過檢索及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，由帶教老師及護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施循證護(hù)理帶教，批判性、選擇性的運(yùn)用確定的研究證據(jù)及其護(hù)理知識(shí)為患者服務(wù)，評(píng)價(jià)研究證據(jù)的有效性及可操作性。制定符合該腎出血熱綜合征少尿期患者的治療方法、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理措施、消毒隔離方法。

1.2.4 應(yīng)用(Apply):與患者溝通，使用最適合的、確定的研究證據(jù)機(jī)器護(hù)理知識(shí)，幫助解決患者的臨床實(shí)際問題。同時(shí)觀察患者反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)士對(duì)分管患者的連續(xù)、全程無縫隙護(hù)理。

1.2.5 分析結(jié)果(Analyze):驗(yàn)證并分享證據(jù)實(shí)施后的效果。根據(jù)2 組護(hù)生的實(shí)際考試成績(jī)，結(jié)合編制調(diào)查問卷進(jìn)行的綜合能力測(cè)評(píng)結(jié)果，對(duì)2 組護(hù)生的實(shí)習(xí)效果進(jìn)行匯總，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理后，進(jìn)行討論，并將先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣。

1.3 評(píng)定方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 考試成績(jī):實(shí)習(xí)結(jié)束前進(jìn)行出科理論和護(hù)理操作考核，理論考試由科室老師統(tǒng)一命題，集體評(píng)分。操作由帶教老師制定2 項(xiàng)，其中一項(xiàng)是基礎(chǔ)護(hù)理操作，一項(xiàng)是與患者的健康宣教，每個(gè)項(xiàng)目必考，取總成績(jī)。滿分100 分，其中操作考核70 分，理論部分30 分。

1.3.2 綜合能力測(cè)評(píng):綜合能力測(cè)評(píng)由實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性、解決實(shí)際問題能力、知曉傳播途徑、掌握消毒隔離方法、綜合歸納能力五個(gè)方面組成。使用問卷調(diào)查，每項(xiàng)10 分進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組護(hù)生操作考核成績(jī)比較試驗(yàn)組操作考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組護(hù)生操作考核成績(jī)比較 n=21，分，±s

表1 2 組護(hù)生操作考核成績(jī)比較 n=21，分，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

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2.2 2 組護(hù)生綜合能力評(píng)分比較2 組綜合能力評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組護(hù)生綜合能力評(píng)分比較 n=21，分，±s

表2 2 組護(hù)生綜合能力評(píng)分比較 n=21，分，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

?

3 討論

循證護(hù)理是一種將規(guī)范化護(hù)理和針對(duì)性個(gè)體護(hù)理為一體的新型綜合性護(hù)理模式，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)治療及護(hù)理，使患者積極給予理解并配合，鄺麗輝［4］指出，循證護(hù)理有效促進(jìn)了臨床護(hù)理工作質(zhì)量及效率，是一種將經(jīng)驗(yàn)作為核心的護(hù)理措施，尤其是在常規(guī)臨床護(hù)理措施基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新型護(hù)理措施，該種護(hù)理措施將以往護(hù)理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行研究分析，之后依據(jù)經(jīng)驗(yàn)和患者臨床癥狀采用相應(yīng)的護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行有效護(hù)理，在一定程度上提高患者生活質(zhì)量［5］。雖然在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，卻給護(hù)理實(shí)踐及護(hù)理教學(xué)帶來更多益處:(1)能夠促使護(hù)士不斷積累經(jīng)驗(yàn)及提升業(yè)務(wù)技術(shù)水平，面對(duì)不同情況的患者時(shí)，運(yùn)用自己積累的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)為患者服務(wù);(2)更能體現(xiàn)護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值，使患者生命質(zhì)量得到提升，并盡快康復(fù)。

循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，受到相關(guān)的知識(shí)影響而產(chǎn)生的護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合的一種護(hù)理理念，以可信、有意義的科研結(jié)果為基礎(chǔ)，批判性的將臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與患者實(shí)際情況及其愿望相結(jié)合，制定個(gè)性化的、最佳的護(hù)理措施并為患者實(shí)施。真正改變護(hù)士以往的以經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣為主的護(hù)理行為，成為一門以護(hù)理科學(xué)研究與臨床護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合的護(hù)理專科指南。護(hù)士參與循證護(hù)理的重要性:(1)護(hù)士主動(dòng)參與醫(yī)療干預(yù);(2)發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)制定解決問題的措施;(3)學(xué)會(huì)正確使用標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言描述、干預(yù)問題，獲得結(jié)果。對(duì)于護(hù)生來說，“練習(xí)”是循證護(hù)理的真正體現(xiàn)，不僅表現(xiàn)在“手練”各種技術(shù)操作上，還要學(xué)會(huì)“腦練”，學(xué)會(huì)反復(fù)思考、反復(fù)運(yùn)用。讀書報(bào)告是經(jīng)過師生持續(xù)的雙向溝通產(chǎn)生的循證護(hù)理結(jié)果的文字性總結(jié)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。循證初期，護(hù)生不知如何查找資料，不知常用的相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)過“讀”的前期引導(dǎo)，樓妍等［6］調(diào)查認(rèn)為，81.6%的學(xué)生認(rèn)為撰寫讀書報(bào)告培養(yǎng)了其信息檢索能力、文獻(xiàn)閱讀和總結(jié)能力。實(shí)踐過程中，將循證護(hù)理與發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題相結(jié)合，并與醫(yī)生及時(shí)溝通，使醫(yī)護(hù)合作得到良好發(fā)展。與此同時(shí)，護(hù)理管理、護(hù)理教育也在循證護(hù)理方面面臨著挑戰(zhàn)。李天民等［7］調(diào)查表明，臨床護(hù)理管理者如果試圖用職位和組織權(quán)威來促進(jìn)對(duì)臨床護(hù)理管理者的預(yù)算分配、目標(biāo)和政策制定等循證護(hù)理的實(shí)踐必將面臨著失敗?，F(xiàn)實(shí)帶教過程中，主要目的是幫助護(hù)生將所掌握的護(hù)理理論知識(shí)在臨床患者身上運(yùn)用的實(shí)際能力，幫助護(hù)生牢固掌握基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)，鍛煉其臨床實(shí)踐的能力，提高帶教老師的整體素質(zhì)。同時(shí)在帶教過程中，增加循證護(hù)理的內(nèi)容并進(jìn)行培訓(xùn)，使學(xué)生掌握循證護(hù)理的概念及知識(shí)，建立循證護(hù)理的意識(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生批判性的對(duì)現(xiàn)存的護(hù)理實(shí)踐模式進(jìn)行評(píng)價(jià)、改進(jìn)，引導(dǎo)他們積極、主動(dòng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的有關(guān)知識(shí)，不斷鞏固及提高，同時(shí)靈活運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)及信息，積極探索，使用最佳研究成果幫助解決實(shí)際工作中的護(hù)理問題，使實(shí)踐及創(chuàng)新能力較好的發(fā)展，不斷提高實(shí)際工作中的護(hù)理質(zhì)量。

在以往帶教過程中，由于缺乏系統(tǒng)的臨床帶教方法，容易造成護(hù)生無法抓住重點(diǎn)，被動(dòng)、機(jī)械地執(zhí)行日常護(hù)理工作，對(duì)一些?？浦R(shí)、專業(yè)技能不能很好地掌握，對(duì)專業(yè)發(fā)展目標(biāo)性不強(qiáng)，缺乏自我學(xué)習(xí)意識(shí)，缺乏管理、科研意識(shí)［8］。循證護(hù)理帶教模式則能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高探索和解決問題的能力、變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)、變模仿學(xué)習(xí)為創(chuàng)新學(xué)習(xí)，學(xué)生為解決帶教老師確定的問題，積極查找文獻(xiàn)，檢索有關(guān)內(nèi)容，提高了護(hù)生查找文獻(xiàn)、分析解決問題和利用信息資源等研究能力，也使他們充分了解最新研究成果，開闊視野，將所學(xué)知識(shí)與實(shí)踐緊密結(jié)合，在為患者服務(wù)時(shí)，能夠加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的溝通交流，團(tuán)結(jié)協(xié)作，有利于學(xué)生綜合歸納能力的提高。循證護(hù)理要求批判性地將研究結(jié)果及所學(xué)知識(shí)與臨床結(jié)合，滿足患者需求，提高護(hù)生自我學(xué)習(xí)意識(shí)，培養(yǎng)和加強(qiáng)了護(hù)生與時(shí)俱進(jìn)的觀念，把詢證護(hù)理管理應(yīng)用于護(hù)生帶教管理中，把管理工作重點(diǎn)放在如何提高護(hù)生日常實(shí)習(xí)質(zhì)量上，使帶教管理有目的、有計(jì)劃的進(jìn)行，使得護(hù)生教學(xué)工作由難到易，利于管理及監(jiān)控［9］。使帶教質(zhì)量與經(jīng)驗(yàn)得到了良好的循環(huán)，調(diào)動(dòng)了授課老師的積極性，促使授課老師不斷學(xué)習(xí)，從而提高了授課老師自身的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)又使得護(hù)生有所收獲，提高了護(hù)生臨床實(shí)習(xí)效果。

本研究結(jié)果顯示，作為傳染病教學(xué)醫(yī)院，由于接觸的均為傳染性疾病患者，且疾病并發(fā)癥多，傳播途徑多種多樣，對(duì)于護(hù)理人員的要求相對(duì)也就更高。在臨床護(hù)生帶教中運(yùn)用循證護(hù)理的理念，指導(dǎo)、幫助、教會(huì)護(hù)生通過循證實(shí)踐的方法自己動(dòng)手，發(fā)散性思維，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法積極思考，尋找學(xué)習(xí)知識(shí)、解決問題的方法，讓護(hù)生體會(huì)如何有效的制定及實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，培養(yǎng)和鍛煉護(hù)生運(yùn)用批判性思維，努力使學(xué)生開闊視野，活躍思維，學(xué)會(huì)多方面、多角度、全方位去認(rèn)識(shí)問題、質(zhì)疑問題、分析問題、研究問題、解決問題的能力，全面提高對(duì)護(hù)理實(shí)踐工作、科研學(xué)習(xí)的興趣，同時(shí)提高臨床帶教和護(hù)理質(zhì)量，為今后走向工作崗位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。循證護(hù)理教學(xué)模式有助于護(hù)生在傳染病院臨床實(shí)習(xí)過程中，熟悉不同傳染病種類傳播途徑，掌握多種常見傳染病消毒隔離知識(shí)及措施，學(xué)會(huì)職業(yè)暴露處理方法，了解傳染病患者心理特點(diǎn)，并學(xué)會(huì)有針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理，同時(shí)能夠幫助護(hù)生熟練掌握各種常見傳染病護(hù)理常規(guī)，提高傳染病防護(hù)意識(shí)，提高學(xué)習(xí)效果，提升工作質(zhì)量。循證護(hù)理帶教模式改變了以往傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)帶教模式，將傳統(tǒng)思維轉(zhuǎn)化為科學(xué)教學(xué)模式，在實(shí)際教學(xué)工作中強(qiáng)調(diào)所有工作都以學(xué)生為中心，且以理論與實(shí)踐相結(jié)合，爭(zhēng)取做到用理論指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐檢驗(yàn)理論，使理論與實(shí)踐相互推進(jìn)、發(fā)展，完美結(jié)合，這種護(hù)理教學(xué)模式值得推廣。循證護(hù)理教學(xué)模式應(yīng)以循證護(hù)理理念入手大力推廣，從帶教護(hù)生開始。相反，也有人認(rèn)為循證護(hù)理帶教模式及教學(xué)方式仍有待于探討，原因是我國(guó)護(hù)士文化素質(zhì)低，科研能力、查閱文獻(xiàn)能力、與患者溝通能力欠缺等，阻礙了循證護(hù)理的開展［10］。根據(jù)徐愛霞［10］的調(diào)查結(jié)果，隨著上述情況的改變，我們的護(hù)理教學(xué)水平會(huì)有很大的提高。

潘柳文等［11］指出，循證護(hù)理使護(hù)士憑感覺及經(jīng)驗(yàn)為主的工作陋習(xí)得到改觀，鼓勵(lì)護(hù)士積極主動(dòng)的翻閱資料、鉆研業(yè)務(wù)。而護(hù)理教育者費(fèi)盡心思考慮的問題，就是怎樣使循證護(hù)理帶教模式更好、更深、更廣泛的開展。循證護(hù)理帶教模式能使護(hù)生批判性的對(duì)護(hù)理問題提出分析、歸納、演繹等結(jié)論，從而提高認(rèn)知、思維技術(shù)，同時(shí)，經(jīng)過反復(fù)歸納、總結(jié)、改進(jìn)，提高了護(hù)生表達(dá)、自我調(diào)控能力等基本素質(zhì)，擴(kuò)大了護(hù)生知識(shí)面、思維活躍、運(yùn)用PDCA 管理方式反思并勇于提出問題進(jìn)行創(chuàng)造性改進(jìn)。我們應(yīng)該從臨床帶教就著手培養(yǎng)護(hù)生的這種能力，范美等［12］認(rèn)為，循證護(hù)理帶教模式能使護(hù)生得到全面發(fā)展，批判性思維能力及綜合能力達(dá)到整體提高，并且會(huì)大力推進(jìn)未來護(hù)理學(xué)科的建設(shè)，從而推進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展乃至推動(dòng)全社會(huì)進(jìn)步。

循證護(hù)理實(shí)踐是21 世紀(jì)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的方向，是一種全新的教學(xué)模式，為我國(guó)臨床護(hù)理和護(hù)理教育提供了一種新的思維和理念［13］。循證護(hù)理帶教模式能否在傳染病醫(yī)院真正開展起來，首先要從護(hù)理管理者及其教育者開始，創(chuàng)建相應(yīng)的學(xué)習(xí)及實(shí)踐環(huán)境，營(yíng)造一種對(duì)相應(yīng)證據(jù)進(jìn)行評(píng)論、深入調(diào)查的過程，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)循證護(hù)理的理念，同時(shí)臨床護(hù)理帶教老師需要有一定的循證護(hù)理理念，并能熟練運(yùn)用循證技能，又要求研究者在帶教老師的帶領(lǐng)下深入探討，豐富成果。只有這樣，才能切實(shí)提高護(hù)生在傳染病醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

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