畢保洪　李偉　李華

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北唐山063000）

中西醫(yī)結(jié)合治療細(xì)菌性肝膿腫臨床觀察

畢保洪李偉李華

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北唐山063000）

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療細(xì)菌性肝膿腫的臨床療效。方法選取2004年2月至2013年6月收治的細(xì)菌性肝膿腫患者87例，采用單盲隨機(jī)分成治療組44例和對(duì)照組43例，兩組均給予西醫(yī)（抗感染和經(jīng)皮肝穿刺等）治療，治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合分期辨證口服中藥治療方案，兩組治療21 d后觀察臨床療效，并分別采集兩組治療前后白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）及總膽紅素（TBIL）水平變化，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果治療組總有效率為93.18%，高于對(duì)照組的79.07%（P＜0.05）；同組治療前后各指標(biāo)水平比較：治療7 d后兩組ALT、TBIL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后14 d和21 d各監(jiān)測(cè)指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療7 d后WBC、ALT、TBIL水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療14 d、21 d后各指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療細(xì)菌性肝膿腫臨床療效確切，優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

細(xì)菌性肝膿腫抗感染經(jīng)皮肝穿刺分期辨證中藥

細(xì)菌性肝膿腫（BLA）是由于化膿性細(xì)菌通過(guò)多途徑侵入肝臟引發(fā)肝實(shí)質(zhì)炎性壞死而形成的繼發(fā)性化膿感染。隨著診療技術(shù)的不斷提高，其病死率明顯下降，但仍高達(dá)5.8%～9.0%［1］。筆者分別采用單純西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療方案，通過(guò)觀察臨床療效以探討中西醫(yī)結(jié)合治療BLA的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］需要符合以下條件：（1）具有BLA特征性臨床表現(xiàn)：高熱畏寒，肝區(qū)疼痛，乏力，食欲不振；（2）血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)明顯增高，均在10.0×109/L以上，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，有核左移現(xiàn)象或中毒顆粒；（3）B超/CT呈肝膿腫特征性影像學(xué)表現(xiàn)；（4）肝穿刺可抽出黃白色膿液，血培養(yǎng)/穿刺液培養(yǎng)可檢出細(xì)菌。中醫(yī)辨證分期標(biāo)準(zhǔn)為（1）初期（蘊(yùn)結(jié)期）：肝內(nèi)感染尚未成癰，癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱，胸脅疼痛，厭食納少，口苦咽干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。證屬肝郁氣滯，熱毒內(nèi)蘊(yùn)。（2）中期（成癰期）：內(nèi)膿已成，癥見(jiàn)發(fā)熱不退，脅下痞塊，肝區(qū)疼痛，口干舌燥，多汗，乏力，舌紅，苔黃厚，脈弦滑或數(shù)。證屬熱毒熾盛，化腐為癰。（3）后期（恢復(fù)期）：感染得以控制，癥見(jiàn)發(fā)熱漸退，脅痛脹滿消失，邪勢(shì)已去，患者出現(xiàn)面色萎黃，神疲乏力，消瘦納少，口干，舌紅、苔少或薄白，脈細(xì)數(shù)。證屬氣陰兩虧，正虛毒戀。

1.2病例資料選取我院自2004年2月至2013年6月共收治BLA患者87例，采用單盲隨機(jī)法將收治的87例BLA患者分為兩組。治療組44例，男性19例，女性25例；年齡32～75歲（平均50.50歲），發(fā)病時(shí)間5～25 d，平均13.50 d，單發(fā)膿腫29例，膿腫大小4～20 cm，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞15.3～25.1×109/L，中性粒細(xì)胞84%以上，合并糖尿病23例，合并膽管結(jié)石6例，合并肝功能損害32例；中醫(yī)辨證分期為初期（蘊(yùn)結(jié)期）25例，中期（成癰期）14例，后期（恢復(fù)期）5例。對(duì)照組43例，男性20例，女性23例；年齡34～77歲，平均53.60歲，發(fā)病時(shí)間6～28 d，平均14.40 d，單發(fā)膿腫28例，膿腫大小5～19 cm，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞15.5～24.2× 109/L，中性粒細(xì)胞85%以上，合并糖尿病20例，合并膽管結(jié)石8例，合并肝功能損害30例；中醫(yī)辨證分期為初期（蘊(yùn)結(jié)期）24例，中期（成癰期）15例，后期（恢復(fù)期）4例。臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱畏寒，肝區(qū)疼痛，乏力，食欲不振，部分患者伴有惡心嘔吐、腹脹等，所有病例均經(jīng)B超、CT及肝穿刺相結(jié)合確診，均無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病及重要臟器功能不全。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組給予（1）常規(guī)治療?？垢腥荆鶕?jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素，配伍應(yīng)用抗厭氧菌藥物。同時(shí)治療并存疾病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡和糾正酸中毒等治療。（2）超聲引導(dǎo)下肝穿刺抽膿或置管引流術(shù)。肝膿腫直徑＞5 cm，B超檢查提示膿腫已液化，遠(yuǎn)離肝門(mén)及大血管，則實(shí)施B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿或置管引流術(shù)，術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用替硝唑沖洗膿腫。經(jīng)皮肝穿刺治療中抽出的膿液常規(guī)送病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。治療組入院后在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上均分期辨證口服中藥治療，初期及中期治以清熱解毒消癰散結(jié)，藥用自擬清熱解毒消癰湯：金銀花、金銀花炭各30 g，敗醬草、蒲公英各30 g，赤芍、紫花地丁、野菊花各15 g，白芍30 g，連翹、牡丹皮各10 g，生地黃、玄參各20 g，中期加炙山甲、皂角刺各15 g；恢復(fù)期治以益氣養(yǎng)陰、活血散瘀，藥用自擬益氣養(yǎng)陰?kù)钚皽荷S芪50 g，太子參30 g，黨參10 g，生地黃20 g，當(dāng)歸10 g，玄參20 g，石斛10 g，穿山甲10 g，金銀花20 g。中藥由本院煎藥室統(tǒng)一煎制，每日1劑，早晚分服。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)［3］治愈：臨床癥狀及體征消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常，B超提示肝腫大復(fù)原，液性暗區(qū)消失。顯效：臨床癥狀及體征消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常，B超提示肝腫大和液性暗區(qū)病灶縮小。有效：臨床癥狀及體征緩解，B超提示肝腫大和液性暗區(qū)病灶縮小或無(wú)變化。無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)變化，B超提示肝腫大及液性暗區(qū)病灶無(wú)變化或增大。

1.5監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療21 d后觀察臨床療效，并分別于治療前、治療后（7 d、14 d、21 d）測(cè)定WBC、血小板（PLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）及總膽紅素（TBIL）水平，采集各指標(biāo)加以分析。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。數(shù)據(jù)以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者治療后均無(wú)死亡病例，針對(duì)兩組治療無(wú)效患者均采用腹腔鏡肝膿腫開(kāi)窗引流術(shù)治愈，治療無(wú)效均因膿腫較大，膿腫內(nèi)分隔多，液化不完全而導(dǎo)致本治療方案失敗。

表1　兩組患者臨床療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平變化見(jiàn)表2。治療前后指標(biāo)比較：兩組治療7 d后ALT、TBIL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后14 d和21 d各監(jiān)測(cè)指標(biāo)水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后7 d WBC、ALT、TBIL水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后14 d、21 d各指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　兩組不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

表2　兩組不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。

T B I L（μ m o l / L）治療組治療前8 3 . 5 ± 1 0 . 1（n = 4 4）治療后7 d 4 6 . 3 ± 1 0 . 6△治療后1 4 d 4 4 . 7 ± 1 2 . 5△組別時(shí)間W B C（× 1 09/ L）P L T（× 1 09/ L）A L T（U / L）A L B（g / L）1 8 . 2 ± 5 . 1 8 5 . 3 ± 2 1 . 5 7 4 . 2 ± 1 5 . 2 2 7 . 1 ± 3 . 2 1 5 . 3 ± 4 . 2△8 7 . 1 ± 1 9 . 8 6 0 . 2 ± 1 5 . 5△2 6 . 5 ± 4 . 2 1 2 . 1 ± 3 . 6△1 2 0 . 4 ± 2 5 . 3△4 5 . 1 ± 1 2 . 4△3 2 . 8 ± 4 . 7△7 . 5 ± 2 . 1△1 3 8 . 3 ± 2 7 . 4△3 4 . 1 ± 4 . 7△3 8 . 2 ± 2 . 4△對(duì)照組治療前1 9 . 1 ± 4 . 3 9 0 . 1 ± 1 9 . 8 7 3 . 1 ± 1 4 . 5 2 6 . 5 ± 2 . 6 8 0 . 2 ± 1 2 . 0治療后2 1 d 1 7 . 5 ± 1 1 . 6△（n = 4 3）治療后7 d 1 8 . 4 ± 3 . 7 8 8 . 1 ± 2 1 . 7 7 0 . 3 ± 1 3 . 8 2 7 . 5 ± 3 . 6 7 5 . 6 ± 1 1 . 9治療后1 4 d 1 5 . 3 ± 4 . 1 9 8 . 7 ± 1 5 . 3 5 9 . 7 ± 1 5 . 6 2 9 . 1 ± 2 . 6 6 5 . 4 ± 1 0 . 5治療后2 1 d 1 0 . 2 ± 2 . 3 1 0 7 . 9 ± 2 1 . 5 4 7 . 3 ± 8 . 9 3 3 . 4 ± 3 . 8 3 3 . 2 ± 1 2 . 4

3　討論

BLA是一種較嚴(yán)重的感染性疾病，多由大腸埃希菌或肺炎克雷伯桿菌感染致病，因肝臟血運(yùn)豐富，在膿腫形成發(fā)展過(guò)程中，大量毒素被吸收后可呈現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥，膿腫還可向膈下、腹腔或胸腔穿破等嚴(yán)重并發(fā)癥。以往細(xì)菌性肝膿腫主要病因?yàn)槟懺葱?，占全部病?1.2%［4］，而近年來(lái)，隨著進(jìn)入老齡化社會(huì)及人們對(duì)慢性代謝性疾病重視不足、控制不佳，近5年來(lái)BLA的最主要病因由膽系疾病轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿。?］，所以積極控制慢性代謝性疾病是預(yù)防細(xì)菌性肝膿腫發(fā)生的重要措施之一。目前，在BLA的治療中，傳統(tǒng)外科手術(shù)引流已基本被經(jīng)皮肝穿刺抽吸和置管引流所取代［6］，成為西醫(yī)治療BLA的第一線治療措施，其具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)，能明顯縮短患者的住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但其亦受到一定的限制，如當(dāng)膿腫有分隔、膿液黏稠、膿腫內(nèi)有大量壞死組織等常使引流不充分。同時(shí)，抗生素在細(xì)菌性肝膿腫治療中占有重要地位，定位穿刺和外科手術(shù)切除均需要配合抗生素的使用，但是其療程長(zhǎng)、副作用多，易產(chǎn)生耐藥性或二重感染。因此筆者在使用抗生素和（或）經(jīng)皮肝穿刺基礎(chǔ)上，按照中醫(yī)辨證論治的原則聯(lián)合中藥治療，可起到標(biāo)本同治作用。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬“肝癰”范疇，其病因病機(jī)乃是由于飲食不潔，感受濕熱病邪，侵犯腸胃，內(nèi)傷于肝，經(jīng)脈受阻，氣血瘀滯，熱毒蘊(yùn)結(jié)，爛肉腐肌積久成為膿腫，每于縱酒、飲食不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)障礙、或機(jī)體抵抗力削弱時(shí)均易感染此病，正如古人所說(shuō)“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。根據(jù)辨證分期，將細(xì)菌性肝膿腫分為初期（蘊(yùn)結(jié)期）、中期（成癰期）和后期（恢復(fù)期）。初期和中期證屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)、熱毒熾盛、化腐為癰，治以清熱解毒、消癰散結(jié)，藥用自擬清熱解毒消癰湯，方中重用金銀花、金銀花炭，《滇南本草》中記載金銀花“清熱，解諸瘡、癰疽發(fā)背，無(wú)名腫毒，丹瘤、瘰疬”，金銀花炭能入血分清解血分之熱，具有清解內(nèi)毒、透邪外出、活血化瘀之功效，配以敗醬草、紫花地丁、蒲公英等清熱解毒之品使毒邪衰其大半，中期加炙穿山甲、皂角刺以消癰散結(jié)，諸藥合用以達(dá)毒祛、瘀散、堅(jiān)潰、腫消之效；后期證屬氣陰兩虧、正虛毒戀，治以益氣養(yǎng)陰、活血散瘀、扶正固本，藥用自擬益氣養(yǎng)陰?kù)钚皽街幸陨S芪、太子參、黨參益氣，生地黃、玄參、石斛養(yǎng)陰扶正，加用當(dāng)歸、山甲活血祛瘀共奏扶正祛邪之功?，F(xiàn)代藥理研究已證實(shí)金銀花有廣泛的抗病原微生物、抗毒、抗炎［7］作用；黃芪、太子參、黨參均有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗衰老作用；牡丹皮、赤芍、連翹可增強(qiáng)機(jī)體免疫，改善免疫抑制狀態(tài)，減少內(nèi)毒素對(duì)臟器的損傷［8］。

中西醫(yī)結(jié)合治療BLA，各取所長(zhǎng)，能達(dá)到標(biāo)本同治，加快膿腫痊愈。本研究結(jié)果顯示，采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病治愈率高，無(wú)病死率，臨床療效確切，明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療（P＜0.05）。

［1］黃潔夫.腹部外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1097.

［2］嚴(yán)律南.肝臟外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：710-716.

［3］劉安慶，田興河.中西醫(yī)結(jié)合治療細(xì)菌性肝膿腫20例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2004，13（7）：467-468.

［4］Hashimoto L，Hermann R，Grundfest-Broniatowski S.Pyogerichepatic abscess results of current management［J］.J Am Surg，1995，61（5）：407-411.

［5］周阿佩，彭孝緯.最近5年福建省細(xì)菌性肝膿腫的致病菌及伴發(fā)疾?。跩］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19（2）：170-173.

［6］孫軍剛，何向輝，梁曉宇，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（1）：14-16.

［7］南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：1966.

［8］李成強(qiáng)，常毓穎，沈勤康.膿毒癥的中醫(yī)藥治療進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（7）：1120-1122.

R575.4

B

1004-745X（2015）01-0157-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.062

2014-07-03）