嚴(yán)理　楊盼　趙雷　錢(qián)義明

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

喘可治氧噴對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期機(jī)械通氣患者撤機(jī)的影響

嚴(yán)理?xiàng)钆乌w雷錢(qián)義明△

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

目的觀察喘可治氧噴對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）機(jī)械通氣患者撤機(jī)的影響。方法將60例AECOPD機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為兩組，各30例。對(duì)照組給予機(jī)械通氣、抗感染等基礎(chǔ)治療。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用喘可治注射液4 mL氧噴。兩組療程均為7 d。結(jié)果治療后治療組患者的C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、氧合指數(shù)、呼吸系統(tǒng)功能評(píng)分改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組帶機(jī)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，撤機(jī)成功率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論喘可治氧噴有利于AECOPD機(jī)械通氣患者拔管撤機(jī)，對(duì)縮短機(jī)械通氣帶機(jī)時(shí)間有一定的幫助。

喘可治氧噴慢性阻塞性肺疾病急性加重期機(jī)械通氣撤機(jī)

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且處于急性加重期，符合機(jī)械通氣指征。

1.2臨床資料選取本院急診病房和ICU 2010年3月至2014年5月收治的需進(jìn)行機(jī)械通氣的COPD急性加重期患者60例，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分在15～36分，其中男性33例，女性27例；年齡45～74歲，60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組30例，男性17例，女性13例；年齡平均（69.20±8.08）歲；APACHEⅡ評(píng)分平均（23.45±5.18）分。治療組30例，男性16例，女性14例；平均年齡（68.17±9.36）歲；APACHEⅡ評(píng)分平均（23.60±5.03）分。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組均以經(jīng)口氣管插管的方法連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。通氣模式：同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）。設(shè)置參數(shù)：潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率12～20次/min，吸∶呼為1∶2，吸入氧濃度35%～70%，通氣壓力依據(jù)具體疾病程度調(diào)整，平臺(tái)壓（Pplat）均限制在30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以下，呼氣末正壓（PEEP）為5～10 cmH2O。以上參數(shù)依據(jù)患者具體情況在選擇范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。對(duì)照組在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上給予抗生素（按照內(nèi)科診療原則，依據(jù)藥敏結(jié)果給予喹諾酮類或第3代頭孢抗生素抗感染治療）、化痰解痙及維持水、電解質(zhì)平衡等處理。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用喘可治氧噴，（廣州萬(wàn)正藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010172，規(guī)格2 mL/支）。予以喘可治注射液4 mL加注射用水4 mL氧噴，每12小時(shí)1次，兩組療程均為7 d。兩組患者均在原發(fā)病得到控制，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBTs），依據(jù)患者具體情況，SBTs初始為每日60～120 min/次，以后逐日延長(zhǎng)直至持續(xù)24 h，滿足條件后拔除氣管插管，進(jìn)行常規(guī)氧療，完成撤機(jī)的全部過(guò)程。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前和治療后7 d的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）-α、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、呼吸系統(tǒng)功能評(píng)分及帶機(jī)時(shí)間、成功撤機(jī)率。根據(jù)文獻(xiàn)［2-4］制定呼吸系統(tǒng)功能評(píng)分體系標(biāo)準(zhǔn)：臨床呼吸系統(tǒng)功能正常為0分。呼吸系統(tǒng)功能障礙：輕度≥3分，需氧療。中度≥7分，需呼吸輔助治療（如無(wú)創(chuàng)通氣等）。重度≥11分，需有創(chuàng)通氣。所有患者均在觀察前后監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)，尿素氮，肌酐，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，心電圖及不良反應(yīng)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照2007年“關(guān)于機(jī)械通氣撤離的共識(shí)國(guó)際會(huì)議”建議［5］，并結(jié)合本次臨床觀察，制定撤機(jī)成功與失敗的標(biāo)準(zhǔn)。撤機(jī)成功：拔管后48 h無(wú)需機(jī)械通氣，主觀感覺(jué)舒適，生理參數(shù)穩(wěn)定，血?dú)夥治鲲@示無(wú)嚴(yán)重低氧血癥，無(wú)代謝性酸中毒或達(dá)到病前穩(wěn)定水平。撤機(jī)失敗：（1）拔管后48 h內(nèi)患者不能咯痰，出現(xiàn)明顯胸悶、發(fā)紺，并有精神癥狀等；出現(xiàn)高血壓，心率＞140次/min、呼吸頻率＞35次/min，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)明顯低氧，PaCO2明顯增高；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等；（2）拔管后48 h內(nèi)重新插管或恢復(fù)機(jī)械通氣；（3）拔管后48 h內(nèi)死亡。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療后WBC、CRP、TNF-α比較見(jiàn)表1。結(jié)果示治療后兩組WBC、CRP、TNF-α較治療前均下降（P＜0.05），其中兩組WBC和TNF-α較治療前下降顯著（P＜0.01）。兩組比較治療組CRP、TNF-α水平較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。

表1　兩組患者WBC、CRP和TNF-α水平比較（±s）

表1　兩組患者WBC、CRP和TNF-α水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間TNF-α（ng/L）WBC（×109/L）CRP（mg/L）治療組治療前13.54±3.32（n=30）治療后8.23±1.31**△對(duì)照組治療前13.91±4.65 14.45±3.7148.78±16.61 7.80±1.73**25.29±10.43**△14.71±4.9647.46±17.52（n=30）治療后10.89±3.03**10.07±2.31**35.95±16.26*

2.2兩組患者PaO2/FiO2、呼吸系統(tǒng)功能評(píng)分比較見(jiàn)表2。結(jié)果示治療后兩組PaO2/FiO2、呼吸系統(tǒng)功能評(píng)分均較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01），與對(duì)照組比較，治療組好轉(zhuǎn)更加明顯（P＜0.05）。

表2　兩組患者氧合指數(shù)和呼吸系統(tǒng)功能評(píng)分比較（±s）

表2　兩組患者氧合指數(shù)和呼吸系統(tǒng)功能評(píng)分比較（±s）

組別時(shí)間PaO2/FiO2呼吸系統(tǒng)功能評(píng)分（分）治療組治療前171.42±39.7711.67±2.31（n=30）治療后376.47±28.51**△6.09±1.20**△對(duì)照組治療前173.45±30.3111.72±1.79（n=30）治療后315.94±39.62**7.71±1.27**

2.3兩組治療7 d后撤機(jī)成功率、兩組住院期間帶機(jī)時(shí)間比較治療7 d后治療組23例成功撤機(jī)，7例仍未撤機(jī)；對(duì)照組14例撤機(jī)成功，16例未成功撤機(jī)。治療組的呼吸機(jī)撤機(jī)成功率為76.67%，高于對(duì)照組的46.67%（P＜0.05）。治療組住院期間帶機(jī)時(shí)間為（6.16±3.08）d，對(duì)照組帶機(jī)時(shí)間為（8.71±4.15）d，兩組帶機(jī)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4不良反應(yīng)未發(fā)現(xiàn)治療組患者用藥前后出現(xiàn)與用藥相關(guān)的肝功能、腎功能及心電圖明顯異常變化，也未出現(xiàn)明顯的全身或局部不良反應(yīng)。

3　討論

COPD有極高的致死率，COPD急性加重導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭及多器官功能紊亂，甚至多臟器功能衰竭。呼吸機(jī)支持成為一項(xiàng)重要的生命支持手段，但也導(dǎo)致了COPD醫(yī)療費(fèi)用的增加［6］。然而不少上機(jī)患者卻面臨著一個(gè)困境，在原發(fā)疾病得到控制的同時(shí)，出現(xiàn)呼吸機(jī)撤機(jī)的困難。因此，如何及早、有效的進(jìn)行呼吸機(jī)撤機(jī)成為ICU內(nèi)的工作核心［7］，也是AECOPD合并呼吸衰竭在臨床急待解決的問(wèn)題［8］。對(duì)于機(jī)械通氣患者，單純的進(jìn)行原發(fā)病的西醫(yī)治療，及早實(shí)現(xiàn)撤機(jī)的效果并不理想。目前中醫(yī)藥對(duì)此類患者進(jìn)行干預(yù)，有助于撤機(jī)實(shí)現(xiàn)的研究尚少，有待于進(jìn)一步的臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究。

喘可治注射液由溫腎助陽(yáng)的巴戟天、淫羊藿組成，是經(jīng)現(xiàn)代手段提取而成的純中藥制劑。既往研究發(fā)現(xiàn)，喘可治注射液具有中醫(yī)藥多途徑、多靶點(diǎn)及整體治療的優(yōu)勢(shì)，能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和內(nèi)分泌功能，提高機(jī)體免疫自穩(wěn)能力，同時(shí)具有松弛支氣管平滑肌，減少炎癥介質(zhì)釋放的作用，有臨床研究表明，可以緩解COPD患者咳、痰、喘等臨床癥狀，對(duì)肺功能改善有幫助，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量［9-10］。但該藥對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)的影響尚未見(jiàn)報(bào)道。

本研究中，筆者對(duì)60例AECOPD機(jī)械通氣患者采用喘可治氧噴加常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療與單用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，通過(guò)對(duì)撤機(jī)成功率及帶機(jī)時(shí)間的比較，明確了喘可治氧噴對(duì)機(jī)械通氣的AECOPD患者的撤機(jī)有著明顯療效。機(jī)械通氣患者的氧合指數(shù)及呼吸系統(tǒng)功能評(píng)分是反映呼吸衰竭患者病情變化的重要指標(biāo)，本研究通過(guò)對(duì)治療前后氧合指數(shù)及呼吸系統(tǒng)功能評(píng)分的比較，表明喘可治氧噴能顯著改善機(jī)械通氣患者的呼吸功能及氧合指標(biāo)，說(shuō)明喘可治可能有利于減輕呼吸肌疲勞、改善呼吸力學(xué)的作用。有研究顯示，COPD機(jī)械通氣患者的撤機(jī)困難與膈肌功能減退密切相關(guān)。膈肌功能受諸多因素影響，系統(tǒng)炎癥-細(xì)胞因子作用較為突出，其中尤其TNF-α更為明顯，主要參與了呼吸肌蛋白質(zhì)的分解代謝［11］。為進(jìn)一步研究喘可治氧噴對(duì)撤機(jī)的影響，研究其抗炎機(jī)制，通過(guò)對(duì)外周血白細(xì)胞、CRP、TNF-α的前后比較，尤其是CRP、TNF-α治療后較治療前明顯下降，看出喘可治氧噴通過(guò)抑制TNF-α達(dá)到針對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者的抗炎作用，利于呼吸肌功能的恢復(fù)。

總之，喘可治氧噴可以顯著改善AECOPD機(jī)械通氣患者的臨床療效，提高撤機(jī)成功率，為機(jī)械通氣的中醫(yī)藥治療提供新的思路和選擇。

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R563.9

B

1004-745X（2015）01-0125-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.046

（電子郵箱：yanli1137@163.com）作用機(jī)制尚未完全闡明。筆者通過(guò)喘可治氧噴治療AECOPD，觀察喘可治氧噴對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

2014-07-11）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）所致的嚴(yán)重急性呼吸衰竭是臨床常見(jiàn)危重癥。在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）有創(chuàng)機(jī)械通氣是主要的支持手段。延長(zhǎng)的機(jī)械通氣會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，使死亡率升高，由此帶來(lái)的巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。喘可治注射液臨床多用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等呼吸系統(tǒng)疾病，但