錢培賢　楊衛(wèi)鋒　葉鋒

（1.浙江省長興縣中醫(yī)院，浙江長興313100；2.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

·臨床觀察·

腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合加味小承氣湯治療術(shù)后早期炎性腸梗阻*

錢培賢1楊衛(wèi)鋒1葉鋒2

（1.浙江省長興縣中醫(yī)院，浙江長興313100；2.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

目的觀察腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合加味小承氣湯在術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療效果。方法回顧性分析2004年1月至2013年12月收治的術(shù)后早期炎性梗阻病例71例資料，收集并比較常規(guī)治療（對(duì)照組）和常規(guī)治療加用腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合加味小承氣湯（治療組）的臨床資料。結(jié)果經(jīng)治療48 h后，治療組平均腹圍減少長度為（10.8±5.2）cm，明顯多于對(duì)照組（5.8±2.4）cm（P＜0.05）；治療組恢復(fù)肛門排氣時(shí)間為（3.3±1.2）d，自覺癥狀緩解時(shí)間（3.5±2.2）d，治愈時(shí)間（8.9±4.5）d，明顯短于對(duì)照組的（6.5±2.8）d、（6.9±2.9）d、（15.8±6.2）d（均P＜0.05）。兩組無效病例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合加味小承氣湯治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，加快了腸功能的恢復(fù)，縮短梗阻解除時(shí)間。

術(shù)后早期炎性腸梗阻腸梗阻導(dǎo)管小承氣湯

腸梗阻是腹部手術(shù)后較常見的并發(fā)癥，術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPISBO），一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1～3周內(nèi)，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出形成機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的一種特殊類型腸梗阻［1］，約占術(shù)后腸梗阻的20%［2］。目前EPISBO多采取保守治療方法［3］。本組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加了腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合加味小承氣湯治療EPISBO，并與常規(guī)非手術(shù)方法比較?？偨Y(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)：有近期腹部手術(shù)史，尤其是反復(fù)手術(shù)的歷史；有明顯的腸梗阻表現(xiàn)；查體發(fā)現(xiàn)腹部質(zhì)地堅(jiān)韌；腹部CT表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫增厚，邊界不清，沒有高度擴(kuò)張的腸管；排除機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻［4］。

1.2病例資料收集浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科和浙江省長興縣中醫(yī)院外科2004年1月至2013年12月收治的術(shù)后早期炎性腸梗阻病例71例。其中男性38例，女性33例；平均年齡（62.8±12.4）歲。所有患者均接受常規(guī)治療，包括胃管減壓、糾正水/電解質(zhì)和酸堿平衡、腸外營養(yǎng)、生長抑素，其中35例患者經(jīng)內(nèi)鏡輔助置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管行小腸減壓術(shù)，當(dāng)該導(dǎo)管前置水囊開始下移后即給予加味小承氣湯及少量腸內(nèi)營養(yǎng)。采用單純常規(guī)治療患者設(shè)為對(duì)照組，采用中西醫(yī)綜合治療患者設(shè)為治療組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

肝膽道惡性腫瘤治療組3520/15 65.1±10.5514.2±5.520555對(duì)照組3618/18 61.5±15.5712.2±6.121366組別n男/女（n）年齡（歲）既往腹部手術(shù)史（n）EPISBO發(fā)生時(shí)間（d）原發(fā)疾病手術(shù)方式（n）胃腸惡性腫瘤胃腸良性疾病肝膽道炎癥

1.3治療方法對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，予禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水/電解質(zhì)紊亂、完全胃腸外營養(yǎng)（以靜脈營養(yǎng)）、廣譜抗生素及甲硝唑；及使用施他寧（雪蘭諾有限公司，瑞士）。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用腸梗阻導(dǎo)管（Create Medic公司，日本），該導(dǎo)管長3 m，含有3腔2囊。首先將腸梗阻導(dǎo)管由鼻腔經(jīng)食管插入胃內(nèi)，再經(jīng)口插入胃鏡，然后在其引導(dǎo)下將腸梗阻導(dǎo)管帶入幽門，并緩慢推入十二指腸。此時(shí)向前置氣囊內(nèi)注入10～15 mL的0.9%氯化鈉注射液，體外段導(dǎo)管接負(fù)壓吸引器。其后進(jìn)行X線下透視，確認(rèn)導(dǎo)管的走行狀態(tài)。每日經(jīng)管沖洗腸道數(shù)次，間斷加壓吸引，盡量保持引流暢通。腸梗阻導(dǎo)管靠前端導(dǎo)引子的鉆頂及水囊重力作用可邊吸引邊向遠(yuǎn)端行進(jìn)，并且每天拍腹部平片1次，與前次攝片進(jìn)行對(duì)比，觀察導(dǎo)管的行進(jìn)和腸管積氣液體的增減［5］。通過腸梗阻導(dǎo)管造影可分析腸梗阻的原因及部位，決定是否進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)方式。當(dāng)該導(dǎo)管前置水囊開始下移后（一般在導(dǎo)管置入后第1日）即給予加味小承氣湯：黨參、黃芪、丹參各30 g，紅藤、黃芩各15 g，厚樸、枳實(shí)各10 g，生大黃12 g。呃逆加丁香10 g；脾虛加山藥20 g。每日1次口服。

1.4觀察指標(biāo)觀察并收集兩組患者胃腸減壓引流量、腹圍恢復(fù)程度、恢復(fù)排氣時(shí)間、自覺癥狀緩解時(shí)間、治愈時(shí)間及治愈率，其中符合肛門每日排氣排便正常、24 h鼻胃管引流液不大于400 mL、腸鳴音恢復(fù)且飲食后梗阻無復(fù)發(fā)等標(biāo)準(zhǔn)者定為治愈［4］。兩組患者均須嚴(yán)密觀察，若癥狀無緩解，加重或出現(xiàn)腹膜炎癥狀則改用手術(shù)探查治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和確切概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

經(jīng)治療48 h后，治療組33例腹痛、腹脹減輕，所有患者平均腹圍減少（10.8±5.2）cm，對(duì)照組21例癥狀明顯減輕，所有患者平均腹圍減少（5.8±2.4）cm，兩組之間有明顯差別（P＜0.05）；治療組恢復(fù)肛門排氣時(shí)間為（3.3±1.2）d，自覺癥狀緩解時(shí)間（3.5±2.2）d，治愈時(shí)間（8.9±4.5）d，明顯短于對(duì)照組，分別為（6.5±2.8）d，（6.9±2.9）d和（15.8±6.2）d（均P＜0.05）。治療組33例治愈，2例中轉(zhuǎn)手術(shù)（5.71%），其中1例導(dǎo)管無法下移造影發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄；1例緩解腹脹消失，肛門排氣，拔管后梗阻復(fù)發(fā)而中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸粘連成角，手術(shù)后恢復(fù)好均獲得了治愈。對(duì)照組33例治愈，無效中轉(zhuǎn)手術(shù)3例（8.33%），術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸粘連成角或周圍粘連壓迫，再次手術(shù)后1例出現(xiàn)腸漏經(jīng)長期保守治療好轉(zhuǎn)，其他均獲得快速治愈。兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

EPISBO的概念最早是由黎介壽提出的，是術(shù)后腸梗阻的一種特殊類型，91%患者在2周內(nèi)發(fā)病，臨床上并不少見［1］。EPISBO是由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁充血、水腫、纖維蛋白滲出，導(dǎo)致腸管粘連、腸蠕動(dòng)減緩、腸腔阻塞，出現(xiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)［6］。除因腸麻痹以及腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機(jī)械因素造成外，絕大多數(shù)是由腹腔炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷所引起的機(jī)械性與動(dòng)力性并存的炎癥性腸梗阻，很少發(fā)生絞窄性腸梗阻［7］。目前主張術(shù)后早期炎性腸梗阻治療方法主要是腸外營養(yǎng)，同時(shí)輔助生長抑素，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素，在腸蠕動(dòng)恢復(fù)階段還可應(yīng)用腸動(dòng)力藥以促進(jìn)梗阻腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，腸梗阻導(dǎo)管、泛影葡胺、中醫(yī)藥治療等促進(jìn)胃腸動(dòng)力的方法也顯示一定的治療效果［5，8］。

本組病例經(jīng)常規(guī)或中西結(jié)合方法治療，除完全成角粘連或吻合口狹窄的5例，其他66例（92.96%）患者均獲得治愈，同樣表明保守治療是行之有效的方法，而做手術(shù)探查的決定需要慎重考慮。

本組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上引進(jìn)了腸梗阻導(dǎo)管和加味小承氣湯的中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，與常規(guī)治療比較顯示了明顯的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管行至小腸內(nèi)減壓與普通胃腸減壓比較，顯示引流量明顯增多量和腹圍明顯減少。因?yàn)槟c梗阻導(dǎo)管可以推進(jìn)至更深的部位，能有效地降低梗阻近端腸管內(nèi)壓力。同時(shí)由于腸梗阻導(dǎo)管引流解決了腸管內(nèi)高壓，并改善了腸壁血供，從而有利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)。本組研究顯示了治療組的恢復(fù)排氣時(shí)間及梗阻緩解時(shí)間也明顯縮短。

此外腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用后即可進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)而無加重梗阻之虞，因?yàn)橐环矫娼?jīng)口給予腸內(nèi)營養(yǎng)可在導(dǎo)管頭端以上的腸管進(jìn)行吸收；另一方面不能吸收的流質(zhì)液體可被導(dǎo)管再引流。腸梗阻導(dǎo)管還可在長期不能解除梗阻時(shí)用于造影，只要調(diào)整后置氣囊注水而前置氣囊抽水，即可以保證造影劑只向前運(yùn)動(dòng)，利于發(fā)現(xiàn)梗阻部位和梗阻性質(zhì)。本治療組中2例因完全成角粘連或吻合口狹窄而再次手術(shù)，術(shù)中在腸梗阻導(dǎo)管指示下極易定位梗阻點(diǎn)，并在解除粘連和梗阻后使用導(dǎo)管支撐和小排列腸防止梗阻再發(fā)，均獲得了治愈。因此腸梗阻導(dǎo)管不僅達(dá)到腸減壓的目的，而且在診斷及后續(xù)治療上也體現(xiàn)了積極的意義［5］。

中醫(yī)認(rèn)為腸腑為“傳化之腑”，術(shù)后早期炎癥性腸梗阻符合中醫(yī)“腸結(jié)”、“關(guān)格”的范疇。大病術(shù)后多正氣耗損或不足，樞機(jī)不利，傳導(dǎo)失司而血瘀氣滯則腸液停留腸間，導(dǎo)致腸壁傳導(dǎo)失調(diào)，而腑實(shí)臟虛導(dǎo)致腑氣不通。所以中醫(yī)治療腸梗阻強(qiáng)調(diào)：建立基本治則為通腑、補(bǔ)氣、活血、清余熱。而小承氣湯基本方為生大黃通里攻下；厚樸、枳實(shí)下腸胃積滯；紅藤、丹參活血化瘀，使腸壁水腫減輕，減少粘連發(fā)生；黃芪、黨參補(bǔ)益正氣，推進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，佐以黃芩清熱消炎，使攻下而不傷正氣，扶正而不留邪，使正氣足、脈絡(luò)通、氣機(jī)暢、腑氣通，以達(dá)功效［9］。本研究顯示：加味小承氣湯聯(lián)合腸梗阻導(dǎo)管組有效率高于常規(guī)組，術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、自覺癥狀緩解時(shí)間和治愈時(shí)間均較西醫(yī)常規(guī)組明顯縮短（P＜0.05）。提示早期聯(lián)用小承氣湯和腸梗阻導(dǎo)管治療能促進(jìn)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻患者腸道功能恢復(fù)，達(dá)到減輕患者痛苦，早日康復(fù)的目的。另外，在其他臨床使用腸梗阻導(dǎo)管時(shí)，筆者觀察到部分病例出現(xiàn)導(dǎo)管在非梗阻部位下移滯緩，而本組的良好療效可能與聯(lián)合加味小承氣湯促進(jìn)腸蠕動(dòng)而加快導(dǎo)管的下移有關(guān)。當(dāng)然這有待于進(jìn)一步比較聯(lián)合加味小承氣湯與不聯(lián)合對(duì)腸梗阻導(dǎo)管使用的療效差異來證實(shí)。

總之，腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合加味小承氣湯治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，加快了腸功能的恢復(fù)，縮短梗阻解除時(shí)間，治療效果優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療方法。

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Effect of Ileus Tube and Xiaochengqi Decoction in Early Postoperative Inflammatory Small Bowel Obstruction

QIAN Peixian1，YANG Weifeng1，YE Feng2.
1 Changxing Hospital of TCM，Zhejiang Province，Zhejiang，Changxing 313100，China；2 The First Affliated Hospital，Zhejiang University，Zhejiang，Hangzhou 310003，China

Objective：To explore the clinical effects of ileus tube and Xiaochengqi Decoction combined with routine treatment in treatment of early postoperative inflammatory small bowel obstruction（EPISBO）.Methods：71 patients with EPISBO were retrospectively analyzed，and the clinic data of ileus tube and Xiaochengqi Decoction combined with routine treatment，which was used in the treatment group were compared with that of routine treatment，which was used in the control group.Results：After 48 hours digestion drainage，abdominal circumferences of the patients were reduced in the treatment group（10.8±5.2）cm more than that in the control group（5.8±2.4）cm（P＜0.05）.The time of flatus（3.3±1.2）d，obstruction recovery（3.5±2.2）d and healing（8.9±4.5）d in the treatment group were shorter than those in the control group.（6.5±2.8）d，（6.9±2.9）d and（15.8±6.2）d respectively（P＜0.05）.Conclusion：The ileus tube and Xiaochengqi Decoction combined with routine treatment is more effective to treat EPISBO than routine treatment，such as more quick flatus，more quick obstruction recovery.

Early postoperative inflammatory small bowel obstruction；Ileus tube；Xiaochengqi Decoction

R574.2

B

1004-745X（2015）01-0123-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.045

2014-04-25）

浙江省自然基金項(xiàng)目（Y13H030007）