柳敏　張賢明　余皓

（四川省崇州市人民醫(yī)院，四川崇州611230）

·研究報(bào)告·

針灸聯(lián)合補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅方治療急性卒中后吞咽障礙的臨床研究*

柳敏張賢明余皓

（四川省崇州市人民醫(yī)院，四川崇州611230）

目的觀(guān)察針灸聯(lián)合補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅方治療急性卒中后吞咽障礙的臨床效果。方法110例急性卒中后吞咽障礙的患者隨機(jī)分為兩組，其中治療組61例，對(duì)照組49例，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括脫水、腦保護(hù)、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等，治療組在此基礎(chǔ)上加用針灸聯(lián)合補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅方治療。60 d后觀(guān)察比較治療前后兩組患者的臨床癥狀、吞咽障礙評(píng)分及吸入性肺炎的發(fā)生情況。結(jié)果治療組的總有效率達(dá)90.16%，明顯高于對(duì)照組的67.35%（P＜0.05）；治療組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)結(jié)果、吞咽功能的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論針灸聯(lián)合補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅方治療急性卒中后吞咽障礙臨床療效滿(mǎn)意，且吸入性肺炎的發(fā)生率低，安全性良好。

急性卒中針灸補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅方吞咽障礙

急性腦卒中后大約有22%～65%的患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙，由于吞咽障礙極易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命安全及生活質(zhì)量，因此早期評(píng)估和治療吞咽障礙尤為重要［1］。目前尚無(wú)非常明確有效的方法治療腦卒中后吞咽障礙。中醫(yī)根據(jù)病因病機(jī)，進(jìn)行辨證論治，通過(guò)多種手段治療，針灸在吞咽障礙的治療中，因其針對(duì)性強(qiáng)、可以對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化治療，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本病發(fā)病的原因?yàn)樘禎帷鲅ソY(jié)，上擾髓海所致，治療上以補(bǔ)腎益髓，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)養(yǎng)氣血，開(kāi)關(guān)啟閉為主［2］。本研究采取針灸聯(lián)合補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅方治療急性卒中后吞咽障礙，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或者M(jìn)RI檢查證實(shí)為急性腦梗死或腦出血。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)延緩衰老委員會(huì)制定的《血管性癡呆診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》中的中醫(yī)辨證量表，辨證屬于脾腎虧虛型，癥見(jiàn)：中風(fēng)病吞咽障礙，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口多痰涎，脘腹脹滿(mǎn)，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。吞咽障礙分級(jí)參照洼田飲水試驗(yàn)，1級(jí)正常，2級(jí)可疑，3級(jí)輕度異常，4級(jí)中度異常，5級(jí)重度異常［3］。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷；年齡45～82歲；神志清楚，有吞咽障礙；洼田飲水試驗(yàn)2～5級(jí)。排除病例標(biāo)準(zhǔn)：合并中、重度認(rèn)知障礙或語(yǔ)言障礙不能配合評(píng)估和治療者；并發(fā)心肌梗死或者是合并嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤等重大疾病者；生命指標(biāo)不穩(wěn)定者；對(duì)針刺暈針者。

1.2臨床資料本研究病例選取2011年6月至2014年6月四川省崇州市人民醫(yī)院收治的急性卒中后吞咽障礙的患者110例，男性74例，女性36例；平均年齡（75.86±8.04）歲。隨機(jī)分為兩組，治療組61例，對(duì)照組49例。其中治療組男性41例，女性20例；平均年齡（77.37±8.68）歲；洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)2例，4級(jí)29例，3級(jí)12例，2級(jí)18例。對(duì)照組49例，男性33例，女性16例；平均年齡（73.22±9.63）歲；洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)1例，4級(jí)22例，3級(jí)11例，2級(jí)15例。兩組患者在性別、年齡、吞咽障礙分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括脫水、腦保護(hù)、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等，治療組在此基礎(chǔ)上加用針灸聯(lián)合補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅方治療。補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅方組成：熟地黃15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，天麻9 g，全蝎9 g，僵蠶9 g，膽南星10 g。水煎300 mL，分早晚兩次溫服，每日1劑。針灸取穴：曲鬢、廉泉、夾廉泉、列缺、通里、照海、金津、玉液、頭針語(yǔ)言區(qū)，患者局部有熱、麻、脹感為宜，其中，金津、玉液毫針點(diǎn)刺放血，廉泉、夾廉泉采取電針療法，其余穴位留針30 s，每隔10 min行針1次，每穴每次持續(xù)行針1 min，隔日1次，2周為1個(gè)療程，共治療60 d。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［4］：吞咽困難癥狀消失，吞咽障礙的程度評(píng)分10分，為痊愈；吞咽困難癥狀較治療前明顯改善，吞咽障礙的程度評(píng)分提高6～8分，為顯效；吞咽困難癥狀較前有所改善，吞咽障礙的程度評(píng)分提高3～5分或接近正常，為有效；吞咽困難癥狀無(wú)明顯改善，吞咽障礙的程度評(píng)分提高≤2分，為無(wú)效?？傆行?痊愈+顯效+有效。（2）吞咽障礙評(píng)分根據(jù)吞咽障礙的程度來(lái)評(píng)定，其中1～3分為重度吞咽困難，4～6分為中度吞咽困難，7～9分為輕度吞咽困難，10分為正常。（3）觀(guān)察指標(biāo)：治療前后兩組患者的臨床癥狀、吞咽障礙評(píng)分、吸入性肺炎的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者臨床療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)結(jié)果比較見(jiàn)表2。結(jié)果示治療組洼田飲水分級(jí)改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)結(jié)果比較（n）

2.3兩組患者治療前后吞咽功能比較治療前，治療組吞咽障礙評(píng)分為（3.13±0.84）分，對(duì)照組為（2.97± 0.82）分，與治療前相比，兩組患者的吞咽障礙評(píng)分均較前有所改善（P＜0.05）。治療后兩組間比較，治療組吞咽障礙評(píng)分（8.54±0.47）分，明顯優(yōu)于對(duì)照組的（6.05±0.39）分（P＜0.05）。

2.4兩組患者發(fā)生吸入性肺炎情況比較治療組發(fā)生吸入性肺炎9例，發(fā)生率為14.75%，對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎15例，發(fā)生率為30.61%，治療組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3　討論

吞咽障礙是卒中后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，一些患者由于偏癱較重，吞咽困難較輕而被忽視治療，也有一些患者吞咽障礙較重，因誤咽引起吸入性肺炎，嚴(yán)重者可以造成窒息死亡［5］。國(guó)內(nèi)外許多研究調(diào)查認(rèn)為，治療吞咽障礙的最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病6個(gè)月以?xún)?nèi)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以鼻飼、胃造漏、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療，治標(biāo)不治本，臨床效果一般。

中醫(yī)學(xué)將卒中后吞咽障礙歸屬于“中風(fēng)舌本病”、“喉痹”、“喑痱”等范疇。本病的病位在咽喉，但其病根在脾、腎與大腦，主要是由于痰濁、瘀血互結(jié)上擾髓海所致，臨床上常常出現(xiàn)吞咽失常、言語(yǔ)謇澀等癥狀［6］。腎為先天之本，五臟六腑之精皆藏于腎，《素問(wèn)》“腎主水，受五臟六腑之精而藏之”，足少陰腎經(jīng)之脈循喉嚨、系舌本、連舌下［7］。脾胃為后天之本，咽為胃系，是飲食水谷的通道，《重樓玉鑰》說(shuō)“咽者咽也，主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道也”，《醫(yī)貫》曰“咽者，胃脘水谷之道路，主納而不出”。脾腎功能正常，咽喉得到滋潤(rùn)濡養(yǎng)而健旺，不易被邪毒侵犯或者是滯留；脾腎虧虛，咽喉失于滋潤(rùn)濡養(yǎng)則吞咽困難、言語(yǔ)不利。故在治療上以補(bǔ)益脾腎，兼清心開(kāi)竅為主，組成補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅方，方中熟地黃滋腎陰，益精髓，為君藥。山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，山藥補(bǔ)脾陰以滋腎，共為臣藥。石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰利竅，開(kāi)通心氣，是為佐藥，天麻、全蝎、僵蠶、膽南星通絡(luò)化痰，是為佐使之用。

針灸治療吞咽障礙的理療基礎(chǔ)源于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)［8］。人體主要有以下經(jīng)絡(luò)的循行路線(xiàn)經(jīng)過(guò)咽喉部：足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”；足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本散舌下”；足陽(yáng)明胃經(jīng)“從大迎前，下人迎，循喉嚨”；足厥陰肝經(jīng)“上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”；手太陰肺經(jīng)“上膈入肺，從肺系”；手少陰心經(jīng)“從心系，上挾咽”［9-10］。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的腧穴主治規(guī)律，可以選取以上經(jīng)脈的穴位進(jìn)行治療，還有部分腧穴位于或者是靠近咽喉部，根據(jù)腧穴的“近治作用”，也可以用于治療咽喉部的疾病。此外，經(jīng)過(guò)數(shù)代醫(yī)學(xué)家證實(shí)，部分腧穴雖然沒(méi)有明顯的歸經(jīng)，但是對(duì)某些疾病有特殊的臨床療效，稱(chēng)為經(jīng)外奇穴。針灸治療有近取、遠(yuǎn)取、辨證取穴3種方法，即局部取穴、循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴和辨證取穴。此外，經(jīng)驗(yàn)取穴在針灸治療中也同樣發(fā)揮著重要的作用。在本研究中，根據(jù)以上的3個(gè)取穴原則，并將體針、電針、點(diǎn)刺放血三者相結(jié)合，共同治療卒中后吞咽障礙。

本研究采取針灸聯(lián)合補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅方治療急性卒中后吞咽障礙，結(jié)果顯示，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組的洼田飲水分級(jí)結(jié)果以及吞咽功能的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。綜上所述，針灸聯(lián)合補(bǔ)腎益髓開(kāi)竅方治療急性卒中后吞咽障礙臨床療效滿(mǎn)意，且吸入性肺炎的發(fā)生率低，安全性良好。

［1］張婧．成人卒中后康復(fù)指南關(guān)于吞咽困難的管理指南簡(jiǎn)介［J］．中國(guó)卒中雜志，2010，2（3）：256-257．

［2］何迎春，楊聘，張如富．培土益髓顆粒治療腦中風(fēng)后吞咽和障礙的臨床療效觀(guān)察［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（5）：858-859．

［3］李振華，李莉莉，胡興旺.人迎、水突為主穴治療中風(fēng)后吞咽困難36例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（6）：709-710.

［4］曹榮祿，楊改琴，黃麗萍，等.舌三針及人迎穴為主治療腦卒中后吞咽功能障礙［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（1）：89-91.

［5］王文熠，李澎.以啞門(mén)為主穴針刺治療腦卒中后假性球麻痹42例［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，31（9）：882-883.

［6］劉波，劉亞川，李雄.針刺結(jié)合綜合康復(fù)療法治療慢性期腦卒中后吞咽障礙的療效觀(guān)察［J］.針灸臨床雜志，2010，26（4）：19-22.

［7］陳孝偉，張子斌，崔立海，等.低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙［J］.中國(guó)康復(fù)，2011，26（3）：182-184.

［8］王曉玉，趙桂梅，張希慶.吞咽言語(yǔ)治療儀應(yīng)用于缺血性腦中風(fēng)所致吞咽障礙的臨床研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（17）：2646-2648.

［9］王群德，吳洪濤，付愛(ài)民．通竅活血湯治療中風(fēng)后吞咽功能障礙93例［J］．河南中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，23（6）：54-55．

［10］何迎春，張如富，楊聘．培土益髓開(kāi)竅法對(duì)腦卒中吞咽障礙患者體內(nèi)P物質(zhì)影響的研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（8）：1866-1867.

Clinical Research of Acupuncture and Bushenyisuikaiqiao Decoction in Patients with Post-stroke Dysphagia

LIU Min，ZHANG Xianming，YU Hao.
People′s Hospital of Chongzhou City，Sichuan Province，Sichuan，Chongzhou 611230，China

Objective：To investigate the acupuncture and Bushenyisuikaiqiao Decoction on clinical effects of the treatment of acute stroke dysphagia.Methods：Patients with dysphagia after acute stroke 110 cases for the study were randomly divided into two groups.61 cases were in the treatment group and 49 cases were in the control group.Patients were given conventional western medicine，including dehydration，brain protection，antiplatelet aggregation，microcirculation circulation improvement.The treatment group was based on the use of combined acupuncture and Bushenyisuikaiqiao Decoction.After 60 days，the clinical symptoms were observed and compared in two groups of patients before and after treatment such as dysphagia score and the incidence of aspiration pneumonia.Results：The total effective rate in the treatment group were higher significantly than that in the control group（P＜0.05）.Improvements in the swallowing function and the kubota drinking experiment in the treatment group were superior to those in the control group（P＜0.05）.Meanwhile，the incidence of aspiration pneumonia in the treatment group was significantly lower obviously than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion：It is effective of acupuncture combined Bushenyisuikaiqiao Decoction in the acute stroke dysphagia.Also，it is satisfactory clinical efficacy and low incidence of aspiration pneumonia.

Acute stroke；Acupuncture；Bushenyisuikaiqiao Decoction；Dysphagia

R246

B

1004-745X（2015）01-0063-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.021

2014-08-18）

四川省成都市科技局科研課題（12PPYB092SF-002）