溫俊茂 謝平霖 溫俊雄 吳 丹 陳文桂

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523808）

張錫純治療熱病學(xué)術(shù)思想之探討

溫俊茂1謝平霖2溫俊雄1吳 丹1陳文桂1

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523808）

張錫純?yōu)榻形鲄R通大醫(yī)家，其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療熱病有獨特的學(xué)術(shù)思想，而且還有豐富的臨床經(jīng)驗，這種學(xué)術(shù)經(jīng)驗至今仍有很大的指導(dǎo)價值。其治療熱病思想上尊傷寒而不拘泥古法，見解獨到；治法重用石膏，善用白虎湯，靈活變通；同時又重視脾陰，妙用山藥，既病防變的用藥法度值得臨床借鑒。

張錫純 熱病 探討

張錫純（1860-1933年），字壽甫，河北鹽山縣人，是中西醫(yī)匯通學(xué)派代表人物之一，乃近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)界的醫(yī)學(xué)泰斗。他通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《溫病條辨》等中醫(yī)經(jīng)典的研究，加之多年的臨床經(jīng)驗，對于治療熱病形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想體系。其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》不僅創(chuàng)立獨特的醫(yī)學(xué)思想，而且還記載了大量的臨床經(jīng)驗報道。他尊古卻不泥古，崇尚中醫(yī)而不排斥西醫(yī)，揚長避短，大膽創(chuàng)新，自制了許多的方劑；他親身實踐用藥，準(zhǔn)確把握病機(jī)，將辨病與辨證有機(jī)地結(jié)合起來。這些寶貴的學(xué)術(shù)經(jīng)驗和獨具特色的學(xué)術(shù)思想至今仍有很大的臨床應(yīng)用價值。筆者通過學(xué)習(xí)張錫純先生所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，對其治療熱病頗有一番體會，今冒昧抒己拙見，從以下3個方面探討張氏治療熱病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗和思想，以供廣大同道參考借鑒。

1 師于古卻不泥古

1.1 病機(jī)——尊傷寒而不拘于六經(jīng) 對于外感熱病，張氏認(rèn)為傷寒統(tǒng)御了外感熱病，推崇仲景的六經(jīng)辨證，認(rèn)為六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾猓伎山?jīng)傷寒六經(jīng)侵襲人體及傳變，從而形成熱病，故“疫與傷寒溫病不同”，“必須兼用解毒之藥”外，其他均可以用仲景的六經(jīng)進(jìn)行辨證論治。不過張氏雖師于古卻不泥古，他認(rèn)為“古人之書不可不信，又不可盡信”。張氏不同意前人謂六經(jīng)為足經(jīng)之說，指出傷寒治法雖以六經(jīng)分篇，但是手足各有六經(jīng)，實則十二經(jīng)也［1］。他雖然善用《傷寒論》的經(jīng)方，對六經(jīng)病機(jī)有深刻的認(rèn)識，但是也并非泥守于六經(jīng)，而是在遣方用藥上，多參酌己見，靈活變通。如治療伏氣溫病之少陰證的黃連阿膠湯證，張氏認(rèn)為若少陰病初得而表現(xiàn)出大熱之癥狀，乃溫病伏氣激發(fā)蘊(yùn)熱之腎經(jīng)，故黃連阿膠湯不能有效治愈，而主張用白虎加人參湯，以玄參代知母，山藥代粳米，又加鮮茅根、生雞子黃。用玄參代替知母，是由于玄參味甘微苦，性涼多液，原為清補(bǔ)腎經(jīng)之藥，且白虎湯中知母的涼降之性與石膏寒重下墜之性相并，則下行傷及下焦元陽之力較速，“以玄參之甘寒易知母之苦寒”，能有效顧護(hù)下焦真陽；用山藥代粳米，源于山藥補(bǔ)金生水，能滋補(bǔ)腎精腎陰；加鮮茅根清熱以治熱病煩渴；雞子黃以交通心腎。

1.2 方藥——用經(jīng)方而善變通 溫病辛涼之方證傷寒之中亦有備。至于伏氣溫病，“冬傷于寒，春必病溫”，張錫純亦以為特其證現(xiàn)于某經(jīng)，即與某經(jīng)之本病無區(qū)別。雖然溫病各種證治詳于傷寒，不過張氏認(rèn)為傷寒溫病治法“異始而終同”，當(dāng)病傳陽明之后，無論寒溫，皆宜治以寒涼，而大忌溫?zé)?。張氏尤其注重陽明，認(rèn)為邪入陽明之后，無論傷寒、中風(fēng)、溫病，皆入里化熱，呈陽明熱盛之象，治則皆以寒涼清熱為主，不再有傷寒、溫病之分［2］。張錫純對外感熱病的治療有豐富的臨床經(jīng)驗，對狹義之傷寒，擅長用經(jīng)方治療，但不拘泥于古方，常會變通經(jīng)方治療傷寒，如治傷寒方中，麻黃加知母湯用于治療傷寒無汗，辛溫解表法又佐以寒涼清熱法，用知母調(diào)麻黃的烈性，解表同時又不至于傷陰。至于溫病，張氏將其分為春溫，風(fēng)溫，濕溫，治療上宜清涼寒解。溫病方中，張錫純善用清涼寒解法治療溫病，用通竅、利小便的上下分消法，祛濕熱交錮之邪［3］。此外張錫純以中醫(yī)為本，西醫(yī)治標(biāo)，對于熱病急重病的治療，采用中西結(jié)合先以西藥以緩急，后施中藥以治本。

2 善用石膏，活用白虎

2.1 用石膏——微寒清大熱而不傷胃 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，張錫純善用古方而不泥古方，而且更重要的是遣方用藥精準(zhǔn)。張錫純治療疾病時選用對癥之藥，味少量準(zhǔn)，重用而取其效。如張錫純重用善用生石膏，將其作為清解大熱的特效藥，認(rèn)為石膏“其寒涼之力遠(yuǎn)遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥”性微寒而非大寒，而且“諸藥之退熱，以寒勝熱也，而石膏之退熱，逐熱外出也”，因此“能使內(nèi)蘊(yùn)之熱息息自毛孔透出”，故雖藥性微寒，卻亦能退大熱［4］，故在臨床上治療發(fā)熱，常用大劑量生石膏以熱解大熱。張氏認(rèn)為，石膏之質(zhì)甚重，七八錢一大撮，以微寒之藥，欲用一大撮撲滅寒溫燎原之熱，難以有大效，是以其用生石膏以治外感實熱，輕癥必至兩許；若實熱熾盛，重用至四五兩。石膏雖為清熱佳品，但極易傷及人體的胃氣，而張錫純用石膏卻游刃有余，十分到位，無傷脾之后果。

鑒于石膏可宣通內(nèi)蘊(yùn)之熱，而且能將內(nèi)熱由腠理毛孔息息達(dá)出，故除多用于因為外感寒溫病邪之熱病外，還廣泛用于內(nèi)臟系統(tǒng)的疾病如心、肺、肝之熱和各種疑難雜癥如咳吐膿血、神志病、五官病和瘧疾等。此外，張氏主張無特殊情況下，用石膏須生用，慎用煅石膏。并認(rèn)為患者倘若服用大劑量的煅石膏，會致病情的變化而變癥蜂起。

2.2 標(biāo)本兼治——中西匯通，自創(chuàng)方劑 面對西藥的大量輸入，張氏認(rèn)為西藥治重病之標(biāo)，中藥治重病之本，中西結(jié)合，可以做到標(biāo)本兼顧。因此，遇到急重癥，倘若不可用一般思路治愈者，張氏在臨證基礎(chǔ)上，以西藥治其標(biāo)，中藥治其本，為此他創(chuàng)制了石膏阿斯匹林湯，治溫病周身壯熱，兩藥或前后互用，或一時并用，屢建奇功，獨具特色，此乃衷中參西之妙用也。對于石膏阿斯匹林湯，張氏在書中認(rèn)為，石膏清熱之力雖大，但是發(fā)表之力稍欠不足；而阿斯匹林原質(zhì)存在于楊柳樹皮津液中，味酸性涼，最善達(dá)表，能使內(nèi)郁之熱由表解散。由此可見，張氏對于中藥和西藥的理解透徹，達(dá)到了融會貫通，中西合璧的至高境界。張氏的經(jīng)驗擴(kuò)大了中醫(yī)臨證用藥之思路，為中藥、西藥合用開辟了先例，為現(xiàn)代中醫(yī)藥的中西醫(yī)結(jié)合之道路指明了方向。其衷中參西，以中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔的主張，值得后人認(rèn)真思考，繼承學(xué)習(xí)。

2.3 活用白虎——隨癥加減，法度得當(dāng) 張錫純不僅善用石膏，同時在白虎湯的應(yīng)用上更是得心應(yīng)手，隨癥變化加減，化裁出新，力求與病機(jī)相合。如白虎湯的變通方——寒解湯（生石膏、知母、連翹、蟬蛻）治療“頭猶覺痛，周身猶有拘束之意”之邪入陽明尚有太陽表證，仙露湯（生石膏、玄參、連翹、粳米）用于寒溫陽明證，鎮(zhèn)逆白虎湯（生石膏、知母、半夏、竹茹）用于病邪傳胃腑之白虎湯證，兼胃氣上逆心下滿悶；白虎加入?yún)⒁陨剿幋诇ㄉ?、知母、人參、山藥、甘草）治療實熱已入陽明之府而脈象細(xì)數(shù)者［5］。此外，其創(chuàng)制的清解湯（薄荷葉、蟬蛻、生石膏、甘草），涼解湯（茯神、麥冬、玄參、柴胡、甘草、炒棗仁）即是針對人體內(nèi)外之熱，應(yīng)用組方中各個藥物的精確組合比重及加減的多少，以達(dá)到解表清里效果的代表。

針對外感熱病成為陽明腑實之癥，醫(yī)者多考慮用三承氣湯攻下，但體質(zhì)虛弱之人，往往不耐受如此攻勢。張氏臨證時，讓患者先服白虎湯或先服白虎加人參湯，去其實火，以復(fù)其真陰，培其原氣，而后微用降藥通之。為此，鑒于陰虛氣耗之熱病腑實，張氏提出慎用承氣，借助白虎涼潤之力和人參補(bǔ)氣之功，推動胃腸之蠕動，使大便自下，燥熱全消。

3 顧護(hù)脾陰，妙用山藥

3.1 內(nèi)傷發(fā)熱——責(zé)在脾虛，不忘護(hù)肝 張氏認(rèn)為“勞字從火，陰虛強(qiáng)半”，氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致發(fā)熱；治療上亦抓住“陰虛專責(zé)重于脾”，圍繞“脾陰虛”組方，治療過程也注意預(yù)防“脫證”的發(fā)生，強(qiáng)調(diào)凡“元氣之脫，皆脫在肝”［6］。如虛勞羸弱，飲食減少，喘促咳嗽，身熱脈虛數(shù)，或女子血枯不月，則用資生湯治之。脾為后天之本，脾傷不能助胃消化，變化津液，陰虛發(fā)熱，在女子則有不月之病。資生湯補(bǔ)脾胃，脾胃健壯，則全身自然健壯，病勞不生。

3.2 山藥之理——補(bǔ)脾胃之氣，滋肺腎之陰 脾陰之藥多選用山藥。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中，用山藥方多達(dá)48首。張錫純認(rèn)為“山藥之性，能滋陰又能利濕，能滑潤又能收澀。是以能補(bǔ)肺補(bǔ)腎兼補(bǔ)脾胃”，并于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治陰虛勞熱方》云“治勞瘵發(fā)熱……及一切陰分虧生懷山藥（四兩，切片）煮汁兩大碗，以之當(dāng)茶，徐徐溫飲之”用以固護(hù)脾陰。張氏善于在方藥中應(yīng)用山藥以治奇病、怪病。理法方藥雖然千變?nèi)f化，但其對山藥的把握十分精到。他用十全育真湯治脈弦數(shù)細(xì)微，肌膚甲錯，形體羸瘦，飲食不壯筋力，或伴自汗，或伴咳逆，或伴喘促，或寒熱不時，或多夢紛紜，精氣不固等虛勞病，此處，山藥以壯真陰之淵源，乃為真陰之泉。倘若喘者，張氏認(rèn)為需要倍山藥，其機(jī)理在于山藥能滋補(bǔ)腎氣兼能滋補(bǔ)肺氣，金水相生，肺腎得補(bǔ)；此外，山藥頗有收斂之力，能斂降喘逆之氣，故張氏認(rèn)為其治喘之功最宏也。在鱧泉飲中，張氏認(rèn)為“人身之陰，所蓋甚廣，凡周身之濕處皆是也。故陰虛之甚者，其周身血脈津液，皆就枯涸。必用汁漿最多之藥，滋臟腑之陰，即以溉周身之液，若方中之山藥、地黃是也”。此處具體用法，可以考究為滋補(bǔ)陰液，促進(jìn)氣血運行。山藥善補(bǔ)脾胃之氣，且能滋脾胃之陰，在張氏看來，胃汁充足，胃氣得養(yǎng)，自能納食，故用鎮(zhèn)攝湯治療胃氣虛證，用資生湯補(bǔ)脾健肺。張氏對于治療實熱已入陽明之府而脈象細(xì)數(shù)者，亦每每加山藥以防過熱傷陰，其認(rèn)為發(fā)熱救急要藥非山藥莫屬。對于山藥，他認(rèn)為山藥兼能固攝下焦元氣，使元氣素弱者，不至因服石膏知母而作滑泄，且山藥多含有蛋白之汁，最善滋陰。

4 小 結(jié)

張氏是中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表，他融會新知，衷中參西，深通醫(yī)理，實踐創(chuàng)新，對傷寒、溫病見解獨到，尤其在治療熱病中，思想上尊傷寒而不拘泥古法；治法重用石膏，善用白虎，靈活變通；同時又重視脾陰，既病防變。張氏在治療熱病方面的治法及用藥法度具有很高的臨床價值，值得廣大中醫(yī)藥臨床工作者學(xué)習(xí)和研究。

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表1 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜上一些類似粥樣的物質(zhì)堆積而形成白色的斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。由于這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛為主要癥狀的疾病。代謝綜合征是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿病、心腦血管疾病的重要危險因素，包括葡萄糖與胰島素代謝異常、肥胖（特別是腹型肥胖）、高脂血癥與高血壓等。二者之間存在著緊密的內(nèi)在聯(lián)系，且冠心病合并代謝綜合征患者的病變程度更重，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且預(yù)后不良。因此二者共同預(yù)防與治療就顯得尤為重要，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主血脈，肝藏血，情志失調(diào)肝氣郁結(jié)，而致肝木乘土傷及脾臟，導(dǎo)致脾失運化生，成水谷精微的能力減弱，氣血虧虛，血行不暢，脾失運化又可致濁聚津滯而成痰，肝失疏泄，氣機(jī)受阻，又可致血行艱澀，水液代謝受阻而生成痰濕。痰易于蒙蔽清竅，上為頭暈中為胸痹。代謝綜合征一病主要從肝失疏泄、脾失健運而致體內(nèi)痰濕聚集；冠心?。ㄐ乇裕┮徊t主要由于血行不暢、痰濁蒙蔽清竅而致，故二者息息相關(guān)相互影響。故在治療的過程中應(yīng)該重視疏肝豁痰，開竅活血化瘀的治法，以利于二病的共同緩解。

麝香保心丸源于《太平惠民和劑局方》中的蘇合香丸。主要成分包括麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片。具有芳香溫通、益氣強(qiáng)心的作用，傳統(tǒng)上講主要應(yīng)用于由于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶以及心肌梗死。從組方上來講，麝香開竅醒神活血通經(jīng)之力極強(qiáng)，行氣力極強(qiáng)；牛黃、蘇合香、蟾酥、冰片都屬于豁痰開竅之品，上可清頭竅，中可開胸痹，大部分藥物歸心、肝、脾經(jīng)，可疏肝之郁結(jié)，助脾之運化，又可行心之血氣，故此藥對于肝失疏泄，脾失健運而致體內(nèi)痰濕聚集的代謝綜合征和血行不暢，痰濁蒙蔽清竅而致的冠心病均有良好的治療效果。據(jù)現(xiàn)代藥理分析可知，麝香保心丸具有調(diào)節(jié)血脂，降低總膽固醇以及低密度脂蛋白，有效改善代謝綜合征，保護(hù)血管內(nèi)皮，抑制血管壁炎癥，穩(wěn)定易損斑塊的作用，能阻遏動脈硬化進(jìn)展，對于冠心病有良好的預(yù)防和治療作用［2-4］。本觀察結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對照組。因此，麝香保心丸在代謝綜合征合并冠心病的治療中發(fā)揮了積極而重要的作用，其相關(guān)治療方案值得臨床中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期2014-08-09）

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1004-745X（2015）05-0841-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.032

2015-03-07）