丁謙謙

（浙江省義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏322001）

柴胡龍骨牡蠣湯加減治療急性腦梗死的臨床觀察

丁謙謙

（浙江省義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏322001）

目的 觀察柴胡龍骨牡蠣湯加減治療急性腦梗死的臨床療效。方法 選取80例患者作為研究對象，隨機(jī)分為治療組與對照組，對照組給予脫水、降壓、溶栓、保護(hù)腦神經(jīng)等常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用柴胡龍骨牡蠣湯加減治療，療程為4周。比較兩組患者臨床療效情況。結(jié)果 治療2、4周時治療組CSS評分較同期對照組明顯降低（P＜0.05），治療后治療組血漿黏度、纖維蛋白原及紅細(xì)胞壓積水平較同期對照組明顯改善（P＜0.05），治療組愈顯率明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 柴胡龍骨牡蠣湯加減治療急性腦梗死效果理想，可能與改善血液流變學(xué)指標(biāo)有關(guān)。

柴胡龍骨牡蠣湯 急性腦梗死 中醫(yī)

腦梗死是指供應(yīng)腦部血液的顱外或顱內(nèi)動脈發(fā)生閉塞性病變引起局部腦組織缺血、壞死，臨床表現(xiàn)為偏癱、失語等突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺失，具有病死率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高等特點。腦血管病是老年人3大主要死亡原因之一，其中急性缺血性腦血管病占腦血管病的43%～65%，病死率為15%～25%［1］。給予早期有效治療對改善腦梗死患者預(yù)后十分重要。筆者近年來應(yīng)用柴胡龍骨牡蠣湯加減治療急性腦梗死取得了較為理想的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的急性腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；2）經(jīng)顱腦MRI及CT明確診斷；3）中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中肝陽上亢及氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；4）發(fā)病時間＜72 h；5）初次發(fā)??；6）可配合服用中藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重臟器功能不全；2）腫瘤、腦梗死病史及嚴(yán)重意識障礙者；3）出血性梗死病灶及血液系統(tǒng)功能障礙者；4）過敏體質(zhì)或不能接受中藥治療者；5）病情危重不能接受保守治療者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，且入組患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選取我院自2010年3月至2014年2月收治的80例患者作為研究對象，按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為治療組與對照組各40例。治療組男性21例，女性19例；年齡57～76歲，平均（65.7±6.5）歲；發(fā)病至入院時間3～24 h，平均（8.5±1.4）h；梗死部位包括基底節(jié)區(qū)28例，腦葉5例，丘腦4例，腦干2例，多發(fā)性梗死1例；基礎(chǔ)疾病包括高血壓31例，糖尿病12例，冠心病10例。對照組男性23例，女性17例；年齡56～78歲，平均（66.1±7.2）歲；發(fā)病至入院時間2～21 h，平均（8.2±1.2）h；梗死部位包括基底節(jié)區(qū)31例，腦葉6例，丘腦2例，腦干1例；基礎(chǔ)疾病包括高血壓33例，糖尿病9例，冠心病5例。兩組患者從年齡、性別、病程、梗死部位及基礎(chǔ)疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均按照《腦梗死治療指南》［4］中常規(guī)治療措施包括脫水、降壓、溶栓、抗凝、血小板抑制、神經(jīng)營養(yǎng)保護(hù)劑等。治療組另予柴胡龍骨牡蠣湯加減：柴胡12 g，酒大黃10 g，石菖蒲10 g，瓜蔞30 g，黃芩10 g，黨參12 g，茯苓15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，遠(yuǎn)志10 g，赤芍12 g，枳殼12 g。肝陽上亢甚者，加鉤藤10 g，石決明30 g，珍珠母30 g，心煩甚者，加炒梔子12 g；頭痛甚者，加羚羊角粉5 g，夏枯草12 g；痰熱較重者，加膽南星15 g，竹瀝12 g，川貝母10 g；瘀血甚者，加地龍10 g，丹參30 g，雞血藤30 g；手足腫脹者，加茯苓12 g，澤瀉15 g，薏苡仁30 g；大便溏瀉者，去大黃，加炒白術(shù)12 g，山藥15 g。上述藥物水煎500mL分早晚兩次服用，每日1劑。兩組患者治療4周后評價臨床療效情況。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價 神經(jīng)功能評分于治療前、治療后1周、2周、4周對兩組患者進(jìn)行評價，評分標(biāo)準(zhǔn)參照 “腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)”［2］制定。血液流變學(xué)采用全自動生化分析儀對治療前后兩組患者的血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［5］對臨床療效情況進(jìn)行評價。計分方法：神志狀態(tài)、語言表達(dá)、上肢肩關(guān)節(jié)、上肢指關(guān)節(jié)、下肢髖關(guān)節(jié)、下肢趾關(guān)節(jié)、綜合功能等7項觀察指標(biāo)按照恢復(fù)程度高低分別記為0～4分，得分越高顯示恢復(fù)程度越高，反之則越低。滿分為28分，起點分最高不超過18分?；局斡悍e分達(dá)到24分以上者。顯效：積分增加超過10分者。有效：積分增加超過4分以上者。無效：積分增加不足4分、積分減少或死亡者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能評分比較 見表1。兩組患者治療前、治療1周時的CSS評分比較并無明顯差異 （P＞0.05），但治療2、4周時治療組CSS評分較同期對照組明顯降低（P＜0.05）。

表1 兩組急性腦梗死患者治療前后CSS評分變化比較（分，±s）

表1 兩組急性腦梗死患者治療前后CSS評分變化比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組別 n治療前 治療1周 治療2周 治療4周治療組 4024.12±3.60 18.40±3.2312.50±2.30*△ 9.80±1.40*△對照組 4023.80±3.51 20.14±2.6015.40±3.15*13.60±2.51*

2.2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表2。兩組患者治療前血漿黏度、纖維蛋白原及紅細(xì)胞壓積水平比較均無明顯差異（P＞0.05），治療后治療組各項指標(biāo)均較對照組明顯改善（P＜0.05）。

表2 兩組急性腦梗死患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組急性腦梗死患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組 別 時間 血漿黏度（mPa·s）纖維蛋白原（g/L）紅細(xì)胞壓積（%）治療組 治療前 2.51±0.32 5.98±0.3555.14±3.41（n=40）治療后 1.12±0.14△ 3.11±0.23△28.21±1.32△對照組 治療前 2.48±0.25 5.87±0.2854.76±3.23（n=40）治療后 1.89±0.21 4.51±0.3141.32±2.25

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組愈顯率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組急性腦梗死患者臨床療效比較（n）

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死的發(fā)生與先天稟賦不足、長期飲食失調(diào)、起居適宜及思慮煩勞過度等有關(guān)。上述因素均可導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽失衡、臟腑功能失調(diào)，而出現(xiàn)虛損、痰濕、風(fēng)火及瘀滯交互作用的情況。中醫(yī)學(xué)家普遍認(rèn)為，急性腦梗死與風(fēng)、火、瘀、痰、虛等因素有關(guān)，氣虛是致病根源，而血瘀是病邪核心［6-7］。發(fā)生急性腦梗死后，則可產(chǎn)生相關(guān)繼發(fā)性病理產(chǎn)物，諸如瘀毒、熱毒、痰毒等，這些毒邪則可持續(xù)破壞形體，損傷腦絡(luò)，因此患者多有不同程度的肢體及語言功能障礙，同時血液流變學(xué)指標(biāo)也有不同程度改變，這與中醫(yī)學(xué)中經(jīng)脈瘀阻的病機(jī)密切相關(guān)。

本研究兩組患者均給予常規(guī)降壓、脫水、溶栓、抗血小板等治療，而治療組加用了柴胡龍骨牡蠣湯加減治療，結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療方案更有利于改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能、降低繼發(fā)性損傷，對改善患者預(yù)后有重要價值。治療組治療2、4周時CSS評分較同期對照組明顯降低（P＜0.05），表明通過一段時間中西醫(yī)結(jié)合治療后更有利于提高神經(jīng)功能的恢復(fù)效果；而按照中醫(yī)癥狀積分評價后則治療組各項中醫(yī)積分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），顯示中西藥聯(lián)用可對中醫(yī)癥狀改善起到促進(jìn)作用；比較兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，盡管兩組患者血漿黏度、纖維蛋白原及紅細(xì)胞壓積水平均較治療前明顯改善，但同期比較中西藥聯(lián)用組較單純西藥治療組改善效果更明顯，提示柴胡龍骨牡蠣湯加減治療可能通過改善血流變學(xué)指標(biāo)來發(fā)揮抗腦缺血缺氧、降低顱腦損傷、改善神經(jīng)功能恢復(fù)等作用。

柴胡龍骨牡蠣湯來源于《傷寒論》，其方證原文“傷寒往來寒熱，胸脅苦滿，煩躁驚狂不安，時有譫語，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)”。其中寒熱、煩躁、驚狂不安、身重難以轉(zhuǎn)側(cè)與急性腦梗死癥狀頗為相似。而方中柴胡、黃芩清肝瀉火，龍骨、牡蠣平肝潛陽，大黃泄熱通絡(luò)，黨參、茯苓健脾益氣，半夏化痰利濕，頗合中醫(yī)學(xué)對急性腦梗死“氣虛為本，風(fēng)、火、瘀、痰為標(biāo)”病機(jī)的認(rèn)識。為了加強活血通絡(luò)、豁氣開竅效果，筆者在該方基礎(chǔ)上加用了桃仁、牡丹皮、遠(yuǎn)志、赤芍、枳殼及石菖蒲，同時去掉桂枝，恐其辛溫助熱、加重出血。全方共奏清肝潛陽、通絡(luò)化痰、利氣開竅之功，故用來治療肝陽上亢及氣滯血瘀證中風(fēng)病奏效甚捷?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示［8-9］，柴胡龍骨牡蠣湯復(fù)方具有鎮(zhèn)靜、抗痙攣、增加腦中紋狀體和下丘腦Ach含量、促進(jìn)腦神經(jīng)遞質(zhì)代謝作用；同時該方可使促進(jìn)總膽固醇含量、三酰甘油及磷脂含量明顯減少，提示本方有較好的降血脂及防止動脈硬化作用；體外實驗表明［10］，該方具有保護(hù)心腦血管組織損傷作用，對腦組織病灶具有抗氧化效果，可減輕梗死病灶繼發(fā)性組織損傷；對ADP誘導(dǎo)的血小板聚集有增強作用，推測本方有α2激活劑樣作用，可促進(jìn)血小板釋放凝血因子，縮短凝血時間，從而發(fā)揮止血作用。牡丹皮、赤芍等活血化瘀類藥物具有抗血栓形成、抗動脈粥樣硬化和血小板聚集、調(diào)節(jié)血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)等作用，同時還可抗腦缺血缺氧，增加腦內(nèi)SOD和降低乳酸脫氫酶（LDH）活性，從而減輕腦組織損傷及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［11］。

綜上所述，本研究結(jié)果證實，應(yīng)用柴胡龍骨牡蠣湯加減治療肝陽上亢及氣滯血瘀型急性腦梗死效果理想，可顯著改善血液流變學(xué)指標(biāo)，對改善患者神經(jīng)功能及臨床癥狀具有顯著效果。但由于復(fù)方治療作用機(jī)制較為復(fù)雜，仍有待進(jìn)一步研究探明。

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1004-745X（2015）05-0894-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.054

2015-02-10）