孫幫清 吳 鑫 林建華 姜浩斌 杜 浩

（1.浙江省玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317605；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；3.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430074）

微創(chuàng)穿刺清除術(shù)聯(lián)合白虎承氣湯加味治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床觀察

孫幫清1吳 鑫1林建華1姜浩斌2杜 浩3△

（1.浙江省玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317605；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；3.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430074）

目的 觀察微創(chuàng)穿刺清除術(shù)聯(lián)合白虎承氣湯加味治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效。方法 80例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例。對(duì)照組給予微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予白虎承氣湯加味治療。觀察比較兩組患者的近遠(yuǎn)期療效情況。結(jié)果 治療組治療后愈顯率90.00%高于對(duì)照組的75.00%（P＜0.05）。兩組治療前ADL評(píng)分及NIHSS評(píng)分無(wú)顯著差異（均P＞0.05）。治療后兩組ADL評(píng)分及NIHSS評(píng)分均較治療前改善（均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺清除術(shù)聯(lián)合白虎承氣湯加味治療基底節(jié)區(qū)腦出血具有較好療效，可改善患者腦神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量水平。

基底節(jié)區(qū)腦出血 微創(chuàng)穿刺清除術(shù) 白虎承氣湯 中醫(yī) 療效

高血壓腦出血的出血部位常見(jiàn)于大腦基底節(jié)殼核和丘腦附近，僅局限在內(nèi)囊的出血者極為少見(jiàn)，其出血灶易于壓迫或破壞內(nèi)囊而導(dǎo)致腦出血最常見(jiàn)的偏癱和凝視等癥狀［1］。引起高血壓腦出血的微動(dòng)脈瘤多數(shù)在殼核外側(cè)部。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的不斷深入發(fā)展，微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血取得了良好效果，在改善患者預(yù)后方面作出了巨大貢獻(xiàn)。為了提高臨床療效，筆者近年來(lái)嘗試中西醫(yī)結(jié)合法治療基底節(jié)區(qū)腦出血取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；經(jīng)顱腦MRI及CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血；中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中陽(yáng)明腑實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；基底節(jié)區(qū)出血≥30mL，破入腦室致腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓增高或雖出血量不足30mL，但神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重者；配合醫(yī)療操作并接受本研究治療方案，簽署知情同意書(shū)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位腦出血者；腦干功能衰竭者；凝血功能障礙、嚴(yán)重出血傾向或血液系統(tǒng)疾病者；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形；全身狀況較差不能耐受手術(shù)者；不能接受中藥治療者；過(guò)敏體質(zhì)。

1.2 臨床資料 選取2009年2月至2014年3月浙江省金華市中心醫(yī)院收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者80例，按隨機(jī)平行分組法分為治療組與對(duì)照組各40例。治療組男性23例，女性17例；年齡47～75歲，平均（62.70±8.40）歲；高血壓病程4～23年，平均（8.7±3.2）年；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～18 h，平均（12.4±3.5）h。對(duì)照組40例，男性21例，女性19例；年齡49～77歲，平均（63.10±7.80）歲；高血壓病程3～24年，平均（8.9±2.7）年；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～21 h，平均（12.8±3.2）h。兩組在年齡、性別、病程及手術(shù)時(shí)間等各方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組確診后均選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療：常規(guī)消毒及局麻，根據(jù)CT血腫中心定位顱表穿刺點(diǎn)，選擇適宜長(zhǎng)度的YL型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，根據(jù)血腫部位、血腫體表定位確定準(zhǔn)確的進(jìn)針?lè)较?。將穿刺針?biāo)腿胙[中心，退出鉆芯，側(cè)孔接引流管抽吸血腫。抽吸完畢后于血腫腔內(nèi)注入含尿激酶20000～40000U的0.9%氯化鈉注射液2～3mL液化血腫，保留2～3 h后放開(kāi)引流。視血腫清除程度重復(fù)抽吸1～3次。治療組在上述治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1日開(kāi)始即給予中藥白虎承氣湯加味：生石膏30～60 g，知母15～30 g，酒大黃6～15 g，玄明粉6～10 g，生甘草6 g，粳米10 g，桃仁6～10 g，蒲黃6～10 g，茯苓10～20 g，石菖蒲10～20 g，地龍6～10 g。痰涎壅盛者，加青礞石6～10 g，皂角炭6～10 g以加強(qiáng)化痰之力；熱盛動(dòng)風(fēng)者，加鉤藤10～20 g，珍珠母30 g，石決明30 g以平肝息風(fēng)；胸悶脘痞者，加薤白10～20 g，瓜蔞10～20 g，枳實(shí)10～15 g，以開(kāi)胸化痰；痰多欲嘔者，加橘紅10～15 g，白豆蔻10～15 g；腹脹納呆者，加神曲10～20 g，厚樸6～12 g，砂仁6～10 g；瘀血阻滯嚴(yán)重者，加水蛭6～10 g，虻蟲(chóng)6～10 g；失眠多夢(mèng)者，加龍齒20～30 g，夜交藤20～30 g，茯神20～30 g。水煎服，每日1劑，分早晚兩次服用。連續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià) 1）療效標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)［2］制定?；局斡荷窠?jīng)功能改善率≥91%。顯效：神經(jīng)功能改善率≥50%但＜91%。有效：神經(jīng)功能改善率≥30%但＜50%。無(wú)效：神經(jīng)功能改善率＜30%或死亡。神經(jīng)功能改善率=（治療前神經(jīng)功能癥狀評(píng)分-治療后神經(jīng)功能癥狀評(píng)分）/治療前神經(jīng)功能癥狀評(píng)分×100%。2）日常生活能力評(píng)分（ADL）及神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）：參照ADL評(píng)分量表［4］及NIHSS評(píng)分量表［5］對(duì)兩組治療前、治療3個(gè)月時(shí)生活能力及神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組治療后愈顯率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后ADL及NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療前ADL評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后各組指標(biāo)均較治療前改善（均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后ADL及NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后ADL及NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 ADL評(píng)分 NIHSS評(píng)分治療組 治療前 61.2±7.3 16.3±3.1（n=40） 治療后 83.6±8.2*△ 7.4±1.8*△對(duì)照組 治療前 63.5±6.7 15.9±2.9（n=40） 治療后 75.2±7.5* 10.2±2.1*

3 討 論

基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓腦出血中最常見(jiàn)類型，約占全部腦出血的60%以上，占全部腦血管疾病患者的20%～30%［6］，發(fā)病年齡多在50～70歲之間，男性略多于女性。本病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“頭痛”“昏迷”等范疇，本病病位在腦，而涉及到多個(gè)臟器功能改變［7］，多因臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行紊亂所致，或飲食不節(jié)、勞逸無(wú)度、情志過(guò)極、氣候驟變等引發(fā)。腦出血急性期多以氣血痰火、隨風(fēng)上犯，致絡(luò)破血溢，瘀阻于脈外為特征，甚則元神被遏，譫妄昏聵，陰陽(yáng)互不維系、神明散亂、元?dú)馔饷?、陰?yáng)離決。六經(jīng)辨證則多屬于陽(yáng)明腑實(shí)證，表現(xiàn)為：面紅目赤、喉中痰鳴、項(xiàng)強(qiáng)身熱、躁動(dòng)不安、大便秘結(jié)、小便赤澀，舌質(zhì)紅絳、舌苔焦黃，脈洪滑數(shù)等。此時(shí)給予通腑泄熱、滌痰化瘀法則可收事半功倍之效，對(duì)腦卒中患者后期康復(fù)十分關(guān)鍵。

白虎承氣湯為中醫(yī)“通腑泄熱”代表方劑，由白虎湯合調(diào)胃承氣湯而成，二者合用，一清胃經(jīng)之燥熱而調(diào)和胃氣，一瀉胃腑之實(shí)火而通下燥結(jié)。本研究中藥方在此基礎(chǔ)上加用地龍、桃仁、茯苓、石菖蒲、蒲黃等以達(dá)到通絡(luò)滌痰之效。藥理學(xué)研究證實(shí)［8-11］，生石膏具有解熱、鎮(zhèn)痛、利尿、增強(qiáng)免疫功能、抗病毒等作用；知母具有抑制毛細(xì)血管通透性增高、降低顱內(nèi)壓、抗炎、抗病毒等作用；大黃、玄明粉除具有瀉下和保護(hù)胃腸作用外，還可改善血液流變學(xué)特性，提高血清NO含量和腦組織NO限速酶活性，這可能為白虎承氣湯拮抗腦組織損傷的重要機(jī)制之一；地龍具有抗血栓、降壓、抗凝血、纖維蛋白溶解及改善血液流變學(xué)作用，同時(shí)還可拮抗神經(jīng)系統(tǒng)異常所致驚厥，提高腦組織細(xì)胞耐缺血缺氧能力；桃仁可擴(kuò)張血管、抗凝及抑制血栓形成、抗炎鎮(zhèn)痛等。

本研究?jī)山M均及時(shí)給予微創(chuàng)穿刺清除術(shù)，因超早期（6 h內(nèi)）手術(shù)存在活動(dòng)性出血或再出血風(fēng)險(xiǎn)，故一般常于發(fā)病6 h后實(shí)施手術(shù)，同時(shí)應(yīng)對(duì)血腫狀態(tài)有準(zhǔn)確判斷，對(duì)持續(xù)性出血或血腫擴(kuò)大者則應(yīng)慎重操作。及時(shí)手術(shù)治療可有效進(jìn)行血腫清除，阻斷后續(xù)性病理?yè)p害及減少相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)提高患者生存率及改善預(yù)后意義重大。同時(shí)，本研究治療組在微創(chuàng)穿刺清除術(shù)后即給予白虎承氣湯加味治療，旨在鞏固手術(shù)療效，為后期康復(fù)提供有利條件。結(jié)果示，微創(chuàng)穿刺清除術(shù)加用白虎承氣湯加味治療可改善神經(jīng)功能及生活質(zhì)量，提高ADL評(píng)分及NIHSS評(píng)分，表明應(yīng)用白虎承氣湯治療與微創(chuàng)穿刺清除術(shù)具有協(xié)同作用，可提高治療效果，改善腦神經(jīng)功能及提高生活質(zhì)量水平。

綜上所述，基底節(jié)區(qū)腦出血臨床較為常見(jiàn)，在微創(chuàng)穿刺清除術(shù)基礎(chǔ)上加用白虎承氣湯加味可有效降低腦組織功能受損程度、促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，對(duì)改善患者預(yù)后有重要價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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2015-02-26）

△通信作者（電子郵箱：duhao_2832@163.com）