劉蘭群 李惠蘭 徐基民

（中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京100068）

電針治療腦卒中后記憶功能障礙臨床研究*

劉蘭群 李惠蘭 徐基民

（中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京100068）

目的 觀察電針刺激四神聰、神庭、本神穴對(duì)腦卒中后記憶障礙的影響，并探討其可能作用機(jī)制。方法將腦卒中后出現(xiàn)記憶障礙的62例患者隨機(jī)分為電針治療組與對(duì)照組，電針組行電針刺激四神聰、神庭、本神穴及常規(guī)治療，對(duì)照組僅行常規(guī)治療，療程結(jié)束后觀察療效。結(jié)果 治療后兩組患者M(jìn)oCA總分及記憶分值增加，兩項(xiàng)增加值比較電針組均比對(duì)照組提高明顯（P＜0.05）。工作記憶的事件相關(guān)電位研究表明：治療后兩組患者P300潛伏期縮短，波幅增高，其變化值比較兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 電針刺激四神聰、神庭、本神穴能改善腦卒中后認(rèn)知及記憶功能。

腦卒中 電針 記憶功能障礙 MoCA評(píng)分 事件相關(guān)電位 P300

腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率很高，主要表現(xiàn)為記憶、執(zhí)行功能障礙等方面。有研究表明，認(rèn)知障礙中記憶障礙的發(fā)生率達(dá)45.3%［1］。腦卒中后記憶功能障礙以短時(shí)記憶損害為主，常表現(xiàn)為時(shí)間、空間記憶錯(cuò)誤、理解力降低、學(xué)習(xí)能力下降等，不僅影響患者的全面康復(fù)，也影響其生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力［2］。目前雖有一些針對(duì)腦卒中后記憶功能障礙的藥物，但臨床療效并不理想。本研究對(duì)62例腦卒中后記憶功能障礙患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)電針?biāo)纳衤敗⑸裢?、本神治療可取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)北京博愛醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均來源于2012年1月至2014年12月在北京博愛醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科的住院患者，患者及家屬知情同意，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者62例。隨機(jī)分為電針組32例與對(duì)照組30例。兩組患者在性別、年齡、文化水平、病程及腦卒中類型分布情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。另選取10例健康正常人（來源于患者家屬及陪護(hù)）行事件相關(guān)電位（ERP）空白對(duì)照。健康組與兩組患者在性別、年齡及文化水平方面無顯著差異 （P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的 《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的辨證及診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議（1995）《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［4］。2）病例選擇。（1）納入全部病例符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程在4～24周；腦卒中前認(rèn)知功能正常，卒中后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙（患者或知情者主訴有記憶功能減退）；治療前蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）量表總分≤26分，其中記憶分≤4分；顱骨完整，能進(jìn)行ERP檢查；語言及認(rèn)知功能不影響一般交流；年齡30～70歲［5］。（2）排除合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全患者；此次腦卒中發(fā)病前有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、癡呆者（如血管性癡呆、阿爾茨海默病、帕金森病等）；嚴(yán)重失語、交流困難患者；精神情緒異常者；吸毒、長期嗜酒史者。（3）剔除入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；納入后合并使用其他方法治療認(rèn)知障礙，或中途更換治療方案者；依從性不良者。

1.3 治療方法 電針組在腦卒中的神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療（包括抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、促腦細(xì)胞代謝等）及偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，進(jìn)行電針治療。取穴：四神聰、神庭、本神。操作方法：針刺穴位皮膚選用75%乙醇常規(guī)消毒。取直徑0.35mm×40mm一次性針灸針，平刺進(jìn)針約20mm，稍行捻轉(zhuǎn)，接通韓氏穴位神經(jīng)刺激儀（型號(hào)：LH202H，北京華衛(wèi)產(chǎn)業(yè)開發(fā)公司生產(chǎn)）。選擇200次/min連續(xù)波型，刺激頻率為15Hz，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度（電流強(qiáng)度0～9.9mA），留針30min，每日1次，每周治療5次，治療4周后觀察療效。對(duì)照組僅行腦卒中神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療及偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，時(shí)間持續(xù)4周。

1.4 療效觀察 采用MoCA量表（北京版）［6-7］評(píng)分，工作記憶誘發(fā)電位P300檢測(cè)［9-10］。以上指標(biāo)均在治療前1 d和治療完成后第2天各檢測(cè)1次，分別記錄評(píng)分。健康組P300檢測(cè)1次，與兩組患者的P300檢查穿插進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。如數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊，以（±s）表示，治療前后數(shù)據(jù)差值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；如數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布或總體方差不齊，以中位數(shù)（四分位間距）［M（Q）］表示，采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較 見表2。兩組患者治療前后均完成了MoCA評(píng)定。兩組患者組內(nèi)比較，治療前后MoCA總評(píng)分、MoCA記憶評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后評(píng)分差異亦明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí)間 MoCA總評(píng)分 MoCA記憶評(píng)分電針組 治療前 15.38±5.94 2.00±1.34（n=32） 治療后 21.00±5.38*△ 3.56±1.13*△對(duì)照組 治療前 16.50±6.26 2.37±1.16（n=30） 治療后 18.70±6.31* 2.93±1.31*

2.2 兩組治療前后及健康組P300潛伏期、波幅比較見表3。本研究因經(jīng)費(fèi)、時(shí)間等原因限制，且大部分偏癱患者操作性差，治療組僅11例，對(duì)照組僅10例完成了治療前后的工作記憶誘發(fā)電位P300檢測(cè)。兩組腦卒中患者治療前與健康正常人對(duì)比，P300潛伏期延長，波幅降低；表明腦卒中后工作記憶功能損傷。治療后兩組患者P300潛伏期縮短，波幅增高，其變化值比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示電針刺激四神聰、神庭、本神穴能改善患者的記憶功能。

表3 兩組治療前后及健康組P300潛伏期、波幅比較（±s）

表3 兩組治療前后及健康組P300潛伏期、波幅比較（±s）

與健康組比較，▲P＜0.05。

組 別 時(shí) 間 P300潛伏期（ms） P300波幅（μV）電針組 治療前 378.73±18.18▲ 5.14±0.48▲（n=11） 治療后 343.91±15.37*△ 7.45±1.29*△對(duì)照組 治療前 379.10±18.41▲ 5.03±0.60▲（n=10） 治療后 365.10±18.94* 5.76±0.91*健康組 324.60±15.73 10.39±1.60（n=10）

3 討 論

記憶功能障礙是腦卒中后出現(xiàn)最多、持久且致殘性高的認(rèn)知方面癥狀之一。目前普遍認(rèn)為記憶的腦機(jī)制涉及許多不同層次的腦結(jié)構(gòu)。額葉、顳葉、海馬回、丘腦、扣帶回、間腦和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等在發(fā)生腦損害時(shí)其記憶功能降低。有研究表明［11］，前額-頂葉網(wǎng)絡(luò)在空間和言語工作記憶的交互作用中起到了重要的作用。

本研究結(jié)果證實(shí)，電針刺激四神聰、神庭、本神穴可以提高患者M(jìn)oCA總評(píng)分，能顯著提高其記憶評(píng)分，提示本治法可改善患者的認(rèn)知功能，改善其記憶功能。中醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，認(rèn)知功能與“神”密切相關(guān)。腦為元神之府，腦損傷則腦神失養(yǎng)，神機(jī)失守，其人健忘。既往多項(xiàng)研究表明針刺對(duì)中風(fēng)后“神衰健忘”等證候有良好的療效［12］。筆者選擇頭部與“神”有關(guān)的四神聰、神庭、本神穴，對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行電針治療。四神聰是經(jīng)外奇穴，位于顛頂，能調(diào)陰陽、壯陽氣、充腦髓，且有補(bǔ)腦寧神的功效。神庭穴屬督脈，位于前發(fā)際正中直上0.5寸處，可清利頭目、安神寧志。本神穴屬足少陽膽經(jīng)，在頭部，當(dāng)前發(fā)際上0.5寸，神庭旁開3寸，能祛風(fēng)定驚、安神止痛。目前研究認(rèn)為，針刺可直接擴(kuò)張血管、增加缺血區(qū)氧和血流的供應(yīng)，起到即刻的腦保護(hù)作用；并可通過調(diào)整血液流變學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)的異常，而發(fā)揮延緩的腦保護(hù)作用［13-14］。四神聰、神庭和本神穴恰好位于與人的高級(jí)思維、記憶密切相關(guān)的額、頂葉的投射區(qū)，針刺可引起引起神經(jīng)和骨膜效應(yīng)，發(fā)揮即刻及延緩的腦保護(hù)作用，從而改善患者的認(rèn)知及記憶功能。

ERP是大腦在對(duì)所接受的信息進(jìn)行處理、加工，對(duì)刺激進(jìn)行識(shí)別、分辨、期待和判斷并準(zhǔn)備做出運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的過程中產(chǎn)生的腦電活動(dòng)。目前研究最多、臨床應(yīng)用最廣泛的ERP是P300電位［15］。P300主要觀測(cè)的指標(biāo)是潛伏期和波幅變化，P300潛伏期反映了大腦對(duì)外界進(jìn)行分類、編碼、識(shí)別的速度，而P300波幅則與大腦信息加工時(shí)有效資源的動(dòng)員強(qiáng)度有關(guān)。一般研究認(rèn)為，認(rèn)知障礙患者主要表現(xiàn)為P300潛伏期延長，波幅降低［16］。本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后認(rèn)知障礙患者較健康人P300潛伏期延長，波幅降低，這與上述結(jié)果一致。電針刺激四神聰、神庭、本神穴治療后，患者的P300潛伏期縮短，波幅增高，認(rèn)知及記憶功能改善，從認(rèn)知誘發(fā)電位層面考慮其作用機(jī)理可能與縮短P300潛伏期、增高其波幅有關(guān)。

工作記憶指的是對(duì)信息進(jìn)行短暫的存儲(chǔ)并能對(duì)其進(jìn)行加工處理的記憶系統(tǒng)［9，17］。如今，工作記憶已被普遍認(rèn)為是許多高級(jí)認(rèn)知功能如學(xué)習(xí)、語言理解、推理和判斷等的基礎(chǔ)［18］。本研究采用1-back范式中字母和位置匹配任務(wù)，考慮腦卒中后患者認(rèn)知功能障礙程度不一，1-back任務(wù)相對(duì)簡單，能較容易完成。但本研究實(shí)際僅少部分輕度認(rèn)知功能障礙患者完成了P300檢測(cè)，大部分患者正確率低下，操作性差，不能堅(jiān)持完成檢測(cè)，考慮與其認(rèn)知障礙相對(duì)較嚴(yán)重、注意力不集中、執(zhí)行操作能力減退等有關(guān)。

本研究電針治療腦卒中后記憶障礙臨床取得一定療效，但由于條件限制，只有部分患者完成P300檢測(cè)，臨床資料欠完整。針灸改善記憶障礙是一個(gè)多效應(yīng)、多靶點(diǎn)、多層次的整合調(diào)節(jié)過程，其作用機(jī)制還須進(jìn)一步深入研究。

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Clinical Study of Electroacupuncture on Memory Dysfunction after Stroke

LIU Lanqun，LI Huilan，XU Jimin.Beijing Boai Hospital Affiliated to China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China

Objective：To observe the effect of electroacupuncture treatment at Sishencong（EX-HN1），Shenting（GV 24）and Benshen（GB13）on impaired memory in stroke patients，and to investigate its possible mechanism. Methods：62 cases of patients with impaired memory after stroke were randomly divided into acupuncture treatment group（n=32）and control group（n=30）.The patients in treatment group were received electroacupuncture stimulation on Sishencong（EX-HN1），Shenting（GV 24）and Benshen（GB13）and conventional treatment，while the patients in control group received conventional treatment only.Curative effects were observed after 4 weeks treatment.Results：MoCA scores and the memory scores of MoCA were increased after treatment in two groups，and the added values of both scores in treatment group increased more significantly than those in control group respectively（P＜0.05）.Event-related potentials study on working memory showed that the latency of P300 decreased and amplitude of P300 increased in two group after treatment.The change values had significant differences between the two groups（P＜0.05）.Conclusion：Electroacupuncture treatment at Sishencong（EX-HN1），Shenting（GV 24）and Benshen（GB13）on impaired memory in stroke patients can improve the cognitive and memory function.

Stroke；Electroacupuncture therapy；Memory impairment；MoCA score；Event related potentials；P300

R245.9+7

B

1004-745X（2015）05-0775-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.008

2015-02-02）

財(cái)政部專項(xiàng)基金支持課題（2013CZ-38）