陳梅 張敬東 董正邦 王飛

皮炎外瓶霉致皮膚暗色絲孢霉病一例

陳梅 張敬東 董正邦 王飛

患者男，78歲，右前臂紅腫1個(gè)月，加重伴破潰半月?；颊?個(gè)月前無明顯誘因右前臂出現(xiàn)小片狀紅斑，無自覺癥狀，表面皮溫稍高，無壓痛、水皰、破潰，無畏寒、發(fā)熱，自行外用喜遼妥無改善，紅斑面積漸擴(kuò)大。半月前紅斑上出現(xiàn)血皰，很快形成潰瘍，伴有滲出，疼痛明顯，來我院就診，予青霉素抗感染治療無改善。后考慮可能為血管炎類疾病，予潑尼松治療，皮損很快擴(kuò)大，潰瘍加重，疼痛明顯，收住入院治療。既往病史無特殊。

體檢：生命體征正常，各系統(tǒng)檢查無異常。右前臂12 cm×24 cm水腫性紅斑，境界清楚，表面皮溫高，無波動(dòng)感，壓痛明顯。紅斑上散在血皰，黃豆至錢幣大小淺表性潰瘍，表面有滲出，少量膿性分泌物，無結(jié)節(jié)、增生（圖1A）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞9.53×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.80；血細(xì)胞沉降率32 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白26.1 mg/L；生化全套、結(jié)核抗體、腫瘤標(biāo)志物、乙肝病毒、艾滋病病毒、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)、甲狀腺功能、抗核抗體系列、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)自身抗體、IgA、IgG、IgM檢測均正常；皮損分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸桿菌涂片均陰性；右上肢血管B超未見異常；頭顱、胸部及腹部CT平掃無異常。

真菌學(xué)檢查：多次、多處潰瘍處刮片直接鏡檢，可見棕色、分支分隔菌絲，未見典型厚壁孢子（圖2）。真菌培養(yǎng)：多次取潰瘍邊緣組織、分泌物分別接種于含氯霉素沙氏培養(yǎng)基和含氯霉素、放線菌酮的沙氏培養(yǎng)基，置27℃培養(yǎng)，開始為黑色、濕潤的酵母樣菌落，后逐漸有絨毛狀灰色氣生菌絲生長，背面為黑色（圖3）；小培養(yǎng)：可見管狀瓶梗，瓶梗無領(lǐng)口狀結(jié)構(gòu)，橢圓形、光滑的單分生孢子聚集在瓶梗頂端（圖4）。溫度試驗(yàn)：將該菌種接種于沙氏培養(yǎng)基，分別在27、35、38、40、42℃條件下培養(yǎng)2周，結(jié)果在所有溫度下均生長。體外藥敏試驗(yàn)：參照美國國家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會（CLSI）頒布的產(chǎn)孢絲狀真菌微量液體稀釋法（M38-P）方案，最低抑菌濃度（MIC）分別為：兩性霉素B 4.0 mg/L，氟康唑4.0 mg/L，酮康唑1.0 mg/L，伊曲康唑0.5 mg/L，伏立康唑0.125 mg/L，特比萘芬0.25 mg/L，米卡芬凈4.0 mg/L，阿尼芬凈4.0 mg/L。

圖1 患者右前臂12 cm×24 cm水腫性紅斑，境界清楚，紅斑上散在血皰，散在淺表性潰瘍，黃豆至錢幣大小，表面滲出，少量膿性分泌物 1A：治療前；1B：治療2個(gè)月后紅腫減輕，面積縮小，潰瘍愈合

圖2 潰瘍處刮片直接鏡檢可見棕色、分支分隔菌絲（×40）

圖3 培養(yǎng)為黑色菌落，表面絨毛狀灰色氣生菌絲生長，背面為黑色

作者單位：210009南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院皮膚科

圖4 小培養(yǎng)可見管狀瓶梗，橢圓形、光滑的單分生孢子聚集在瓶梗頂端（×400）

圖5 皮損組織病理 棘層肥厚，真皮層肉芽腫性炎癥，可見以中性粒細(xì)胞為主的混合性炎癥細(xì)胞，大量多核巨細(xì)胞（HE×100）

圖6 組織病理PAS染色，可見分隔的菌絲和孢子（×400）

圖7 組織病理GMS染色，可見分隔的菌絲和孢子（×400）

皮損組織病理檢查：棘層肥厚，真皮層肉芽腫性炎癥，可見以中性粒細(xì)胞為主的混合性炎癥細(xì)胞，大量多核巨細(xì)胞（圖5）。PAS染色（圖6）及GMS染色（圖7）可見大量孢子和菌絲，抗酸染色陰性。

分子生物學(xué)檢查：利用真菌DNA提取試劑盒（GeneRay公司）提取致病菌基因組DNA，設(shè)計(jì)引物如下：NS1-F：GTAGTCATATGCTTGTCTC，NS8-R：TCCGCAGGTTCACCTAC GGA，擴(kuò)增的序列為 18S rDNA；ED1-F：TCGTGTCCAATGTCT GAGTATATTAC，ED2-R：GTGCTCAGTGAAGAAGCTCCG，擴(kuò)增的序列為ITS。PCR產(chǎn)物送上海桑尼生物科技有限公司測序，測序結(jié)果登錄http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi進(jìn)行BLAST比對，擴(kuò)增序列與皮炎外瓶霉中相應(yīng)序列100%匹配。

診斷：根據(jù)真菌學(xué)、組織病理、分子生物學(xué)檢查結(jié)果，診斷為皮炎外瓶霉引起的皮膚暗色絲孢霉病。

治療：口服伊曲康唑400 mg/d，治療期間每月復(fù)查肝功能，治療2個(gè)月后潰瘍愈合，皮損面積縮?。▓D1B），繼續(xù)伊曲康唑400 mg/d治療，目前仍在治療隨訪中。

討論 暗色絲孢霉病是由一大組條件致病性暗色真菌引起的皮膚、皮下組織甚至系統(tǒng)性感染，其病原菌在寄生組織內(nèi)主要以暗色分隔菌絲為特征，還可見有發(fā)芽或不發(fā)芽的酵母樣細(xì)胞。外瓶霉屬是常見的引起暗色絲孢霉病的致病菌。

皮炎外瓶霉廣泛分布于植物、泥土和空氣中，尤其是氣溫高、潮濕和低濃度有機(jī)化合物的環(huán)境中。國內(nèi)近十年的調(diào)查研究資料顯示，我國華北、華東、華南、西北等地均有分布，干旱地區(qū)較少見［1］。暗色絲孢霉病多侵犯免疫功能低下人群，一項(xiàng)72例播散性暗色絲孢霉病病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分病例都有免疫功能低下，9例由于外瓶霉屬引起，其中3例致病菌為皮炎外瓶霉［2］。本病例免疫功能正常，無原發(fā)感染灶，否認(rèn)外傷史及注射史，感染途徑不明確。與其他外瓶霉相比，皮炎外瓶霉更易引起播散性感染，包括顱腦、心臟、肺臟、消化道，在這些深部感染病例中，死亡率至少40%［2-4］。本患者僅表現(xiàn)為皮膚感染，系統(tǒng)無累及，較為罕見。

皮炎外瓶霉的鑒定主要依靠形態(tài)學(xué)、溫度耐受試驗(yàn)、硝酸鹽利用試驗(yàn)及分子生物學(xué)方法。皮炎外瓶霉在沙氏培養(yǎng)基上生長緩慢，開始為黑色、濕潤的酵母樣菌落，以后逐漸有絨毛狀灰色氣生菌絲，鏡下可見環(huán)痕產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)（又稱為無領(lǐng)口的瓶梗），能夠在42℃下生長，不能利用硝酸鹽。有學(xué)者通過對不同來源的皮炎外瓶霉和其他菌種的rDNA及ITS1、ITS2區(qū)序列進(jìn)行分析，在ITS1高變區(qū)和ITS2高變區(qū)設(shè)計(jì)了特異性引物，15株皮炎外瓶霉擴(kuò)增結(jié)果均為陽性，而皮炎外瓶霉外的菌株擴(kuò)增結(jié)果均為陰性［5］。本文菌種同時(shí)采用了上述特異性引物及18S rDNA引物擴(kuò)增出ITS序列及18S rDNA序列，均與皮炎外瓶霉符合。

治療應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)合選擇合適的抗真菌藥物，劑量和療程應(yīng)個(gè)體化。

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［5］李東明,李若瑜,王端禮,等.皮炎外瓶霉的核糖體基因研究［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2002,34（3）:266-270.

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2014-10-16）

（本文編輯：顏艷）