鄭岳臣 曾敬思 連昕 張桂英 毛葉紅

以疣狀結(jié)節(jié)為特征的近平滑念珠菌病二例

鄭岳臣 曾敬思 連昕 張桂英 毛葉紅

目的 報告2例以疣狀結(jié)節(jié)、腫塊為特征的近平滑念珠菌病，分析其臨床特征、探討診治方法。方法 仔細(xì)詢問病史、了解用藥史及療效，體檢時重點檢查皮損和真菌學(xué)檢查，結(jié)合組織病理學(xué)而確診。及時給予足量的抗真菌藥物，見效后漸減量，直至痊愈才停藥。早期外用含糖皮質(zhì)激素的抗真菌制劑等治療。結(jié)果 2例確診為以疣狀結(jié)節(jié)腫塊為特征的平滑念珠菌病。經(jīng)服伊曲康唑等治療及支持治療100 d痊愈。結(jié)論 堅持以抗真菌為主的綜合治療，抗真菌藥物要早期、足量、足療程，以達(dá)滿意療效。

近平滑念珠菌；疣狀結(jié)節(jié)；皮膚表現(xiàn)

近年，非白念珠菌的致病率有所升高，其中近平滑念珠菌可致淺部感染，如毛囊炎［1］、鱗屑性紅斑［2］，也可致深部感染［3-4］及皮膚肉芽腫［5］、甚至菌血癥［6-7］。其所致深在性感染的臨床損害多種多樣，有的為浸潤性腫脹性斑塊［5］，有的為蠣殼狀隆起［3］；尚未見疣狀結(jié)節(jié)損害的報告。我們診治2例以疣狀結(jié)節(jié)為特征的近平滑念珠菌病，現(xiàn)報告如下。

一、病歷資料

例1男，11歲，2008年8月16日就診。1年半前右耳廓凍瘡潰爛，傷口一直未痊愈，漸長出疣狀結(jié)節(jié)1年余。結(jié)節(jié)逐漸增多、擴(kuò)大，陣發(fā)性輕度瘙癢，無疼痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次服消炎藥物治療無效。于2007年7月7日入住鄭州某醫(yī)院按皮膚結(jié)核治療1個月余，不見效，而來本科就診?；疾『笫秤?，進(jìn)食量少，二便如常。無發(fā)熱等全身癥狀。冬季凍瘡已反復(fù)多年，無外傷史。其母孕產(chǎn)期曾患外陰陰道念珠菌病，未經(jīng)治療，偶有外陰瘙癢。其父外陰部有異味，一直未治療。

體檢：一般情況尚可，比同齡男童略顯瘦?。桓飨到y(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：右耳廓、耳前至發(fā)際散在豌豆至蠶豆大小的疣狀結(jié)節(jié)，約20余個，表面覆蓋厚膿痂和黑痂，痂周鮮紅色，基底炎癥明顯，輕觸壓痛。右耳后和右頸部淋巴結(jié)腫大、活動、無明顯壓痛（圖1）。唇紅部顏色加深、與唇黏膜連接處為深紅斑，口角略濕潤、少許細(xì)屑。舌體輕度腫脹、肉紅色，舌面覆厚薄不均的白色偽膜。

實驗室檢查：血尿糞常規(guī)、肝腎功能均正常，淋巴細(xì)胞亞群分類中僅CD3-（CD16+/CD56+）為2.93%（兒童參考值3%～17%），其余淋巴細(xì)胞亞群比例正常。免疫球蛋白+補(bǔ)體正常，HIV-Ab陰性。胸部X線片無異常。組織病理學(xué)檢查：切取右耳結(jié)節(jié)送活檢。表皮顯著角化過度，棘層增寬，表皮突下降增寬，真皮乳頭內(nèi)可見中性粒細(xì)胞，真皮內(nèi)有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。PAS染片見表皮真皮壞死組織內(nèi)有大量分枝分隔菌絲、圓形和橢圓形孢子（圖2）。真菌學(xué)檢查：直接鏡檢：取舌面?zhèn)文ぃ?0%KOH+棉藍(lán)染色，見大量分枝分隔菌絲、孢子、頂生孢子。真菌培養(yǎng)：在無菌條件下，分別取左耳結(jié)節(jié)活組織和舌面?zhèn)文?，接種于含氯霉素及放線菌酮的沙保弱培養(yǎng)基上，25～28℃，培養(yǎng)7～10 d。取其酵母樣菌落轉(zhuǎn)種于含氯霉素沙保弱培養(yǎng)基鋼圈小培養(yǎng)。通過觀察菌落及自然生長相的鏡下特征（圖3）鑒定菌種。結(jié)合API20C AUX生化試驗試劑條（法國生物梅里埃公司）鑒定為近平滑念珠菌，并經(jīng)中國科學(xué)院微生物研究所真菌地衣系統(tǒng)學(xué)重點實驗室鑒定為近平滑念珠菌。抗真菌藥物敏感試驗：活組織的近平滑念珠菌用丹麥ROSCO藥敏紙片擴(kuò)散法（藥敏紙片及培養(yǎng)基購于廣州樂通生物科技有限公司）作體外抗真菌藥物敏感試驗，菌株對伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B及5氟胞嘧啶的抑菌圈直徑分別為30 mm、34 mm、20 mm、35 mm，結(jié)果均敏感。

治療經(jīng)過：①抗真菌治療：靜脈滴注伊曲康唑針劑每天0.25，7 d，口服伊曲康唑每天0.2，42 d。先后外涂曲安奈德酮康唑乳膏，每天2次，14 d；萘替芬酮康唑乳膏每天2次，直至痊愈；一直用5%碳酸氫鈉溶液嗽口，每天4次；②支持治療：靜脈滴注能量合劑1周。治療49 d后，右耳廓、耳前大部分疣狀結(jié)節(jié)消退，留下暗紅色瘢痕，無不適和觸壓痛。唇部、口角、舌面均已恢復(fù)正常。且食欲好、體重增加。繼續(xù)口服伊曲康唑膠囊每天0.1，30 d；繼而減為0.1，隔日1次，28 d。共治療107 d痊愈。遺留輕度萎縮瘢痕（圖4）。隨訪2年無復(fù)發(fā)。治療期間每月1次復(fù)查肝腎功能均無異常。

例2男，60歲，2012年5月15日就診。左足背左小腿相繼外傷后疣狀結(jié)節(jié)疼痛10個月余。10個月前田間勞作時，農(nóng)具砸傷左足背，傷口出血伴疼痛，漸出現(xiàn)流膿。約1個月后，左脛前又被農(nóng)具割破出血伴疼痛。兩處傷口慢慢擴(kuò)大且長出黑色疙瘩、少量流膿，走路時疼痛，偶爾微癢。多次到鄉(xiāng)村醫(yī)生處治療，先后口服甲硝唑，靜脈滴注頭孢類抗生素，外敷中藥，共治療1個多月無效。2011年11月到長沙某醫(yī)院就診，給予多種抗生素治療半個月未見效，入住該院。兩次切取左足背皮損作病理檢查，疑為“非典型分支桿菌感染？深部真菌?。俊笨诜Ｆ?、伊曲康唑（每天0.2）及復(fù)方甘草酸苷等半個月，僅疼痛略減輕。于2012年5月15日轉(zhuǎn)我院門診?；颊?歲時左膝關(guān)節(jié)化膿，未能及時治療，數(shù)月后畸形愈合、致殘、靠拐杖跛行。但無其他系統(tǒng)疾病史。家族中無結(jié)核病和深部真菌病患者。

體檢：體型偏瘦，拄拐跛行，各系統(tǒng)性檢查無異常。皮膚科檢查：左足背中部至第2、3、4趾背末節(jié)和第5趾背大片由多個疣狀結(jié)節(jié)融合而成的腫塊，覆褐黑色厚痂，境界清楚，約6 cm×7 cm，周圍呈現(xiàn)為紫褐色浸潤性斑片。腫塊表面潰瘍，有少許膿性滲出，基底浸潤。第5趾甲板缺失，甲床色紅。左小腿中段內(nèi)側(cè)兩片和左足背同樣的疣狀結(jié)節(jié)潰瘍，約3 cm×2 cm和5 cm ×3 cm（圖5）。

實驗室檢查：血尿糞常規(guī)、肝炎全套、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）、梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）、抗HIV抗體均陰性。肝腎功能正常。胸X線片雙肺紋理增多，無其他異常。B超：右腎內(nèi)囊腫；前列腺稍增大。組織病理學(xué)檢查：借長沙某醫(yī)院兩次組織病理蠟塊重新切片，HE染色。鏡下見：表皮角化過度伴角化不全，棘層增厚，皮突下降增寬，真皮內(nèi)可見中性粒細(xì)胞聚集，周邊有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張（圖6）。組織病理診斷：深部真菌病。PAS染片示表皮真皮壞死組織內(nèi)有大量分枝菌絲，少許圓形和橢圓形孢子，極少頂生孢子。真菌學(xué)檢查：直接鏡檢：分別取左足背和左小腿疣狀潰瘍組織壓片，20%KOH＋棉藍(lán)染色。鏡檢前者為陰性，后者見分支分隔菌絲、芽生孢子。真菌培養(yǎng)鑒定方法同例1。培養(yǎng)左足背和左小腿潰瘍組織均生長出酵母樣菌落，鑒定均為近平滑念珠菌。來自足背活組織的兩株近平滑念珠菌作藥物敏感試驗，菌株對伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶的抑菌圈直徑分別為30 mm、32 mm、21 mm、36mm，結(jié)果均敏感。

治療經(jīng)過：口服伊曲康唑膠囊 每天0.4，28 d；每天0.2，56 d；每天0.1，14 d。外涂曲安奈德酮康唑乳膏，每天2次，30 d，后改涂萘替芬酮康唑乳膏每天2次，3%水楊酸軟膏每晚1次至痊愈。共治療98 d（圖7）。隨訪3個月瘢痕漸變平、留下色素沉著斑。隨訪6個月無復(fù)發(fā)。開始服藥7～10 d胃部不適，食欲減退；未予處理，未中斷治療。復(fù)查肝腎功能正常。

圖1 例1患兒右耳廓、耳前至發(fā)際散在豌豆至蠶豆大小的疣狀結(jié)節(jié)約20余個，表面覆蓋厚痂和黑痂，痂周鮮紅色，基底炎癥明顯

圖2 壞死組織內(nèi)有大量分枝分隔菌絲，圓形和橢圓形孢子（PAS×1 000）

圖3 鋼圈小培養(yǎng)鏡下見大量分枝分隔菌絲、大小不等的橢圓形孢子，少量芽生孢子（棉藍(lán)染色×1 000）

圖4 治療107 d痊愈。遺留萎縮瘢痕，隨訪2年無復(fù)發(fā)

圖5 例2左足背至第2～5趾背多個疣狀結(jié)節(jié)融合而成的腫塊，覆褐黑色厚痂，境界清楚，約6 cm×7 cm，周圍紫褐色浸潤性斑片，表面潰瘍，有少許膿性滲出；第5趾甲甲板缺失、甲床色紅。左脛內(nèi)側(cè)兩處疣狀結(jié)節(jié)潰瘍

圖6 皮損組織病理 表皮角化過度伴角化不全，棘層增厚，皮突下降增寬，真皮內(nèi)可見中性粒細(xì)胞聚集，周邊有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張（HE×200）

圖7 例2治療98 d痊愈

二、討論

本組2例均為單側(cè)受損、于凍瘡潰爛或外傷后發(fā)病，外源性感染可能性大。兩例的組織病理象為炎性肉芽腫。念珠菌性肉芽腫有兩種類型，即Busse-Buschke型肉芽腫和Hauser-Rothman型肉芽腫［8］。前者表現(xiàn)為瘰疬性皮膚結(jié)核樣或慢性膿皮病樣損害［9］，后者屬于重型慢性皮膚黏膜念珠菌?。?］。近平滑念珠菌引起的深在性及系統(tǒng)性感染國內(nèi)有數(shù)篇報道［3-7，9］。在PubMed上未檢索到近平滑念珠菌引起的深在性皮膚感染的病例報道。張錫寶等［3］報告的病例呈現(xiàn)為中心蠣殼狀隆起，邊緣區(qū)域呈棕褐色顆粒狀皮損，因缺少組織病理學(xué)檢查而不能確定為肉芽腫性損害。張懷亮等［5］報告的病例表現(xiàn)為暗紅色浸潤腫脹性斑塊，表面皸裂、糜爛、結(jié)痂，組織病理示肉芽腫性病理改變。該病例從臨床表現(xiàn)來看，難以歸為Busse-Buschke型肉芽腫和Hauser-Rothman型肉芽腫中的任何一種。本組兩例表現(xiàn)為浸潤性斑塊、腫塊、疣狀結(jié)節(jié)、潰瘍，均不符合上述兩型肉芽腫的特征，亦不同于張懷亮等報告的病例。本文中的兩例被誤診為化膿性感染、皮膚結(jié)核、分支桿菌感染等。提示臨床醫(yī)師應(yīng)及時做鑒別診斷、作有關(guān)化驗檢查和特檢，同時必須檢查真菌以確診。特別是在按原診斷治療均無療效時，一定不要忽略有關(guān)念珠菌病的相應(yīng)檢查，以便早期確診。同時還需排除系統(tǒng)性念珠菌感染可能。治療本病的原則是以抗真菌藥物為主的綜合療法?？拐婢幬镆缙?、足量、足療程、聯(lián)合用藥。在病情顯著好轉(zhuǎn)、皮損大部分消退時才開始減量，之后隨著病情好轉(zhuǎn)而漸減量；療程要足，本文2例治療達(dá)100 d左右。

志謝 中國科學(xué)院微生物研究所真菌地衣系統(tǒng)學(xué)重點實驗室白逢彥教授；本科病理室王椿森教授等

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Candida parapsilosis-c aused candidiasis characterized by verrucous nodules:two case reports

Zheng Yuechen*,Zeng Jingsi,Lian Xin,Zhang Guiying,Mao Yehong.*Department of Dermatovenereology,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China Corresponding author:Zeng Jingsi,Email:wuhanzjs@aliyun.com

Objective To report two cases ofCandida parapsilosis-caused candidiasis characterized by verrucous nodules and masses,and to assess their clinical features,diagnosis and treatment.Methods A medical history including medication history and therapeutic response was carefully collected from two male patients.Physical examination was carried out with a focus on skin lesions.Diagnosis was made according to medical history as well as physical,mycological and histopathological examination findings.Antifungal agents were given at a high enough dose in time.After lesions improved,the doses of antifungal agents were tapered gradually,and drugs were withdrawn until patients completely healed.Compound preparations containing both antifungal agents and glucocorticoids were also topically applied in the early period of treatment.Results Both patients were diagnosed asCandida parapsilosis-caused candidiasis characterized by verrucous nodules and masses,and cured after 100-day supportingtreatment and antifungal treatment with oral itraconazole,etc.ConclusionsCandida parapsilosis-caused candidiasis should be managed with combination therapy mainly including antifungal agents.To achieve a satisfying efficacy,antifungal agents should be given early at a high enough dose for a long enough period.

Canaida parapsilosis;Verrucous nodule;Skin manifestations

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.01.016

430022武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚性病科（鄭岳臣、曾敬思、連昕、毛葉紅）；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院皮膚科（張桂英）

曾敬思，Email：wuhanzjs@aliyun.com

2014-02-19）

（本文編輯：吳曉初）