李雯霞

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

妊娠糖尿病遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)：系統(tǒng)回顧和meta分析

李雯霞

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

李雯霞 副主任醫(yī)師、內(nèi)科學(xué)（內(nèi)分泌與代謝）碩士；國(guó)際糖尿病中心（IDC）international fellow，Mayo Clinic visiting scholar （訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者），CIDE學(xué)者；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組委員，江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；《糖尿病研究與臨床實(shí)踐（中文版）》編委。

Rasekaba TM， et al. Telemedicine interventions for gestational diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract，2015 Oct，110（1）:1-9.

大約2%～16%的孕婦可能會(huì)患妊娠糖尿?。℅DM），而大多是在懷孕24～28周行常規(guī)OGTT篩查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。GDM指南建議采取“階梯”路徑來(lái)控制血糖，首先是飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)治療或口服降糖藥治療，但大約有一半的患者還需要胰島素治療，因而要規(guī)律注射胰島素和強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)孕婦來(lái)說(shuō)，超出常規(guī)的額外產(chǎn)檢要求可能導(dǎo)致失約和欠佳的妊娠糖尿病管理。

嚴(yán)重的圍產(chǎn)期和新生期并發(fā)癥與GDM控制欠佳有關(guān)，包括大于胎齡兒（LGA）、剖腹產(chǎn)、嬰兒臂叢神經(jīng)損傷、子癇前期和妊高癥。大約50%的GDM患者在分娩后8年內(nèi)發(fā)展成2型糖尿病。GDM和2型糖尿病的系統(tǒng)回顧和meta分析顯示GDM患者發(fā)展成2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)為孕期糖代謝正常者的7.5倍。

遠(yuǎn)程醫(yī)療（telemedicine）是指利用信息通訊技術(shù)（ICT）解決遠(yuǎn)距離溝通問(wèn)題，分享健康信息和傳遞醫(yī)療保健服務(wù)。信息分享可以是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人員之間或是醫(yī)護(hù)人員與病人之間進(jìn)行。通常區(qū)分為由醫(yī)生傳遞服務(wù)的“telemedicine”和由任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員傳遞服務(wù)的“telehealth”，世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為二者可以通用。本綜述采取廣義的遠(yuǎn)程醫(yī)療（telemedicine/telehealth）概念，包括了遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)（telemonitoring）。

依據(jù)效果和成本的混合結(jié)果及考慮遠(yuǎn)程醫(yī)療的快速增長(zhǎng)，我們進(jìn)行了文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧和meta分析，以了解遠(yuǎn)程醫(yī)療在對(duì)GDM患者控制血糖的影響、圍產(chǎn)期母親和胎兒的結(jié)局、GDM臨床使用的情況、生活質(zhì)量和花費(fèi)等方面的情況。

方法

對(duì)GDM患者采用遠(yuǎn)程醫(yī)療管理的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）進(jìn)行系統(tǒng)回顧和meta分析。遠(yuǎn)程醫(yī)療包括采用電話(huà)、視頻會(huì)議、短信服務(wù)（SMS），或基于互聯(lián)網(wǎng)的界面和其它遠(yuǎn)程無(wú)線(xiàn)中繼系統(tǒng)。

文獻(xiàn)檢索

檢索平臺(tái)包括MEDLINE， EMBASE， PUBMED，CINAHL， the Cochrane Central Register of Controlled Trials and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform。文獻(xiàn)檢索和篩查依據(jù)系統(tǒng)回顧和Meta分析首選報(bào)告條目指南（PRISMA 2009）。

入選標(biāo)準(zhǔn)

以英文發(fā)表的對(duì)GDM患者行遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)的RCT研究。遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)包括與GDM管理有關(guān)的監(jiān)測(cè)、咨詢(xún)或提供回復(fù)。限于1990年1月1日至2013年8月31日期間發(fā)表的文章。

結(jié)局

主要結(jié)局是GDM健康服務(wù)的使用、血糖控制和嬰兒出生體重。健康服務(wù)包括面對(duì)面和非面對(duì)面、計(jì)劃內(nèi)與計(jì)劃外咨詢(xún)。次要結(jié)局是剖腹產(chǎn)分娩、分娩年齡、巨大兒、大于胎齡兒、新生兒重癥監(jiān)護(hù)或特護(hù)、生活質(zhì)量和花費(fèi)。

結(jié)果

共檢索出721篇文章。經(jīng)篩選僅4篇［1-4］符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中2篇為同一研究，所以?xún)H3篇用于分析。直至2015年6月無(wú)新發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

討論

關(guān)于GDM遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)的高質(zhì)量RCT研究極少，且樣本量小，樣本數(shù)為57例至97例。

研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療在達(dá)到相似母親和胎兒結(jié)局時(shí)，減少了面對(duì)面咨詢(xún)和計(jì)劃外面對(duì)面咨詢(xún)的需要。妊娠糖尿病管理中補(bǔ)充遠(yuǎn)程干預(yù)，可以?xún)?yōu)化健康服務(wù)的供應(yīng)，使面對(duì)面咨詢(xún)致力于更緊急的病例，同時(shí)又不會(huì)影響接受遠(yuǎn)程醫(yī)療和支持的母親和嬰兒的結(jié)局。由于僅有一項(xiàng)97名參與者的研究支持遠(yuǎn)程醫(yī)療的益處，所以需警惕偏差的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管研究有限且為小樣本，我們發(fā)現(xiàn)GDM的遠(yuǎn)程醫(yī)療在胰島素治療的患者中作用更顯著。此群體在胰島素初始和調(diào)量階段需要更多的血糖監(jiān)測(cè)和支持，而目前的常規(guī)護(hù)理很難達(dá)到。之所以定位于胰島素治療人群，是得到了一項(xiàng)針對(duì)1型與2型糖尿病患者觀(guān)察的研究支持，在研究中與非胰島素治療者相比，預(yù)測(cè)胰島素治療者將會(huì)更多的采用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。同時(shí)顯示具有高科技意識(shí)和使用經(jīng)驗(yàn)的年輕人群更易于接受ICT干預(yù)，懷孕婦女也有相似的人口特征。遠(yuǎn)程醫(yī)療可能更適合胰島素治療的GDM人群，其使血糖控制顯示改善趨勢(shì)，盡管全部的綜合評(píng)價(jià)顯示遠(yuǎn)程醫(yī)療組和對(duì)照組之間的血糖控制情況是相似的。其中有一項(xiàng)研究顯示剖腹產(chǎn)率也具有與之相似的趨勢(shì)。由于進(jìn)入的研究很少，因此偏倚和研究的設(shè)計(jì)缺陷將影響我們的結(jié)果。

遠(yuǎn)程醫(yī)療和常規(guī)醫(yī)療的母親和胎兒結(jié)局是相似的，遠(yuǎn)程醫(yī)療在花費(fèi)上是否較常規(guī)醫(yī)療更具優(yōu)勢(shì)仍然是個(gè)問(wèn)題。其中一項(xiàng)研究的觀(guān)點(diǎn)是遠(yuǎn)程醫(yī)療較常規(guī)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)在于具有潛在的效果改善。盡管最初建立遠(yuǎn)程醫(yī)療有成本花費(fèi)，未來(lái)的凈成本卻能節(jié)省下來(lái)。一項(xiàng)澳大利亞癌癥服務(wù)研究報(bào)道，與常規(guī)護(hù)理模型相比，約4年半的時(shí)間內(nèi)遠(yuǎn)程技術(shù)模型在服務(wù)層面的凈成本節(jié)約了大約320，000澳元，而在丹麥為1型和2型糖尿病患者服務(wù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療每年每200咨詢(xún)節(jié)約凈成本大約9000-11000美元?？紤]了遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的年成本后，兩項(xiàng)研究的大量成本節(jié)省與減少了交通成本有關(guān)。

本研究突出遠(yuǎn)程醫(yī)療在GDM管理中的潛在效果和一些局限性。我們只收錄了英文文獻(xiàn)，而不確定其它非英文題目或摘要是否符合入選標(biāo)準(zhǔn)。雖然一些結(jié)果我們合并了數(shù)據(jù)，但是研究中采用不同的遠(yuǎn)程醫(yī)療方法和降糖治療，如口服藥、胰島素或飲食治療，仍然可能會(huì)對(duì)結(jié)果的效果和大小產(chǎn)生影響。同樣，我們選擇使用隨機(jī)效果模型進(jìn)行meta分析，以抵消后者的變化。本研究中可能存在結(jié)果選擇偏倚，因?yàn)樵贕DM研究中還常使用其它結(jié)局和指標(biāo)，比如新生兒低血糖癥、肩難產(chǎn)、Apgar評(píng)分。當(dāng)然，我們選擇了一系列結(jié)果以涵蓋更廣泛的GDM的遠(yuǎn)程醫(yī)療影響。最后，由于符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量太少，在meta分析中無(wú)法用敏感性分析評(píng)估單個(gè)研究的偏倚和不一致性程度。

結(jié)論

在相似的母親和胎兒結(jié)局的前提下，遠(yuǎn)程醫(yī)療較常規(guī)醫(yī)療可潛在降低GDM管理服務(wù)使用率，優(yōu)勢(shì)可能在于遠(yuǎn)程支持和監(jiān)測(cè)對(duì)于孕婦的便利性，減少面對(duì)面及計(jì)劃外咨詢(xún)。目前相關(guān)研究有限，且關(guān)于成本評(píng)估仍需要更多的研究。

1 Homko CJ， et al. Impact of a telemedicine system with automated reminders on outcomes in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther，2012，14（7）：624-629.

2 Homko CJ， et al. Use of an internet-based telemedicine system to manage underserved women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther，2007，9（3）：297-306.

3 Pérez-Ferre N， et al. A Telemedicine system based on internet and short message service as a new approach in the follow-up of patients with gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract，2010，87（2）：e15-17.

4 Pérez-Ferre N， et al. The outcomes of gestational diabetes mellitus after a telecare approach are not inferior to traditional outpatient clinic visits. Int J Endocrinol，2010，2010：1-6 （Article ID 386941）.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.11.003