張小莉李榮

（陜西省西安市第五醫(yī)院，陜西西安710018）

中西結(jié)合治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床觀察

張小莉李榮

（陜西省西安市第五醫(yī)院，陜西西安710018）

目的觀察中西結(jié)合治療糖尿病酮癥酸中毒的療效。方法將70例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組采用胰島素治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)辨證治療。結(jié)果觀察組治療總有效率為91.43%，明顯高于對(duì)照組的68.57%（P＜0.05），其中觀察組陰虛熱盛證、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證、氣陰兩虛證及陰陽俱虛證有效率分別為100.00%、80.00%、80.00%、66.67%，陰虛熱盛證有效率最高。觀察組血糖恢復(fù)正常時(shí)間以及尿酮體消失時(shí)間和酸中毒恢復(fù)正常時(shí)間比對(duì)照組用時(shí)短（P＜0.05），觀察組的血糖、鈉、肌酐、尿素氮水平均顯著低于對(duì)照組，鉀、二氧化碳結(jié)合力水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病酮癥酸中毒可以有效地控制血糖穩(wěn)定，對(duì)縮短患者血糖恢復(fù)正常時(shí)間以及尿酮體消失時(shí)間和酸中毒恢復(fù)正常時(shí)間有顯著的效果，療效顯著且安全可靠。

糖尿病酮癥酸中毒中醫(yī)辨證治療安全性療效

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病患者常出現(xiàn)的急性并發(fā)癥之一，按其嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度3種情況，輕度DKA是指單純的酮癥，并沒有酸中毒；而輕度或者中度酸中毒為中度；重度則為酮癥酸中毒伴昏迷患者。DKA患者臨床表現(xiàn)為發(fā)病急、發(fā)病快、病情重等特點(diǎn)，如果本病癥突發(fā)，不能及時(shí)診斷治療，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命健康，造成患者死亡率升高［1］。DKA屬于中醫(yī)學(xué)中“消渴”范疇，是在消渴病機(jī)基礎(chǔ)上發(fā)展而成的［2］。本研究為了分析中醫(yī)辨證分型聯(lián)合西藥治療DKA疾病的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例西醫(yī)臨床診斷均符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《中藥（新藥）治療消渴病臨床研究指導(dǎo)原則》中消渴辨證分型［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：低血糖昏迷、并發(fā)嚴(yán)重心腎功能不全者、嚴(yán)重殘疾以及不配合治療者等。

1.2臨床資料選取2011年8月至2014年8月我院收治的DKA患者70例為研究對(duì)象，其中男性40例，女性30例；年齡46～76歲，平均（61.37±11.27）歲；體質(zhì)量51～77 kg，平均（62.11±11.24）kg；病程4～10年，平均（5.56±1.33）年。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各35例，其中觀察組男性20例，女性15例；平均年齡（60.37±8.27）歲；平均體質(zhì)量（61.12± 7.2）kg；平均病程（5.16±0.86）年。觀察組男性21例，女性14例；平均年齡（62.71±10.23）歲；平均體質(zhì)量（61.11±13.12）kg；平均病程（5.61±1.21）年。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組患者給予西藥常規(guī)治療，開啟兩條靜脈注射通道，及時(shí)靜脈輸液聯(lián)合胰島素進(jìn)行治療，治療療程為36～72 h。將50 U的普通胰島素注射到0.9%氯化鈉注射液中進(jìn)行稀釋，稀釋到50 mL，再注射微量泵靜脈滴注，其中胰島素的用量為0.1 U/（kg·h）。醫(yī)護(hù)人員定時(shí)為患者測(cè)量血糖，當(dāng)血糖數(shù)值顯示下降到低于13.9 mmol/L時(shí)，為患者補(bǔ)充葡糖糖溶液（葡萄糖∶胰島素=4∶1），連續(xù)靜脈滴注直到患者酸中毒調(diào)整為正常且尿酮體轉(zhuǎn)陰?；颊哒z取食物后，將患者輸液方式改為分次進(jìn)行皮下注射胰島素。在患者住院期間及時(shí)為患者補(bǔ)充身體所需，調(diào)整患者體內(nèi)酸堿平衡維持水/電解質(zhì)的平衡等。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證治療。1）氣陰兩虛證（15例）。藥用麥冬20 g，五味子10 g，西洋參15 g，黃連10 g，生地黃20 g，葛根15 g，玄參12 g，馬齒莧10 g，牡丹皮10 g，玄參10 g、雞內(nèi)金10 g。2）陰虛熱盛證（12例）。藥用麥冬20 g，生地黃20 g，生石膏15 g，知母10 g，葛根15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，馬齒莧10 g，地骨皮20 g。3）濁毒內(nèi)蘊(yùn)證（5例）。藥用黃連20 g，茯苓15 g，陳皮15 g，茵陳10 g，蒼術(shù)15 g，澤瀉10 g，郁金10 g，桃仁5 g，佩蘭5 g。4）陰陽俱虛證（3例）。藥用肉桂15 g，干姜15 g，五味子10 g，西洋參15 g，麥冬20 g，生地黃20 g，山藥20 g，山茱萸肉10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g。按照上述配方煎熬成湯藥約500 mL，分3次服用，每次1劑，每日1次。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組治療后臨床癥狀與體征變化情況，觀察記錄兩組患者治療后血糖恢復(fù)正常時(shí)間、尿酮體消失時(shí)間以及酸中毒恢復(fù)正常時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況，同時(shí)觀察兩組患者治療前后血糖、鉀、鈉、肌酐、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力變化情況。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)［4］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床治療24 h內(nèi)臨床癥狀口渴、乏力、多飲、多尿等有效緩解，患者尿酮體和血酮體轉(zhuǎn)陰，氧化碳結(jié)合力恢復(fù)正常。有效：臨床治療48～72 h內(nèi)臨床癥狀口渴、乏力、多飲以及多尿等癥狀明顯緩解，患者尿酮體和血酮體轉(zhuǎn)移，二氧化碳結(jié)合力恢復(fù)正常。無效：臨床治療72 h后臨床癥狀沒有明顯改善，而患者尿酮體和血酮體轉(zhuǎn)陰，二氧化碳結(jié)合力未恢復(fù)正常為無效。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者總有效率比較見表1。結(jié)果示觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者總有效率比較（n）

2.2觀察組患者中醫(yī)辨證分型治療結(jié)果比較結(jié)果通過對(duì)觀察組患者分型情況分析得知，陰虛熱盛證、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證、氣陰兩虛證及陰陽俱虛證有效率分別為100.00%、80.00%、80.00%、66.67%，其中陰虛熱盛證有效率最高。

2.3兩組患者血糖恢復(fù)正常、尿酮體消失以及酸中毒恢復(fù)正常時(shí)間比較見表2。觀察組患者血糖恢復(fù)正常時(shí)間、尿酮體消失時(shí)間及酸中毒恢復(fù)正常時(shí)間均比對(duì)照組短（P＜0.05）。

表2　兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較（h，±s）

表2　兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較（h，±s）

組別尿酮體消失時(shí)間酸中毒恢復(fù)正常時(shí)間觀察組39.56±8.53△51.78±9.45△對(duì)照組55.21±9.5663.86±13.12 n血糖恢復(fù)正常時(shí)間3517.21±2.23△3522.54±2.89

2.4兩組患者治療前后血糖、鉀、鈉、肌酐、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力變化的比較見表3。兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后的各項(xiàng)指標(biāo)均得到有效改善（P＜0.05）；在兩組間比較中，治療后觀察組的血糖、鈉、肌酐、尿素氮水平均顯著低于對(duì)照組，鉀、二氧化碳結(jié)合力水平均顯著高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3　兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時(shí)間血糖（mmol/L）鉀鈉（mmol/L）（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）二氧化碳結(jié)合力（kpa）觀察組治療前（n=35）治療后對(duì)照組治療前26.11±2.343.62±0.84154.31±4.5 13.42±2.11*△3.94±0.91*△150.21±2.4*△25.16±2.613.71±0.91155.26±4.2 167.48±20.92 154.22±13.7*△167.51±21.09 13.46±2.3116.91±2.74 12.31±1.72*△23.04±2.79*△13.57±2.5216.73±2.82（n=35）治療后7.21±2.13*4.61±0.62*140.26±1.9*140.9±15.4*9.11±1.27*27.82±2.93*

2.5兩組患者不良反應(yīng)分析經(jīng)過隨訪得知，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為2.86%（1/35），對(duì)照組為11.43%（4/35），主要癥狀是食欲減退、惡心、嘔吐等，經(jīng)治療后的檢測(cè)報(bào)告顯示對(duì)患者的肝、腎、血液系統(tǒng)等重要器官未造成損傷，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

目前，我國(guó)糖尿病患者的人數(shù)已經(jīng)超過4000萬，位居世界第2位，其中年齡在60歲以上的糖尿病患者達(dá)到8～9%。若糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制不佳，很容易導(dǎo)致各種器官損壞、器官衰竭甚至死亡，其中DKA是糖尿病患者中比較嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。糖尿病酮癥酸中毒是由于患者體內(nèi)胰島素明顯不足，產(chǎn)生血糖激素不適當(dāng)升高，不能調(diào)節(jié)體內(nèi)的血糖平衡，導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、電解質(zhì)紊亂、代謝酸中毒等癥狀，一旦不能及時(shí)診治或治療不當(dāng)，皆有可能導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)［5-7］。胰島素是一種蛋白質(zhì)激素，也是人機(jī)體一種儲(chǔ)能激素，胰島素參與調(diào)節(jié)糖代謝，控制血糖平衡，在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡中起著促進(jìn)體內(nèi)血糖合成和抑制分解的作用［8］。當(dāng)胰島素分泌紊亂，引起葡糖糖代謝紊亂，體內(nèi)的糖不能及時(shí)供給，就會(huì)加速脂肪和蛋白質(zhì)分解，合成糖作用逐漸減弱，增加了脂肪的消耗，最終導(dǎo)致血酮體增多并發(fā)DKA。所以要保持體內(nèi)胰島素的穩(wěn)定存在，才能更好地控制好血糖指標(biāo)，維持好內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，這樣對(duì)治療DKA患者有很好的輔助作用。同時(shí)，DKA患者在患病期間容易發(fā)生一些誘發(fā)病，處理不當(dāng)還有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，所以在治療中要注意做好防護(hù)措施，避免造成其他的不良癥狀［9-11］。目前在臨床治療上主要采用胰島素為主進(jìn)行治療，注射胰島素維持身體的酸堿平衡，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的血糖穩(wěn)定，補(bǔ)充身體需要。使用微量注射泵持續(xù)靜脈滴注胰島素，直到血糖下降平穩(wěn)［10］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病酮癥酸中毒是屬于“消渴”“昏迷”的范疇，本研究主要根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病酮癥酸中毒主要分為4個(gè)證型進(jìn)行治療，分別為陰虛熱盛證、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證、氣陰兩虛證、陰陽俱虛證4型，其中氣陰兩虛證給予生脈散聯(lián)合玉液湯加減治療，其中麥冬、西洋參在治療中起到益氣生津、養(yǎng)陰潤(rùn)肺的效果，黃芪的作用是益氣固表，葛根則是用于退熱生津的治療效果，同時(shí)加入玄參、生地黃達(dá)到養(yǎng)陰生津止渴；陰虛熱盛證給予玉女煎合黃連解毒湯治療，以達(dá)到滋陰清熱、瀉火解毒的效果，其中生石膏、知母具有清熱除煩，消除胸悶喘憋的功效，濁毒內(nèi)蘊(yùn)型給予黃連溫膽湯治療，達(dá)到健脾化濁，清熱解毒之功效；其中黃連具有清泄心火之功效；陰陽俱虛證給予四逆湯合生脈散，以達(dá)到益氣回陽，救陰固脫的效果［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組中的總有效率高于對(duì)照組，其中觀察組中陰虛熱盛證有效率最高。

同時(shí)觀察組中的血糖恢復(fù)正常時(shí)間、尿酮體消失時(shí)間、酸中毒恢復(fù)正常時(shí)間也明顯短于對(duì)照組，另外觀察組患者治療中不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。進(jìn)一步表明，采用中西結(jié)合的方式治療糖尿病酮癥酸中毒患者的治療效果明顯高于單用西藥治療的效果且安全性也高于對(duì)照組，本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致［14-15］。關(guān)于DKA的預(yù)防，在治療糖尿病疾病時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)糖尿病知識(shí)的學(xué)習(xí)教育，強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)該注意的飲食習(xí)慣，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：對(duì)于Ⅰ型糖尿病患者應(yīng)該強(qiáng)調(diào)要求對(duì)胰島素治療的制度，不能隨意中斷注射胰島素治療，或者降低胰島素治療的劑量，并且注意胰島素的保存應(yīng)控制在2～8℃，特別在夏季溫度高時(shí)，更應(yīng)該注意保存溫度，以免失效；對(duì)于Ⅱ型糖尿病患者應(yīng)該隨時(shí)警惕，防止各種誘因的發(fā)生，尤其是感染；無論是Ⅰ型糖尿病還是Ⅱ型糖尿病患者，即使在生病期間出現(xiàn)發(fā)熱惡心、嘔吐、厭食等癥狀，也不能停止或中斷胰島素的治療。

綜上所述，自擬中藥生脈散聯(lián)合西藥胰島素治療，不僅能夠有效控制血糖穩(wěn)定，同時(shí)對(duì)縮短尿酮體消失時(shí)間、酸中毒恢復(fù)正常時(shí)間，改善患者的臨床癥狀體征，降低不良反應(yīng)也具有極大的作用，值得臨床推廣使用。

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2015-04-05）