嘉士健黃翠華雷行華△嘉雁苓何繼原羅斌

（1.四川省成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川成都610500；2.四川省成都市溫江區(qū)紅十字醫(yī)院，四川成都611130；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都611130）

△通信作者（電子郵箱：63556064@qq.com）

針刀配合脊椎平衡手法康復(fù)訓(xùn)練治療下頸椎不穩(wěn)癥臨床觀察

嘉士健1黃翠華2雷行華1△嘉雁苓3何繼原1羅斌1

（1.四川省成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川成都610500；2.四川省成都市溫江區(qū)紅十字醫(yī)院，四川成都611130；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都611130）

目的觀察針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓(xùn)練治療下頸椎不穩(wěn)癥臨床療效。方法將臨床明確診斷下頸椎不穩(wěn)癥的90例患者按就診順序編號(hào)后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組45例采用針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓(xùn)練治療；對(duì)照組45例采用傳統(tǒng)牽引針刺推拿治療。治療3周后評(píng)價(jià)療效。結(jié)果兩組治療后VAS評(píng)分、White值均明顯改善（P＜0.05），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組痊顯率88.89%、總有效率95.56%，均明顯高于對(duì)照組的42.22%、77.78%（P＜0.05）；治療組3個(gè)月后復(fù)發(fā)率12.50%，明顯低于對(duì)照組的57.89%（P＜0.05）。結(jié)論針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓(xùn)練治療下頸椎不穩(wěn)癥操作方法簡(jiǎn)單、療程短、見(jiàn)效快、復(fù)發(fā)率小。

針刀脊椎平衡手法康復(fù)訓(xùn)練下頸椎不穩(wěn)癥

下頸椎不穩(wěn)癥又稱“下頸椎失穩(wěn)癥”，由于多種原因造成頸椎、頸肌的異常應(yīng)力或自身椎體、椎間盤衰退，使頸2～3椎節(jié)以下的頸段椎節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)并伴有相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病。在臨床上十分常見(jiàn)，西醫(yī)常手術(shù)治療，但易造成術(shù)后損傷和痛苦［1］。筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在患病的初、中期宜采用保守治療，后期盡量采用保守非手術(shù)治療。筆者采用針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓(xùn)練治療下頸椎不穩(wěn)癥取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)參照White有關(guān)“下頸椎不穩(wěn)定癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］和李氏［3］有關(guān)本病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：有慢性勞損或外傷史，如有不良的生活學(xué)習(xí)工作勞作史；肩臂部疼痛、頭痛、頭暈、惡心嘔吐、手部麻木、斜方肌、提肩胛肌壓痛等；White下頸椎不穩(wěn)的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)總分≥5分；頸項(xiàng)部僵硬不適，頸椎前屈后伸側(cè)偏受限，下頸椎棘突有壓痛，患部肩胛角有壓痛、硬結(jié)，壓頂、牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；XCTMRI等可證實(shí)頸椎增生或頸椎間盤有衰退，過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線片椎體間位移之和1～3 mm，并呈階梯樣改變者?；蛟谛菹⑽唬鄬?duì)矢狀面位移＞3.5 mm；相對(duì)矢狀面成角＞11°；伸屈位：矢狀面位移＞3.5 mm；矢狀面旋轉(zhuǎn)＞20°。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～70歲，同意治療路徑的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌、嚴(yán)重脊椎風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者；糖尿病血糖控制不好的患者；妊娠或哺乳期婦女；合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病患者；頸椎有畸形愈合、融合、脊椎位移過(guò)大，脊髓明顯損害的患者；不能配合完成治療療程、無(wú)法判斷療效者。

△通信作者（電子郵箱：63556064@qq.com）

1.2臨床資料選取2012年5月至2013年5月來(lái)自成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及成都市溫江區(qū)紅十字醫(yī)院門診和住院的90例明確診斷的下頸椎不穩(wěn)癥患者，將其按就診順序數(shù)字編號(hào)后隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各45例。治療組男性26例，女性19例；平均年齡（49.4±10.3）歲；平均病程（8.1±0.4）個(gè)月；視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分（5.8±0.8）分；White值（8.7±1.7）分。治療組男性22例，女性23例；平均年齡（47.7±11.4）歲；平均病程（8.3±0.5）個(gè)月；視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分（5.7±1.1）分；White值（8.4±1.8）分。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法治療組采用針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓(xùn)練治療。1）針刀松解。首先審閱患者就診的影像學(xué)資料，確定陽(yáng)性部位。患者取俯臥位于治療臺(tái)上，在頸椎下段附近，主要是影像資料顯示的陽(yáng)性部位上的肌肉或筋膜痙攣點(diǎn)尋找敏感的陽(yáng)性痛點(diǎn)，用龍膽紫標(biāo)記，一般在頸椎項(xiàng)韌帶及斜方肌頸段附近6～10個(gè)針刀點(diǎn)?；疾砍Ｒ?guī)消毒，局部麻醉后鋪巾，術(shù)者戴手套，用一次性小針刀，以標(biāo)記點(diǎn)做為進(jìn)針點(diǎn)，刀口線與施術(shù)肌纖維走向平行垂直刺入。先縱行疏通剝離，再切口剝離5～8刀后。覺(jué)得痙攣部位緩解后。再橫行鏟剝，刀口緊貼骨面剝開(kāi)骨突周圍黏連的軟組織，出針。壓迫止血，術(shù)者一手壓迫刀口處，另一手在頸椎下段處彈撥5～6次，最后在刀口處貼敷創(chuàng)可貼。每周1次，1周后還有明顯癥狀，再行第2次針刀。每次針刀后，第2天休息1 d，第3天再做下一步治療。以2次針刀松解為準(zhǔn)。2）脊椎平衡手法。醫(yī)者根據(jù)影像資料、臨床癥狀，評(píng)判病情。采用“理筋、調(diào)曲、歸位”的脊椎平衡手法。首先患者正坐，醫(yī)者站后側(cè)先用雙手4指指腹以頸枕部開(kāi)始，從上到下由中向外推頸后肌群、斜方肌、崗上肌，以透熱為度，單拇指由上至下揉項(xiàng)韌帶和頸后肌群3～5次，再單手揉拿頸后肌群2 min.，單拇指撥病變部位以酸脹感為度，又單拇指由上至下壓項(xiàng)韌帶和頸后肌群3～5次，再一手置于患者頭頂部，使頭略后仰，另一手多指提拿頸后肌群。待頸部放松后，用拇指和其余四指捏住病椎兩側(cè)用力向上提拉3～5下。達(dá)到“理筋”的目的。最后一手掌拖住患者下頜部，另一手拖住后枕部，緩慢的用力牽引頸椎，當(dāng)向上牽引到一定程度時(shí)，根據(jù)移位或成角的大小，配合小幅度的前驅(qū)、后仰手法，達(dá)到“調(diào)曲”的目的。再撥正偏歪的脊突，一手拇指尖頂住偏歪的脊突，另一手掌心置于頭頂，緩慢穩(wěn)妥的向偏歪側(cè)旋轉(zhuǎn)側(cè)曲數(shù)次，達(dá)到整復(fù)頸椎關(guān)節(jié)，“歸位”的作用，使紊亂不平衡的關(guān)節(jié)重回平衡狀態(tài)。最后再輕柔放松頸部肌肉，使痙攣的肌肉筋膜等組織的應(yīng)力得以改善，更能維持頸椎的平衡。每日1次，6次1療程，1療程后休息1 d，再進(jìn)行下1療程。3）頸椎康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇功能鍛煉方式，如“米”字操，頸椎頸肌的抗阻訓(xùn)練，尤其是中老年患者應(yīng)選用簡(jiǎn)單、容易掌握的鍛煉方法。反復(fù)練習(xí)，每次30 min，整個(gè)過(guò)程要求動(dòng)作輕柔、和緩、穩(wěn)健、有序進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量可靈活調(diào)整，以患者不感頭暈、能耐受為度。每日鍛煉2次，一般安排在早起和晚睡前進(jìn)行。對(duì)照組采用傳統(tǒng)牽引針刺推拿治療。1）牽引。患者行坐式枕頜牽引，質(zhì)量4～7 kg，以患者適宜為度，時(shí)間15～20 min。每日1次，6 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后休息1 d，再進(jìn)行下1療程。2）針刺。患者坐位或俯臥位，選取風(fēng)池、頸夾脊、頸百勞、風(fēng)府、肩外腧等穴。常規(guī)消毒，根據(jù)選取的穴位選用適當(dāng)?shù)暮玲樶槾唐窖a(bǔ)平瀉，針刺完后，再上電針治療儀。選用6805-Ⅱ電針治療儀，連續(xù)波，刺激強(qiáng)度根據(jù)患者的反應(yīng)而定。起針時(shí)，如針下無(wú)沉緊感，可快速抽拔出針，若有沉緊感可緩緩出針，起針后用消毒干棉球按壓針孔片刻，以防止出血。留針30 min，6 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后休息1 d，再進(jìn)行下1療程。3）推拿。運(yùn)用揉、推、拿等手法給予放松，一指禪、點(diǎn)壓、彈撥等給予整理，每日1次，每次15～20 min。6 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后休息1 d，再進(jìn)行下1療程。

1.4觀察內(nèi)容觀察記錄3個(gè)療程治療前后患者臨床癥狀，疼痛停止時(shí)間，治療療程總時(shí)間，VAS值變化，以及3個(gè)月后復(fù)發(fā)情況。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)以臨床癥狀和VAS值、White評(píng)分變化作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。治療效果以治療前后VAS、White值評(píng)分下降程度百分比計(jì)算。痊愈：患者頸肩背部疼痛及相應(yīng)的臨床癥狀消失，生活工作無(wú)影響，頸椎活動(dòng)正常，VAS值、White值下降程度達(dá)100%。顯效：患者頸肩背部疼痛及相應(yīng)的癥狀基本消失但時(shí)有脹感，眩暈、麻木現(xiàn)象，生活工作基本無(wú)大影響，VAS值、White值下降程度達(dá)70%～100%之間。有效：患者頸背部處疼痛及相應(yīng)的癥狀減輕，頭昏感，竄痛麻木現(xiàn)象，生活工作有所影響，VAS值、White值下降程度達(dá)20%～70%之間。無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)或基本無(wú)改善，癥狀依然很明顯，影響生活和工作，VAS值、White值下降程度≤20%或加重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后VAS評(píng)分、White值比較見(jiàn)表1。兩組治療后VAS評(píng)分、White值均明顯改善（P＜0.05），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后VAS評(píng)分、White值比較（分，±s）

表1　兩組治療前后VAS評(píng)分、White值比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時(shí)間VAS值White值治療組治療前5.8±0.88.7±1.7（n=45）治療后1.2±0.4*△3.2±0.2*△對(duì)照組治療前5.7±1.18.4±1.8（n=45）治療后3.3±0.9*5.3±1.1*

2.2兩組臨床綜合療效比較見(jiàn)表2。治療組痊顯率、總有效率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組臨床綜合療效比較（n）

2.3兩組復(fù)發(fā)情況比較治療組3個(gè)月后復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率12.50%，對(duì)照組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率57.89%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

頸椎不穩(wěn)癥是指生理載荷下頸椎椎體之間過(guò)度活動(dòng)或異?；顒?dòng)，并由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀者，如果發(fā)生在頸2～3椎節(jié)以下則稱為下頸椎不穩(wěn)癥，又稱下頸椎失穩(wěn)癥［4］。它與腰椎不穩(wěn)一樣，是一種西醫(yī)解剖和病因診斷，臨床常見(jiàn)但易被忽視。本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于外因（外部載荷，即外力）和內(nèi)因（內(nèi)部載荷，即應(yīng)力）的共同作用，下頸椎椎體之間正常位置發(fā)生了改變，影響了下頸椎的穩(wěn)定，出現(xiàn)相應(yīng)的周圍組織、神經(jīng)、血管、脊髓等受刺激而表現(xiàn)的臨床癥狀。特別是在頸椎屈伸和旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)頸部僵硬不適，局部疼痛；神經(jīng)根壓迫疼痛，肢體感覺(jué)障礙，或腱反射異常；甚至出現(xiàn)脊髓壓迫刺激的癥狀以及椎動(dòng)脈供血不足而致的眩暈、頭昏的癥狀。影像學(xué)資料對(duì)本病有明確診斷價(jià)值，特別是椎體的形態(tài)、位移、角度、椎體的關(guān)聯(lián)度都會(huì)有明顯的證據(jù)支持。但對(duì)本病的診斷還是需要結(jié)合病史、臨床癥狀、體征，特別是在疾病的早期，或只表現(xiàn)交感神經(jīng)紊亂癥狀如頭昏、頭痛、眩暈伴頸椎體位改變而加重的患者，更應(yīng)該綜合參照。只有作出清晰的診斷，明確致病的原因，才能更好的為下一步指導(dǎo)治療打好良好的基礎(chǔ)。

關(guān)于本病的治療，除椎管狹窄和位移過(guò)大引起的脊髓損害需要手術(shù)外，一般盡早給予保守非手術(shù)治療干預(yù)，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，防止?jié)撛诘纳窠?jīng)、血管損害［5］，特別是在頸性眩暈方面尤為重要［6］。筆者在多年的醫(yī)療臨床實(shí)踐中，摸索出一套簡(jiǎn)便易行的非手術(shù)的保守治療方法，即針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓(xùn)練治療下頸椎不穩(wěn)癥，此方法醫(yī)患共同參與，密切配合，取得較好臨床效果。首先，本病的病因基礎(chǔ)與脊椎承載的異常內(nèi)外載荷，即內(nèi)外應(yīng)力有很大的關(guān)系。針刀松解主要減緩椎管外具有異常痙攣的肌肉，肌纖維、肌筋膜的應(yīng)力，緩解變窄的椎間隙的壓力，疏解軟組織的慢性粘連、松動(dòng)脊神經(jīng)的卡壓，從而血管微循環(huán)障礙得以解除。針刀松解屬于微創(chuàng)保守治療，具有創(chuàng)傷小，可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)。其次，利用脊椎平衡手法整復(fù)頸椎結(jié)構(gòu)，通過(guò)“理筋、調(diào)曲、歸位”的整理手法，盡量使頸曲恢復(fù)，脊椎平行四維平衡重建。脊椎平衡手法是在現(xiàn)代解剖醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，根據(jù)脊椎自身結(jié)構(gòu)和本病的發(fā)病機(jī)理，在傳統(tǒng)推拿基礎(chǔ)上總結(jié)出的脊椎整復(fù)方法。整復(fù)歸位后，脊椎的穩(wěn)定性增加，而當(dāng)脊柱不穩(wěn)時(shí)，意味著在正常載荷下即出現(xiàn)了異?；顒?dòng)、應(yīng)變和變形。只有當(dāng)正常歸位后，在正常生理載荷下，脊柱各結(jié)構(gòu)能維持其與椎體之間的正常位置關(guān)系，才不會(huì)引起脊髓或脊神經(jīng)根的損傷或刺激。脊椎平衡手法在頸腰椎的治療中越來(lái)越引起人們的重視，并取得了很好的臨床療效［7-8］。另外在疾病的治療、恢復(fù)和保養(yǎng)過(guò)程中，康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練也非常重要［9］。一方面，在康復(fù)訓(xùn)練中患者自身參與了疾病的認(rèn)識(shí)、知道其發(fā)病機(jī)理和保養(yǎng)方法，另一方面，可以避免一些異?；顒?dòng)造成新的損害，出現(xiàn)新的異常載荷。

在治療頸椎不穩(wěn)癥過(guò)程中，對(duì)疾病部位、程度的判斷、整復(fù)手法的選擇以及醫(yī)患的配合都非常重要。同時(shí)對(duì)本病的治療，綜合性治療較單一治療效果更為明顯，特別是針刀結(jié)合脊椎平衡手法，能達(dá)到治療時(shí)間短、疾病恢復(fù)快的特點(diǎn)［10］，脊柱定位調(diào)適平衡法，較傳統(tǒng)牽引，推拿更省時(shí)、省力，療效確切［11］，并且得到多方面的運(yùn)用，如頸性高血壓的治療［12］。

總之，針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓(xùn)練治療下頸椎不穩(wěn)癥操作方法簡(jiǎn)單、療程短、見(jiàn)效快、復(fù)發(fā)率小，臨床值得推廣應(yīng)用。

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2015-01-10）