魏海棠彭濤楊丹楊珺陳燕

（湖北省武漢市漢口醫(yī)院，湖北武漢430000）

針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的臨床觀察*

魏海棠彭濤楊丹楊珺陳燕

（湖北省武漢市漢口醫(yī)院，湖北武漢430000）

目的觀察康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針灸治療腦卒中后遺癥吞咽困難的臨床療效。方法將100例患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，各50例。對照組給予對癥治療和吞咽功能訓(xùn)練，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用針灸治療，治療時間均為2周。比較兩組的總有效率；觀察治療前后兩組X線電視透視法（VFSS）、Barthel指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)（MBI）、功能獨立性評測（FIM）評分的變化情況。結(jié)果治療組總有效率為92.00%，明顯高于對照組的78.00%。治療后兩組各評分均顯著升高，且治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽困難有較好的治療作用，對吞咽功能的恢復(fù)有重要意義。

針灸康復(fù)訓(xùn)練腦卒中吞咽困難

我國腦卒中發(fā)病率以每年10%的速度遞增，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢［1］。吞咽障礙發(fā)生率約57%～73%［2-3］。吞咽障礙常常導(dǎo)致患者進食困難、引起脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，甚至危及生命，嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)，使死亡率大大增加［4］。Smithard等［5］認為吞咽障礙可以作為預(yù)測急性腦卒中預(yù)后指標(biāo)，因此積極治療急性腦卒中后吞咽障礙具有重要臨床意義。治療多以內(nèi)科藥物和康復(fù)訓(xùn)練治療，療效不理想。針刺療效逐漸被世界認可，而且逐漸成為替代醫(yī)學(xué)的主力之一。本研究觀察了針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入研究病例診斷符合《AHA/ASA急性缺血性腦卒中診療指南》（2013年）中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］并經(jīng)頭部CT或MRI確診。同時具有：1）發(fā)音及語言障礙，咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳；2）吞咽相關(guān)肌群或面肌運動障礙，但無肌肉萎縮和束顫；3）下頜反射亢進，咽反射和軟腭反射存在、減弱或消失，病理腦干反射陽性；4）錐體束征或情感障礙；5）或具備上述主癥中2項且合并吞咽困難。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡18～80歲；3）患者意識清醒，血壓、血糖控制良好，無其他嚴(yán)重軀體并發(fā)癥者；4）患者及家屬知情同意，自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重肝腎損害、造血系統(tǒng)、精神等疾病者；2）懷孕、哺乳期患者；3）目前正在參加或在半年內(nèi)參加過其他臨床研究；4）中風(fēng)后神志不清或有被動體位者。

1.2臨床資料選取本院康復(fù)科2012年7月至2014年7月腦卒中后遺吞咽困難患者100例隨機分為治療組和對照組各100例。治療組男性27例，女性23例；年齡（61.50±4.20）歲；洼田俊夫飲水試驗Ⅱ級26例，Ⅲ級12例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例。對照組男27例，女24例；年齡（62.50±4.90）歲；洼田俊夫飲水試驗Ⅱ級25例，Ⅲ級15例，Ⅲ級5例，Ⅳ級5例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組根據(jù)患者病情，選用降顱壓、改善腦循環(huán)、止血、營養(yǎng)腦細胞等對癥治療。吞咽功能訓(xùn)練：包括聲門上吞咽、Mendelsohn法、屏氣-發(fā)聲運動、冷刺激、聲帶閉合訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、面頰、唇等吞咽肌的訓(xùn)練等。由專業(yè)言語康復(fù)治療師進行訓(xùn)練，60 min/次，每日2次，共治療2周［7］。治療組在對照組的基礎(chǔ)上增加針刺廉泉、天突、金津、玉液、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴進行治療，廉泉、天突、金津、玉液采用瀉法，合谷、內(nèi)關(guān)、足三里采用補法，每日1次，30 min/次，共治療2周。

1.4觀察指標(biāo)1）比較兩組的總有效率；2）吞咽功能應(yīng)用吞咽X線電視透視檢查（VFSS）評定；3）改良Barthel指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)（MBI）評分；4）功能獨立性評測（FIM）評分。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照藤島一郎吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)［8］制定如下。顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗評定Ⅰ級，或治療后提高3級。有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定Ⅱ級，或治療后提高2～3級。無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定為Ⅲ級以上。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示。組間比較采用t檢驗。計量資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者總有效率的比較見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者總有效率比較（n）

2.2兩組患者治療前后VFSS、MBI、FIM評分的比較見表2。從表2可以看出，兩組治療前VFSS、MBI、FIM評分均相當(dāng)（P＞0.05）。治療后兩組VFSS、MBI、FIM評分均顯著升高（P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3　討論

大腦皮質(zhì)雙側(cè)運動神經(jīng)元受損從而導(dǎo)致假性延髓麻痹是腦卒中后遺吞咽障礙的主要原因［9］。病變部位和大小與吞咽功能障礙密切相關(guān)，有研究顯示，腦梗死的范圍與吞咽功能障礙的程度呈正相關(guān)；其中腦干區(qū)病變所引起的病變頻度高于腦皮質(zhì)區(qū)受損，且程度為重。對于卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)的預(yù)判較為困難，但大多數(shù)患者發(fā)生吞咽障礙的機會會隨著時間的延長減少［10］。吞咽皮質(zhì)中樞損傷主要導(dǎo)致吞咽時的猶豫或不能啟動，某些特殊部位的損傷還會引起相關(guān)肌群功能的異常。尤其運動聯(lián)合皮質(zhì)對于吞咽運動最為重要，該區(qū)域損傷后吞咽運動的計劃以及吞咽力量均呈現(xiàn)異常表現(xiàn)［11］。皮質(zhì)或皮質(zhì)下一個水平受損僅導(dǎo)致較為輕微的吞咽功能障礙，但吞咽功能可以保存。當(dāng)兩個水平同時損傷導(dǎo)致吞咽中樞達到閾下興奮的水平降低則會出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽異常。雙側(cè)和單側(cè)損傷引起的結(jié)果也大為不同，前者可導(dǎo)致吞咽反射消失［12］，后者會出現(xiàn)同側(cè)咽肌、聲帶和軟腭麻痹，吞咽活動困難，但程度輕，持續(xù)時間短［13］。

表2　兩組治療前后VFSS、MBI、FIM評分比較（分，±s）

表2　兩組治療前后VFSS、MBI、FIM評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時間FIM評分VFSS評分MBI評分治療組治療前37.77±7.41（n=50）治療后57.23±9.67*△對照組治療前38.54±8.42 2.63±0.7124.57±6.78 6.31±1.47*△44.17±7.51*△2.48±0.5322.81±7.13（n=50）治療后43.75±7.82*4.19±1.12*31.62±6.26*

吞咽功能訓(xùn)練是依據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑相關(guān)理論，使口唇、面頰部、舌肌產(chǎn)生主動和被動運動，一方面對于促進殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能重組、吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)及正常模式的形成具有十分重要的意義，另一方面可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性［14］。Lucas等報道語言治療師參與吞咽困難的治療，其臨床療效顯著增加［15］?？祻?fù)訓(xùn)練不僅可以使肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性增加，而且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反射性刺激，可以使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生，對于皮質(zhì)感覺區(qū)的擴大也有十分重要的意義。研究表明早期訓(xùn)練還可以防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮［16］。中醫(yī)學(xué)針刺對咽部神經(jīng)功能具有顯著的興奮和調(diào)節(jié)的作用，不僅可以使吞咽反射弧的修復(fù)和重建加速，而且具有雙向調(diào)節(jié)的作用，一方面使神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性提高，另一方面使異常的反射受到抑制抑制，使與吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性功能加強，對于防止咽下肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮至關(guān)重要［17］。持續(xù)刺激增強或重建了中樞突觸，使神經(jīng)系統(tǒng)得以重新組合。腦卒中后相關(guān)突觸處于休眠狀態(tài)，而反復(fù)電刺激可使這些突觸能被代償使用［18-19］。頸項部的項針療法，對卒中后延髓麻痹具有非常良好的臨床治療作用［20-21］。喉上神經(jīng)分支支配咽縮肌，掌控著吞咽功能。本研究中選取的廉泉、天突、金津、玉液穴內(nèi)有舌靜脈、舌下神經(jīng)、舌神經(jīng)。治療組總有效率顯著優(yōu)于對照組。治療后兩組VFSS、MBI、FIM評分均顯著升高，與治療前比較，且治療組優(yōu)于對照組。此與針刺反復(fù)刺激興奮大腦的高級運動中樞，恢復(fù)和重建了正常的反射弧，促進了新的中樞至咽喉運動傳導(dǎo)通路形成有關(guān)。

總之，本研究結(jié)果證明針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善腦卒中后吞咽困難的臨床癥狀，對吞咽功能的恢復(fù)有重要意義，其作用機制有待進一步深入研究。

［1］張微微.MoCA量表——診斷輕度認知功能損害的重大突破［N］.中國醫(yī)學(xué)論壇報，2008-8-7（C06）.

［2］Cola MG，Daniels SK，Corey DM，et al.Relevance of subcortical stroke in dysphagia［J］.Stroke，2010，41（3）：482-486.

［3］Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on videonuoroscopic studies［J］.Arch Phys Med Rehabil，2001，82：677-682.

［4］Ramsey DJ，Smithard DG，Kalra L.Early assessment of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients［J］.Stroke，2003，34（5）：1252-1257.

［5］Smithard DG，Smeeton NC，Wolfe CD.Long-term outcome after stroke：does dysphagia matter？［J］.Age Ageing，2007，36（1）：90-94.

［6］Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for health care professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2013，44（3）：870-947.

［7］方麗波，王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復(fù)及治療［J］.中國康復(fù)理論與實踐2005，11（5）：404-405.

［8］王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評定量表［M］.北京：中國友誼出版公司，2005：216-217.

［9］賈子善，張淸麗.腦卒中吞咽功能障礙的康復(fù)［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1995，10（6）：278.

［10］王莉元，劉金鳳，張竹.腦卒中后吞咽困難的康復(fù)護理［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（2）：195.

［11］Hamdy S，Aziz Q，Thompson DG，et al.Physiology and pathophysiology of the swallowing area of human motor cortex［J］. Neural Plast，2001，8（1-2）：91-97.

［12］Hamdy S，Rothwell JC，Brooks DJ，et al.Identification of the cerebral loci processing human swallowing with H2（15）O PET activation［J］.J Neurophysiol，1999，81（4）：1917-1926.

［13］Aydogdu I，Ertekin C，Tarlaci S，et al.Dysphagia in lateral medullary infarction（Wallenberg′s syndrome）：an acute disconnection syndrome in premotor neurons related to swallowing activity？［J］.Stroke，2001，32（9）：2081-2087.

［14］馬素萍，納娜，王海艷.康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)的影響［J］.護理學(xué)雜志，2007，22（19）：68-69.

［15］Lucas C，Rodgers H.Variation in the management of dysphagia after stroke：does SLT make a difference［J］.Int J Lang Commun Disord，1998，33（Suppl）：284-289.

［16］王瑞華.神經(jīng)源性吞咽困難障礙的評定和康復(fù)［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2002，8（2）：109-111.

［17］王娟，李志偉，余雨.電刺激及針灸治療急性腦卒中后吞咽障礙的療效分析［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，39（8）：1131-1134.

［18］方麗波，王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復(fù)及治療［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2005，11（5）：404-405.

［19］王瑞華.神經(jīng)性吞咽障礙的評定與治療［J］.中國康復(fù)理論與踐，2002，8（2）：110.

［20］高維濱，盛國濱，姚鳳珍，等.針刺治療真性延髓麻痹90例臨床觀察［J］.中國針灸，2000，20（3）：149.

［21］高維濱，高金立，王鵬，等.項針治療假性延髓麻痹的臨床研究［J］.上海針灸雜志，2000，19（6）：14-15.

Clinical Study of Acupuncture Combined with Rehabilitation Training in the Treatment of Dysphagia af- ter Stroke

WEI Haitang，PEN Tao，YANG Dan，et al.
Hankou Hospital of Wuhan，Hubei，Wuhan 430000，China

Objective：To observe the clinical effect of acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of dysphagia after stroke.Methods：100 patients with cerebral apoplexy were randomly divided into the treatment group and the control group with digital table method，100 cases in each group.The control group received symptomatic treatment and swallowing function training.The treatment group were treated with acupuncture and moxibustion on the basical treatment of the control group.The treatment group were treated with acupuncture for 2 weeks.The total effective rate of the two groups were compared，and the changes of MBI，F(xiàn)IM and VFSS before and after treatment were observed.Results：The total effective rate of the treatment group and the control group were 92%and 78%respectively，and the total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）.After treatment，VFSS，F(xiàn)IM，MBI score of two groups were significantly higher（P＜0.05），the treatment group significantly higher than the control group（P＜0.05）.Conclusion：Acupuncture combined with rehabilitation training on dysphagia after stroke has a good therapeutic effect，with an important significance for the recovery of swallowing function.

Acupuncture；Rehabilitation training；Stroke；Dysphagia

R246

B

1004-745X（2015）10-1808-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.040

2015-06-17）

湖北省武漢市衛(wèi)計委科研項目（WX11D13）