戚天臣羅開民侯志

（河北省唐山市第二醫(yī)院，河北唐山063000）

·研究報告·

“中和”醫(yī)派學(xué)術(shù)思想在脛骨平臺骨折術(shù)后早期的應(yīng)用*

戚天臣△羅開民侯志

（河北省唐山市第二醫(yī)院，河北唐山063000）

目的觀察在“中和”醫(yī)派學(xué)術(shù)理論指導(dǎo)下針刺肘縫穴配合運動療法對脛骨平臺骨折術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效。方法將112例脛骨平臺骨折術(shù)后患者按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組56例。治療組采用針刺肘縫穴加運動療法，對照組采用單純運動療法。治療50 d后，比較兩組患者數(shù)字疼痛評分（NRS）、膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分的變化。結(jié)果兩組治療后NRS、ROM、HSS膝關(guān)節(jié)評分均較治療前有明顯改善（P＜0.05）；且治療組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組的總有效率為96.43%，高于對照組的78.57%（P＜0.05）。結(jié)論“中和”醫(yī)派學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下運應(yīng)用針刺肘縫穴配合運動療法對脛骨平臺骨折術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動功能障礙療效顯著。

中和骨折脛骨平臺功能障礙學(xué)術(shù)思想

“中和”醫(yī)派學(xué)術(shù)思想［1］是由第2屆國醫(yī)大師孫光榮教授所提出，孫光榮教授是國家級非物質(zhì)文化“北京同仁堂”代表人物中醫(yī)藥大師之一，為著名中醫(yī)臨床家、中醫(yī)藥文獻學(xué)家，中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育創(chuàng)始人，享受國務(wù)院特殊津貼［2］。筆者在“中和”醫(yī)派學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，運用針刺肘縫穴法配合運動療法治療脛骨平臺骨折術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能障礙56例，療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標準：明顯外傷史；多見于成年人；膝部淤腫、疼痛、膝關(guān)節(jié)活動功能障礙、可伴有膝外、內(nèi)翻畸形；X線示骨折內(nèi)固定術(shù)后［3］。納入標準：符合上述診斷標準者；年齡20～60歲；工作、生活穩(wěn)定者；知情同意并簽署知情同意書者。排除標準：術(shù)后傷口感染未愈合者；合并神經(jīng)損傷者；合并嚴重心、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者；孕婦、凝血功能障礙者；無法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2臨床資料112例脛骨平臺骨折術(shù)后患者均為2011年5月至2014年2月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者，按就診先后順序，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，每組各56例。其中治療組男性33例，女性23例；年齡20～52歲，平均（32.57±9.11）歲；病程1～2個月；左膝26例，右膝30例。對照組男性31例，女性25例；年齡22～54歲，平均（30.12±8.80）歲；病程1～2個月；左膝27例，右膝29例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組采用單純運動療法。1）肌力訓(xùn)練。術(shù)后第1日進行股四頭肌的等長收縮練習，保持肌肉張力，防止肌肉萎縮，10～15次/組，每次間隔5～10 s，每組練習在15 min內(nèi)，每日3組。同時足趾和踝關(guān)節(jié)主動運動。肌力訓(xùn)練貫穿整個康復(fù)全程。2）CPM（持續(xù)被動運動）練習。術(shù)后第1日開始CPM鍛煉，若腫脹較重，可推遲至腫脹消退，一般最多為術(shù)后72 h開始，將患肢放置在CPM機上，從30°開始，角度逐漸增大，每個屈伸動作約45 s，以患者能夠耐受傷口疼痛為標準，每日增加5～10°，每次1 h，每日2次。3）主動運動關(guān)節(jié)活動度（ROM）訓(xùn)練。1周后去除CPM訓(xùn)練，進行主動屈曲膝關(guān)節(jié)練習，患膝活動度從0～5°開始，逐步增加角度，以患者能耐受為宜，每次30 min，每日1次。以上共計治療50 d［4］。治療組給予如下治療。1）術(shù)后囑患者進行肌力訓(xùn)練及CPM練習。方法同對照組1）、2）。2）術(shù)后1周開始加入針刺治療［5］。具體方法如下：以右膝脛骨平臺骨折術(shù)后為例，取對側(cè)肘縫穴；患者仰臥位，左手立掌（中立位略旋后），屈曲左肘120°左右，左手掌心對向腹側(cè)，醫(yī)者左手握患者左腕，將患者左肱骨外上髁和尺骨鷹嘴之間的縫隙作為進針穴位，醫(yī)者右手持0.25 mm×50 mm針灸針（華佗牌）刺入穴位，在穴位內(nèi)前后左右進行提插捻轉(zhuǎn)5～10次，以患者出現(xiàn)麻重感視為得氣，留針同時囑患者進行ROM練習，方法同對照組3），每次留針30 min，每日1次，以上共計治療50 d。

1.4觀察指標觀察數(shù)字疼痛評分法［6］（NRS）、ROM測量［7］、紐約特種外科醫(yī)院（HSS）［8］膝關(guān)節(jié)評分。

1.5療效標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］。顯效：骨折線模糊，患膝疼痛基本消失，功能基本恢復(fù)。有效：患者長時間活動后仍有疼痛感，功能部分恢復(fù)。無效：患膝疼痛無明顯減輕，下肢腫脹、畸形，功能活動明顯受限。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以（±s）表示，計量資料采用t檢驗（組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗）；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后NRS、ROM評分比較見表1。結(jié)果示兩組NRS評分、ROM均較治療前改善，治療組改善更明顯（P＜0.05）

2.2兩組患者治療前后HSS膝關(guān)節(jié)評分比較見表2。結(jié)果示兩組HSS膝關(guān)節(jié)各項評分均較治療前改善（P＜0.05），治療后治療組疼痛、功能、活動度、屈膝畸形改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者NRS、ROM評分比較（±s）

表1　兩組患者NRS、ROM評分比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時間NRS評分（分）ROM（°）治療組治療前7.93±1.041.81±0.61（n=56）治療50 d1.86±1.47*△123.27±9.75*△對照組治療前7.89±1.101.86±0.74（n=56）治療50 d3.51±1.62*104.40±10.03*

表2　兩組患者治療前后HSS膝關(guān)節(jié)評分比較（分，±s）

表2　兩組患者治療前后HSS膝關(guān)節(jié)評分比較（分，±s）

組別時間疼痛功能活動度肌力屈膝畸形穩(wěn)定性治療組治療前（n=56）治療后對照組治療前3.20±1.670.40±0.300.40±0.37 24.59±4.31*△17.42±3.07*△15.15±2.70*△3.37±1.840.51±0.340.46±0.32 2.56±0.89 8.22±1.34*2.52±0.78 2.80±0.764.65±2.44 8.12±1.17*△8.50±1.07*2.69±0.834.73±2.68（n=56）治療后19.96±4.77*12.81±3.75*12.36±3.13*7.70±1.39*6.00±1.56*7.84±1.43*

2.3兩組臨床療效比較見表3。結(jié)果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3　兩組臨床療效比較（n）

3　討論

脛骨平臺骨折又稱脛骨髁骨折，多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后有不同程度的關(guān)節(jié)面破壞，并常常伴有半月板、側(cè)副韌帶等損傷，往往比較復(fù)雜，容易造成膝關(guān)節(jié)畸形愈合及關(guān)節(jié)僵直。王亦璁［9］認為對于脛骨平臺骨折后X線中出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及平臺塌陷就必須進行手術(shù)治療，不必拘泥于脛骨平臺塌陷移位＞8 mm，水平移位＞1 cm的手術(shù)指征。手術(shù)治療的目的在于力求恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面的平整以及下肢正常的生理軸線。對于脛骨平臺骨折術(shù)后，要避免縱向的壓縮力，所以早期康復(fù)要遵守“早活動，晚負重”的原則［10］。脛骨平臺骨折術(shù)后的6～8周是功能恢復(fù)的最佳時期，6～8周后可拄拐負重，12～14周后，愈合較好的前提下可進行全負重。對于脛骨平臺骨折術(shù)后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用運動療法治療，但由于患者恐懼，害怕早活動會引起疼痛、腫脹，會影響手術(shù)效果，使得錯過早期康復(fù)的黃金時期，從而誘發(fā)了膝關(guān)節(jié)功能障礙以及晚期創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。所以對脛骨平臺骨折術(shù)后盡早開始綜合康復(fù)治療，可以明顯減輕患肢疼痛，改善患膝的功能活動。

“中和”醫(yī)派學(xué)術(shù)思想源自于孫光榮教授，也是孫老近60年中醫(yī)臨床的思想結(jié)晶。所謂“中和”是指“機體陰陽平衡穩(wěn)態(tài)的基本態(tài)勢，是中醫(yī)臨床診療所追求的最高境界”［11］。孫老認為治療疾病的關(guān)鍵在于把握氣血陰陽，“小病調(diào)氣血，大病理陰陽”。孫老對于中醫(yī)臨床各科疾病的治療提出四要點：調(diào)氣血、平升降、衡出入、審中和。其根在中和，在于氣血陰陽的“中和”。孫老強調(diào)所有疾病最終都離不開陰陽的失衡，而陰陽又離不開氣血。孫老認為對于傷科疾病診治的出發(fā)點在于氣血，因為“人之所有者，血與氣耳”，無論經(jīng)絡(luò)、臟腑、筋骨皮肉均需氣血的調(diào)和，正如《不居集》“氣即無形之血，血即有形之氣”。所以孫老認為脛骨平臺骨折術(shù)后，氣血運行不暢，血不榮筋是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙以及后期肌肉萎縮的關(guān)鍵，所以要調(diào)氣血，通經(jīng)絡(luò)，以平為期，動靜結(jié)合。這里的調(diào)是調(diào)整、理順，達到最終的機體氣血陰陽平衡，而不是對抗性思維治療。孫老認為針刺之法如同用藥，要找準經(jīng)絡(luò)的樞紐，如同打開開關(guān)，而非盲目下針。肘縫穴為臨床治療經(jīng)驗穴，是根據(jù)其解剖位置進行命名的自擬穴位，因其在肱骨外上髁和尺骨鷹嘴之間的縫隙部位而得名，臨床應(yīng)用此穴發(fā)現(xiàn)其治療膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病療效顯著。其關(guān)鍵在于操作。1）定位要精準：要在肱骨外側(cè)髁和尺骨鷹嘴之間的間隙，立掌，掌心立向腹部，屈肘大約120°。2）進針深度：將50 mm針灸針全部進入穴位，前后左右反復(fù)提插5～10次，以劇烈麻重感視為得氣。3）針刺同時結(jié)合ROM訓(xùn)練，這也體現(xiàn)了運動針法的優(yōu)點。筆者所運用針刺肘縫穴之法，是將《內(nèi)經(jīng)》中的繆刺與巨刺的進行相應(yīng)的改良，取二者之優(yōu)點，也體現(xiàn)了中醫(yī)“從陽引陰，從陰引陽”的針灸治療原則。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以左治右以右治左，以我治彼，以表治里，以觀過之不及之理，見微得過，用之不殆”。脛骨平臺骨折術(shù)后，疼痛的根本原因在于氣血運行障礙［12］，疼痛、腫脹的持續(xù)會嚴重影響患者患膝功能的恢復(fù)，所以治療以活血通絡(luò)榮筋為主［13］。《靈樞·動輸》云“夫四末陰陽之會者，此氣之大絡(luò)也”，強調(diào)人體氣血陰陽經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)會合之處便是四肢、十二經(jīng)脈氣散布在四肢的反應(yīng)點［14］。脛骨平臺骨折術(shù)后，病位在下，治療上取其對側(cè)上肢肘縫穴；“肝主筋、脾主四肢肌肉”，肝、脾二經(jīng)循行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，肘縫穴前、后分別為手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)，治法上體現(xiàn)了“病在陰而治其陽”的“從陽引陰”理論，故病在陰而治其陽，治陽應(yīng)顧及陰，治陰應(yīng)顧及陽［15］。針刺肘縫穴可以改善雙側(cè)經(jīng)絡(luò)的氣血循環(huán)，疏通阻滯經(jīng)脈。孫老強調(diào)“用針之類，在于調(diào)氣”。調(diào)氣機，平升降，從而達到氣血的穩(wěn)態(tài)“中和”。

臨床研究表明，兩組患者治療50 d后均取得滿意療效。通過表1可以看出，兩組患者NRS評分、ROM均具有明顯改善，并且治療組改善優(yōu)于對照組；治療后兩組HSS各項評分較治療前均有顯著變化，并且治療組中膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動度以及屈膝畸形改善程度優(yōu)于對照組；治療組總有效率高于對照組。研究發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺骨折術(shù)后，盡早地進行綜合康復(fù)治療，有利于患肢功能改善，早期運用針刺肘縫穴之法，可以減少對傷肢局部炎癥刺激。由于十二正經(jīng)循行在人體雙側(cè)，針刺健側(cè)穴位同樣可以調(diào)節(jié)機體神經(jīng)興奮性，加強針刺的鎮(zhèn)痛作用，從而便于傷肢消腫，有利于進行早期功能鍛煉［16］。

總之，在“中和”思想理論指導(dǎo)下，早期運用針刺肘縫穴配合運動療法治療脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙，可以促進下肢血運，消除腫脹，減輕患肢疼痛，有利于周圍軟組織的修復(fù)，延緩肌肉萎縮，從而擴大膝關(guān)節(jié)的活動度，顯著提高患膝功能，提高臨床療效［17］。

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Applications of the Academic Thought of"Balance"in Tibial Plateau after Fracture Operation

QI Tianchen，LUO Kaimin，HOU Zhi.
The Rehabilitation Department of The No.2 Hospital of Tangshan，Hebei，Tangshan 063000，China

Objective：To observe the clinical effectiveness of acupuncture and exercise therapy on knee dysfunction of Tibial plateau after fracture operation with the academic thought of"Balance".Methods：112 patients with Tibial plateau after fracture operation were randomly divided into the treatment group and the control group，56 cases in each group.The treatment group was treated by acupuncturing"zhou-feng"and exercise therapy.The control group took some exercise therapy.The result of the treatment was analyzed after 50 days.Results：Compared with scores before treatment，there was significant difference in the pain of the knee，the angle of ROM and the score of HSS after treament（P＜0.05）.After treatment，compared with the control group，the treatment group was found with a significant difference in the pain of the knee，the angle of ROM，and the score of HSS（P＜0.05）. Conclusion：The acupuncture"zhou-feng"and exercise therapy can signifcantly improve the function of the Tibial plateau fractures with the academic thought of"Balance".

Balance；Fracture；Tibial plateau；Dysfunction；Academic thought

R274.1

A

1004-745X（2015）10-1735-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.014

2015-05-19）

全國名老中醫(yī)專家大國醫(yī)孫光榮中和醫(yī)派學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室項目；2013年度唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目（13130245b）

（電子郵箱：qtchj777@163.com）