米齊悅冒慧敏楊麗平陳靜占永立△

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

·研究報(bào)告·

單純血尿伴（或不伴）輕度蛋白尿IgA腎病的證候及尿檢分析*

米齊悅1，2冒慧敏2楊麗平1陳靜1占永立1△

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

目的初步探討單純血尿伴（或不伴）輕度蛋白尿的IgA腎病患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及其與主要尿檢結(jié)果（尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量）的相關(guān)性。方法回顧性分析116例單純血尿伴（或不伴）輕度蛋白尿的IgA腎病患者的臨床資料，收集四診資料，遵循IgA腎病的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，先定急性、慢性，再辨主證、次證，先辨正虛、再辨邪實(shí)。確定中醫(yī)證型，判斷證候分布特點(diǎn)，分析各證候類型與尿檢指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果單純血尿伴（或不伴）輕度蛋白尿IgA腎病的中醫(yī)證候分布以慢性遷延期為多，共84例（72.41%），呈虛實(shí)夾雜，其中虛證以氣陰兩虛最多，有46例，而邪實(shí)多見(jiàn)血瘀，濕熱，分別為37例及31例。急性發(fā)作期共32例（27.59%），以外感風(fēng)熱者最多，有21例，同時(shí)也涉及臟腑虛損，本期有15例（12.93%）既往易感冒。急性期與慢性期的比較：尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)急性期顯著高于慢性期（P＜0.05），24 h尿蛋白定量慢性期顯著高于急性期（P＜0.05）。尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)外感風(fēng)熱組顯著高于其他各組（P＜0.05）。24 h尿蛋白定量脾腎陽(yáng)虛組顯著高于其他各證型組（P＜0.05），其他各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論單純血尿伴（或不伴）輕度蛋白尿的IgA腎病患者在中醫(yī)證候分布上與IgA腎病的整體證候分布一致；血尿程度以外感風(fēng)熱證最重，蛋白尿以脾腎陽(yáng)虛證最多。

IgA腎病中醫(yī)辨證證候分析血尿蛋白尿

IgA腎病是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾?。?］，其臨床表現(xiàn)多樣，可無(wú)癥狀尿檢異常，甚者急、慢性腎衰竭等。大量研究證實(shí)，顯著蛋白尿、高血壓、腎功能差、病理?yè)p傷嚴(yán)重是影響IgA腎病預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素［2-3］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純血尿伴（或不伴）輕度蛋白尿的患者預(yù)后良好，無(wú)需特殊治療［4-5］。然而近來(lái)有研究提示，臨床表現(xiàn)輕微并不代表病理?yè)p害輕，部分患者存在諸如腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等較重的病理情況［6-7］。對(duì)于單純血尿伴（或不伴）輕度蛋白尿IgA腎病患者的治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚存在較大爭(zhēng)議，而中醫(yī)藥以其可靠的療效、安全性、個(gè)體化等優(yōu)勢(shì)使其在這類患者治療方面得到一定的認(rèn)可。因IgA腎病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，中醫(yī)辨證不宜一概而論，需要細(xì)致地分析IgA腎病不同臨床表現(xiàn)的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)。本文就單純血尿伴（或不伴）輕度蛋白尿的IgA腎病患者入手，以期揭示此類患者中醫(yī)證候特點(diǎn)及其與尿檢的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考2013年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)制定的《IgA腎病西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型的實(shí)踐指南》［8］，首先分為急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期，再辨主證、次證，先辨正虛、再辨邪實(shí)。急性發(fā)作期：較快出現(xiàn)或加重的水腫、突然出現(xiàn)的肉眼血尿、蛋白尿明顯增加，血肌酐急性升高，高血壓加重，以上但見(jiàn)一癥即是，分為外感風(fēng)熱證和下焦?jié)駸嶙C。慢性持續(xù)期：主要表現(xiàn)為虛證，可夾雜各種兼癥，亦可被外邪、內(nèi)傷等誘因誘發(fā)而進(jìn)入急性發(fā)作期，分為肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證。特殊辨證：在使用激素或配合免疫抑制劑治療時(shí)可見(jiàn)，分為陰虛火旺證、熱毒熾盛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證；兼證包括水濕、痰濕、濕熱、寒濕、血瘀、肝郁、濁毒。

1.2病例來(lái)源選取2006年5月至2015年5月期間在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎內(nèi)科住院并行腎穿刺，經(jīng)由北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科病理診斷并除外狼瘡腎炎、紫癜性腎炎及乙肝相關(guān)性腎炎等繼發(fā)因素確診為原發(fā)性IgA腎病的患者，其中臨床表現(xiàn)為單純血尿且24 h尿蛋白定量≤1.0 g/24 h，無(wú)嚴(yán)重水腫及高血壓的患者共計(jì)116例。

1.3觀察指標(biāo)一般資料：包括性別、發(fā)病年齡、病程、前驅(qū)感染及肉眼血尿情況，既往身體狀況等。尿檢指標(biāo)：尿中高倍鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量。

2　結(jié)果

2.1臨床資料1）性別。116例患者中男性52例，占44.82%；女性64例，占55.17%。男女比例為1∶1.23。2）發(fā)病年齡。見(jiàn)表1。發(fā)病年齡（發(fā)現(xiàn)尿檢異常時(shí)的年齡）9～64歲，平均（31.23±7.83）歲。將發(fā)病年齡分為4組，≤20歲組12例（10.34%），＞21且≤40歲組76例（65.52%），＞41且≤60歲組24例（20.69%），＞60歲組4例（3.45%）。男女患者在發(fā)病年齡構(gòu)成上差別不大（P＞0.05）。3）病程?；颊甙l(fā)現(xiàn)尿檢異?；虺霈F(xiàn)相關(guān)癥狀到行腎穿刺的時(shí)間1 d至30余年，中位數(shù)為5個(gè)月。按病程分為5組，≤1月組29例（25%），＞1個(gè)月且≤1年組34例（29.31%），＞1年且≤2年組27例（23.28%），＞2年且≤5年12例（10.34%），＞5年14例（12.07%）。其中大部分患者在發(fā)病2年內(nèi)行腎穿刺，為90例（77.59%）。4）前驅(qū)感染及肉眼血尿情況。42例（36.21%）在腎穿刺前1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)前驅(qū)感染的情況，其中上呼吸道感染有32例，胃腸道感染有6例、尿路感染3例，肺炎1例。病程中出現(xiàn)過(guò)肉眼血尿38例（32.76%），男性17例，女性21例，男女比例1∶1.24。5）既往身體狀況。24例（20.69%）既往易感冒（平均每月感冒次數(shù)＞3次）。

表1　患者發(fā)病年齡及性別構(gòu)成比情況n（%）

2.2尿檢指標(biāo)1）尿中高倍鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。對(duì)116例患者血尿情況進(jìn)行分級(jí)，分為3級(jí)。1級(jí)：3/HP≤高倍鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10/HP，56例（48.28%）。2級(jí)：10/ HP≤高倍鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜20/HP，22例（18.97%）。3級(jí)：高倍鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥20/HP，38例（32.76%）。2）24 h尿蛋白定量。見(jiàn)表2。116例患者24 h尿蛋白定量平均值為（0.68±0.27）g/24 h。將24 h尿蛋白定量分為2級(jí)。1級(jí)：≤0.5 g/24 h，57例（49.14%）。2級(jí)：0.5＜蛋白尿≤1 g/24 h，59例（50.86%）。不同程度的血尿患者間，24 h尿蛋白定量水平隨著尿中紅細(xì)胞數(shù)目的增多而呈上升趨勢(shì)。兩組間比較，血尿3級(jí)患者24 h定量顯著高于血尿1級(jí)患者（P＜0.05）。

2.3中醫(yī)證候分布見(jiàn)表3。116例患者進(jìn)行辨證分型，處于急性期者32例（27.59%），其中以外感風(fēng)熱者最多，有21例（18.10%），同時(shí)有15例（12.93%）既往易感冒；慢性期共84例（72.41%），其中以氣陰兩虛最多，有46例（39.66%），兼證分布以血瘀，濕熱為多，分別為37例（31.90%），31例（26.72%）。

表2　不同程度的血尿患者24 h尿蛋白定量（g/24 h±s）

表2　不同程度的血尿患者24 h尿蛋白定量（g/24 h±s）

與血尿1級(jí)組比較，△P＜0.05。

血尿程度24 h尿蛋白定量1級(jí)2級(jí)0.32±0.21 0.51±0.24 3級(jí)0.68±0.26△

表3　患者證候分布情況n（%）

2.4中醫(yī)證候與尿檢結(jié)果的相關(guān)性1）急性期與慢性期的比較：見(jiàn)表4。急性期與慢性期組間進(jìn)行尿中高倍鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量的比較。結(jié)果示，尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)急性期顯著高于慢性期（P＜0.05），24 h尿蛋白定量慢性期顯著高于急性期（P＜0.05）。2）各種證型間的比較：見(jiàn)表5。外感風(fēng)熱證、下焦?jié)駸嶙C、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證6組進(jìn)行兩兩組間比較尿中高倍鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量。結(jié)果示，尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)外感風(fēng)熱組顯著高于其他各組（P＜0.05），其余組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；24 h尿蛋白定量脾腎陽(yáng)虛組顯著高于其他各證型組（P＜0.05），其他各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4　急性期、慢性期與尿檢指標(biāo)的關(guān)系（±s）

表4　急性期、慢性期與尿檢指標(biāo)的關(guān)系（±s）

分期尿蛋白定量（g/24 h）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/HP）急性期0.33±0.2121.27±8.43慢性期0.78±0.757.23±5.54

表56　種中醫(yī)證型與尿檢指標(biāo)的關(guān)系（±s）

表56　種中醫(yī)證型與尿檢指標(biāo)的關(guān)系（±s）

與脾腎陽(yáng)虛證比較，△P＜0.05；與外感風(fēng)熱證比較，▲P＜0.05。

分型尿蛋白定量（g/24 h）外感風(fēng)熱0.27±0.14△紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/HP）38.17±8.15下焦?jié)駸?.35±0.21△13.09±11.31▲肺脾氣虛0.46±0.78△6.24±1.35▲氣陰兩虛0.47±0.45△11.21±5.54▲肝腎陰虛0.45±0.61△8.34±3.34▲脾腎陽(yáng)虛0.98±0.787.53±2.86▲

3　討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IgA腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，亦無(wú)特效治療方案，主要予以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑（RASI）、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等，臨床療效并不穩(wěn)定，尤其在緩解患者癥狀方面存在一定的副作用。近年來(lái)，中醫(yī)在IgA腎病的病因、病機(jī)及辨證施治上有了一定深入的認(rèn)識(shí)，并取得了一定的臨床效果。而縱觀既往文獻(xiàn)，多以IgA腎病概而論之，未曾考慮不同臨床表現(xiàn)的辨證分析。本文從單純血尿伴（或不伴）輕度蛋白尿的IgA腎病患者入手，根據(jù)2013年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)制定的《IgA腎病西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型的實(shí)踐指南》進(jìn)行辨證分型，結(jié)果顯示，116例患者中，處于急性期者共32例，其中以外感風(fēng)熱者最多，同時(shí)也涉及臟腑虛損，以肺衛(wèi)不足多見(jiàn)；慢性期共84例，其中本證以氣陰兩虛最多，兼證多見(jiàn)血瘀，濕熱。該結(jié)果與既往IgA腎病中醫(yī)證候研究基本一致［9-11］，但急性期較總體水平所占比例稍大。不難看出，本類IgA患者多呈虛實(shí)夾雜，急性期除外感實(shí)邪，亦有肺衛(wèi)不固的情況；慢性期中除本虛證外，多兼血瘀、濕熱等實(shí)邪。因此，對(duì)此類IgA腎病患者的辨證施治當(dāng)注重標(biāo)本同治，扶正與祛邪兼顧的原則。如在急性發(fā)作期，患者因素體肺衛(wèi)不固，外感風(fēng)熱邪毒，外邪循經(jīng)犯腎，灼傷血絡(luò)，發(fā)為血尿，并伴有咽部紅腫疼痛、咳嗽等肺系癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)以疏風(fēng)清熱為主，方選銀翹散等加減，待急性癥狀緩解后當(dāng)注意固護(hù)肺衛(wèi)，以玉屏風(fēng)散化裁；慢性持續(xù)期，若見(jiàn)患者乏力、氣短、口干、手足心熱等氣陰兩虛表現(xiàn)，且因氣虛失于固澀，見(jiàn)自汗、血尿、蛋白尿等癥，宜重視益氣養(yǎng)陰，方以參芪地黃湯加減，若又兼濕熱、血瘀內(nèi)停等情況，臨證宜采用清熱利濕、活血化瘀之法。本研究結(jié)果表明，尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)以急性期為多，而24 h尿蛋白定量慢性期顯著高于急性期。而各證型間的尿檢指標(biāo)比較，結(jié)果示尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)外感風(fēng)熱組顯著高于其他各組，24 h尿蛋白定量脾腎陽(yáng)虛證顯著多于其他各證型，與既往報(bào)道大致相同［12-14］。上述結(jié)果表明，臨床治療血尿程度較重者，可考慮從疏風(fēng)清熱辨治，而蛋白尿程度較重者則當(dāng)重視健脾益腎，兼以內(nèi)清實(shí)邪。

IgA腎病作為一種病理診斷性疾病，如何將客觀性指標(biāo)與中醫(yī)證型相聯(lián)系，更好地指導(dǎo)中醫(yī)對(duì)IgA腎病的治療，已成為目前中醫(yī)研究IgA腎病的主要方向。單純血尿伴（或不伴）輕度蛋白尿IgA腎病的臨床表現(xiàn)在IgA腎病中屬輕型，不存在大量蛋白尿、高血壓、腎功能差等影響IgA腎病預(yù)后的危險(xiǎn)因素，往往不被臨床重視，易使臟腑更虛，終致臨床指標(biāo)出現(xiàn)明顯意義而促進(jìn)疾病進(jìn)展。本文旨在探討此類患者中醫(yī)證候特點(diǎn)及與尿檢指標(biāo)的相關(guān)性，但因病例來(lái)源單一，樣本量尚少，對(duì)研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響，今后需要多中心的大樣本量研究，以期更加客觀地了解此類患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)及其與臨床指標(biāo)的相關(guān)性。

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Analysis on TCM Syndromes and Urine Test of IgA Nephropathy Patients with Isolated Hematuria Ac- companied with or without Mild Proteinuria

MI Qiyue，MAO Huimin，YANG Liping，et al.

Guang′an men Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China

Objective：To explore the correlation between TCM syndromes and routine urine test（urinary red blood cell count，24-hour urine protein quantitation）in IgA nephropathy（IgAN）patients with isolated hematuria accompanied with or without mild proteinuria.Methods：The clinical data of 116 IgAN patients with isolated hematuria accompanied with or without mild proteinuria were analyzed retrospectively.Relevant four TCM diagnostic information was collected；syndromes were differentiated based on TCM syndrome criteria of IgAN；TCM syndrome distribution characteristics were summarized，and then the correlation between TCM syndromes and the urine test was analyzed.Results：84 cases（72.41%）were in the chronic persistent stage manifested with intermingled deficiency and excess syndrome.Qi-yin deficiency（46 cases）was the most commonly-seen deficiency syndrome，while blood stasis syndrome（37 cases）and damp-heat syndrome（31 cases）were the most two commonly-seen excessive syndromes.32 cases（27.59%）were in the acute stage.Exogenous wind-heat syndrome（21 cases）was the most commonly-seen syndrome.15 cases（12.93%）were manifested with insufficiency of lung-qi. The correlation analysis showed that the urinary RBC count in exogenous wind-heat syndrome group was significantly higher than that in other groups（P＜0.05）；the 24-hour urine protein quantitation in spleen-kidney yang deficiency group was significantly higher than that in other groups（P＜0.05）.Conclusion：The syndrome distribution of IgAN patients with isolated hematuria accompanied with or without mild proteinuria is in accordance with the distribution of overall IgAN patients.Exogenous wind-heat syndrome group is manifested with the most severest hematuresis，while spleen-kidney yang deficiency group is manifested with the most severest proteinuria.

IgA nephropathy；TCM syndrome differentiation；Syndrome analysis；Hematuresis；Proteinuria

R692

A

1004-745X（2015）10-1702-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.004

2015-05-03）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.81473614，81102588）

（電子郵箱：18813067420@163.com）