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上海保監(jiān)局關(guān)于加強反保險欺詐工作的實施方案

第一章　總則

第一條為了更好地保護保險消費者合法權(quán)益，防范保險行業(yè)經(jīng)營風險，化解社會矛盾糾紛，服務城市安全管理，根據(jù)《中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于加強反保險欺詐工作的指導意見〉的通知》(保監(jiān)發(fā)[2012]69號)，特制定本實施方案。

第二條上海保險業(yè)反欺詐工作探索構(gòu)建大數(shù)據(jù)智能化反欺詐模式，加強信息化建設(shè)及行業(yè)制度建設(shè)，建立健全反欺詐組織體系，注重事前預防、事中遏制、事后打擊相結(jié)合，逐步形成具有上海特點的保險業(yè)反欺詐長效機制。

第三條本實施方案適用于上海地區(qū)經(jīng)營保險業(yè)務的保險公司(包括省級分公司、省分級別營業(yè)部、在滬未設(shè)立分公司的總公司和航運保險中心)、上海市保險同業(yè)公會(以下簡稱為“市保險同業(yè)公會”)、上海市保險學會及上海航運保險協(xié)會等保險行業(yè)組織。

第四條上海保監(jiān)局負責領(lǐng)導、監(jiān)督上海地區(qū)反保險欺詐工作，組織建立并完善與地方政府及其他金融監(jiān)管部門的反保險欺詐協(xié)作機制。

第二章　保險公司反保險欺詐工作

第五條保險公司主要負責人對反欺詐工作負總責，同時應指定一名班子成員作為本公司反欺詐工作直接負責人。

第六條保險公司應指定一個內(nèi)設(shè)部門作為反欺詐職能部門，并在該部門設(shè)立反欺詐崗位。

保險公司應建立健全反欺詐內(nèi)部管控制度，優(yōu)化反欺詐工作流程，明確各部門、各崗位的工作職責。核保、理賠、財務、信息科技、人力資源等部門應在其職責和業(yè)務范圍內(nèi)給予反欺詐職能部門應有的支持。

第七條保險公司應評估公司內(nèi)部、相關(guān)機構(gòu)及個人實施欺詐的風險。加強承保理賠管理，針對經(jīng)營管理重點環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位人員采取嚴格管控措施。提高現(xiàn)場查勘率及復勘率，建立查勘定損員考核機制，強化涉及人傷案件的過程跟蹤，完整收集認真甄別重要理賠單證。針對中介業(yè)務合作對象或第三方外包服務商的委托權(quán)限，應根據(jù)其風險程度和消費者需求分級設(shè)置合作權(quán)限。

第八條保險公司應加強反欺詐信息系統(tǒng)建設(shè)，強化基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理，確保按照行業(yè)統(tǒng)一標準采集并上傳保險欺詐風險數(shù)據(jù)，積極為行業(yè)反欺詐信息平臺提供有效數(shù)據(jù)和技術(shù)支持。

第九條保險公司應充分應用行業(yè)反欺詐信息平臺，在大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，研究建立欺詐風險監(jiān)測預警機制，科學設(shè)置欺詐風險監(jiān)測指標，并根據(jù)風險監(jiān)測情況，分析危害程度，及時發(fā)出預警信息，并及時向保險行業(yè)組織和上海保監(jiān)局報告欺詐線索。

第十條保險公司在日常經(jīng)營管理過程中發(fā)現(xiàn)涉嫌保險欺詐犯罪的，應及時向公安部門和司法機關(guān)報案。

第十一條保險公司應遵守市保險同業(yè)公會建立的行業(yè)反欺詐規(guī)則。積極參加本市反保險欺詐中心的建設(shè)，在反欺詐制度建設(shè)、欺詐線索串并、欺詐案件調(diào)查等方面共同配合，打擊保險領(lǐng)域欺詐行為。

第十二條保險公司應積極參與市保險同業(yè)公會行業(yè)反欺詐外部合作機制建設(shè)，注重反欺詐工作與社會管理有效結(jié)合，合理調(diào)配人力、物力，確保工作順利開展。

第十三條保險公司應加強反欺詐宣傳教育工作，將反欺詐宣傳教育納入年度工作計劃。建立與新聞媒體的宣傳合作機制，進行反欺詐專題宣傳，發(fā)布反欺詐工作動態(tài)，剖析典型案例，宣傳反欺詐工作成效，增強保險消費者反欺詐意識和能力。

第十四條保險公司應建立反欺詐工作的內(nèi)部審計制度，定期開展欺詐風險審計。

第十五條保險公司應根據(jù)上述要求，定期分析、評估欺詐風險，及時總結(jié)反欺詐工作開展情況，匯總反欺詐相關(guān)數(shù)據(jù)，于每年1月15日前向上海保監(jiān)局報送上一年度反欺詐工作年度報告和報表(附件)，主要包括以下內(nèi)容：

(一)基本情況。包括年度欺詐案件情況，欺詐行為的特點、類型和產(chǎn)生原因，典型案例等；

(二)工作開展情況。包括：反欺詐工作的組織和開展情況，制度機制建設(shè)情況，反欺詐經(jīng)驗做法和取得的成效；

(三)有關(guān)建議。包括：反欺詐工作存在的困難和問題，加強反欺詐工作的意見建議。

第三章　保險行業(yè)組織反保險欺詐工作

第十六條市保險同業(yè)公會是保險行業(yè)反欺詐工作的組織協(xié)調(diào)機構(gòu)，應成立反保險欺詐專業(yè)委員會，制定行業(yè)反欺詐工作規(guī)則，組織會員單位配合公安部門，協(xié)調(diào)推進成立反保險欺詐中心，建立反欺詐外部協(xié)作機制，共同開展反保險欺詐工作。

第十七條市保險同業(yè)公會應組織會員單位搭建行業(yè)反欺詐信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)庫，完善風險數(shù)據(jù)采集，建立數(shù)據(jù)上傳標準，構(gòu)建數(shù)據(jù)質(zhì)量評價機制，實現(xiàn)保險欺詐大數(shù)據(jù)的查詢、串并、分析、預警等功能。通過信息技術(shù)建設(shè)保險公司與中國保險信息技術(shù)管理有限公司上海分公司等單位的數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)跨公司、跨行業(yè)的風險數(shù)據(jù)融合，逐步推進跨地區(qū)的反欺詐信息化合作，增強反欺詐工作打擊威力。

第十八條市保險同業(yè)公會應聯(lián)合相關(guān)單位加強對本市交通事故保險快速理賠服務中心的信息化管理，推動建立反保險欺詐分中心，積極發(fā)揮理賠中心的反欺詐職能。

第十九條市保險同業(yè)公會應按季在業(yè)內(nèi)發(fā)布反欺詐預警通報，通報內(nèi)容包括典型案例、工作經(jīng)驗、欺詐風險點等。

第二十條市保險同業(yè)公會應加強保險從業(yè)人員反欺詐技能培訓和職業(yè)道德教育。建立健全保險從業(yè)人員行業(yè)信用記錄和評價機制。

第二十一條市保險同業(yè)公會應探索建立行業(yè)反欺詐調(diào)查的專門機構(gòu)，探索委托第三方機構(gòu)協(xié)助行業(yè)開展案件調(diào)查和法律咨詢，建立健全行業(yè)舉報制度，建立反欺詐專項基金，提高行業(yè)反欺詐工作專業(yè)水準和工作效率。

第二十二條上海航運保險協(xié)會應探索建立國際航運保險反欺詐交流合作機制，加強與國際航運保險反欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)，在跨境委托調(diào)查、提供司法協(xié)助、交流互訪等方面開展反欺詐合作。其他工作可參照對市保險同業(yè)公會的要求開展。

第二十三條上海市保險學會應加大行業(yè)反欺詐工作宣傳力度，推動反欺詐學術(shù)研究，加強行業(yè)內(nèi)外反欺詐交流活動。

第四章　反保險欺詐監(jiān)督檢查

第二十四條上海保監(jiān)局負責監(jiān)督檢查保險公司、保險行業(yè)組織的反欺詐工作?；樘庁撠熒虾１１O(jiān)局反欺詐具體工作。

第二十五條上海保監(jiān)局對行業(yè)所面臨的欺詐風險進行評估，監(jiān)督檢查保險公司、保險行業(yè)組織反欺詐工作落實情況。根據(jù)評估檢查情況，對相關(guān)機構(gòu)及其負責人采取監(jiān)管措施，并通報總公司。

第五章　附則

第二十六條上海地區(qū)保險中介機構(gòu)應發(fā)揮各自優(yōu)勢，積極預防、遏制、打擊保險欺詐活動，有關(guān)工作參照本實施方案執(zhí)行。

第二十七條本實施方案由上海保監(jiān)局負責解釋、修訂。

第二十八條本實施方案自2015年1月1日起實施。

附件：1.XX年財產(chǎn)保險公司保險欺詐案件匯總表

2.XX年人身保險公司保險欺詐案件匯總表

附件1

XX年財產(chǎn)保險公司保險欺詐案件匯總表

填報單位：(公章)

險種公司名稱司法案件報案情況數(shù)量(件數(shù))涉案金額(萬元)損失金額(萬元)立案情況數(shù)量(件數(shù))涉案金額(萬元)損失金額(萬元)追贓或挽回經(jīng)濟損失金額(萬元)減損案件數(shù)量(件數(shù))減損金額(萬元)備注車險企財險責任險船舶險貨運險工程險信用及保證保險農(nóng)險健康及意外險其他合計

填報聯(lián)系人：辦公電話：手機號：填報日期：年月日

注：“減損案件”是指保險公司通過調(diào)查或加強理賠管控發(fā)現(xiàn)保險欺詐嫌疑后，拒賠或撤銷、賠付后追償、客戶自行減少或放棄索賠的案件。

附件2

XX年人身保險公司保險欺詐案件匯總表

填報單位：(公章)

險種公司名稱司法案件報案情況數(shù)量(件數(shù))涉案金額(萬元)損失金額(萬元)立案情況數(shù)量(件數(shù))涉案金額(萬元)損失金額(萬元)追贓或挽回經(jīng)濟損失金額(萬元)減損案件數(shù)量(件數(shù))減損金額(萬元)備注人壽保險健康險意外險其他合計

填報聯(lián)系人：辦公電話：手機號：填報日期：年月日

注：“減損案件”是指保險公司通過調(diào)查或加強理賠管控發(fā)現(xiàn)保險欺詐嫌疑后，拒賠或撤銷、賠付后追償、客戶自行減少或放棄索賠的案件。

關(guān)于印發(fā)《上海保監(jiān)局關(guān)于加強反保險欺詐工作的實施方案》的通知

滬保監(jiān)發(fā)[2014]186號

2014年12月26日

各在滬保險公司、各在滬保險中介機構(gòu)，上海市保險同業(yè)公會、上海航運保險協(xié)會、上海市保險學會：

為維護保險消費者合法權(quán)益，切實防范化解保險欺詐風險，我局制定了《上海保監(jiān)局關(guān)于加強反保險欺詐工作的實施方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

特此通知