夏校春　嚴森祥★　陸中杰

替吉奧同步調強放療治療局部晚期不可切除胰腺癌的療效評價及生存分析

夏校春嚴森祥★陸中杰

目的 探討替吉奧同步調強放療治療局部晚期不可切除的胰腺癌的臨床療效及治療相關不良反應，比較與單純放療的差異。方法 回顧性分析107例局部晚期不可切除的胰腺癌的治療療效及生存情況。結果 替吉奧同步放化療組最常見的治療相關不良反應為白細胞減少（54.0%）和惡心嘔吐（48.0%），治療總有效率替吉奧組稍高于單純放療組（40.0% Vs 28.1%），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.193），單純放療組1年、2年、3年生存幾率分別為34.3%、3.9%和1.9%，中位生存時間9個月；替吉奧同步化療組1年、2年、3年生存幾率分別為48.6%、15.6%和7.8%，中位生存時間12個月，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.015）。結論 替吉奧同步聯(lián)合調強放療治療胰腺癌，有助于提高胰腺癌患者生存率，延長生存時間，且治療相關不良反應較輕，耐受性可，是治療局部晚期不可切除胰腺癌的一個有價值的治療方案。

替吉奧 胰腺癌 生存 不良反應

胰腺癌是惡性程度及病死率極高的腫瘤之一，大部分患者診斷時已處于疾病晚期，單藥吉西他濱是晚期胰腺癌的標準化療方案之一，但療效欠佳，本資料使用替吉奧同步放療或單純放療治療局部晚期胰腺癌，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取浙一醫(yī)院自2006年1月至2013年12月收治的107例胰腺癌患者，其中單純放療患者57例，替吉奧同步放化療患者50例。治療前78例患者均經(jīng)病理活檢證實為胰腺腺癌，其余29例經(jīng)臨床影像及血液腫瘤標記物檢查診斷為胰腺癌；基本無手術指征，一般健康狀態(tài)（PS）評分0～1分，肝腎功能、骨髓功能基本正常。其中男64例，女43例；中位年齡61歲。腫瘤位于胰頭54例、位于胰尾53例。單純放療與替吉奧同步放化療組兩組之間年齡、性別、分期等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 （1）放療方法：所有患者均經(jīng)CT增強掃描定位，層距5mm，使用Pinnacle （Version 8.0）進行放療計劃制作，進行GTV、CTV勾畫，GTV包含胰腺組織上可見病灶及周圍轉移淋巴結，CTV外放5mm后形成PTV，處方劑量：PTV總劑量46～50.4 Gy，1.8～2.0 Gy/d，5次/周，并進行周圍危及器官勾畫，正常組織限制情況：肝臟：V5＜75%，V20＜50%，V30＜30%，Dmean＜28 Gy。雙腎：V12＜50%，V22.5＜30%。脊髓Dmax＜45 Gy。采用直線加速器調強治療。（2）化療方法：采用同步替吉奧化療患者50例，放療期間第1、21天使用替吉奧60mg/m2，2次/d，共14d，休息7d。

1.3實驗室檢測 治療期間每周測血常規(guī)、肝腎功能等指標，若出現(xiàn)白細胞下降，則予以重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）對癥治療，若出現(xiàn)≥Ⅲ°嚴重不良反應，則予以停止使用替吉奧。

1.4療效評價 （1）近期療效評價：根據(jù)NCI-CTC 3.0標準評價治療不良反應幾率和嚴重程度；治療結束后1個月進行腹部CT或MRI等影像學評價，依據(jù)WHO實體瘤療效評價標準，完全緩解（CR）指腫瘤完全消失，持續(xù)＞4周；部分緩解（PR）指腫瘤2個最大垂直直徑線乘積縮小≥50%，持續(xù)＞4周；穩(wěn)定（SD）指腫瘤病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD；進展（PD）指腫瘤增大25%或出現(xiàn)新病灶，CR+PR定義為治療有效（RR）。（2）遠期療效評價：從治療開始至患者死亡或數(shù)據(jù)刪失計算總生存時間，隨訪1次/3個月，截止日期2014年3月，計算總生存時間及生存幾率。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組患者年齡差異使用student-t檢驗，生存分析使用Kaplan-Meier方法，生存差異使用Logrank方法進行組間比較，采用COX比例風險回歸模型進行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1患者治療情況 本組患者107例，所有患者基本完成整個調強放療過程。其中50例進行了替吉奧同步化療，50例患者共完成了3周期化療，其中31例完成了2周期同步化療，其余19例患者完成了1周期替吉奧同步化療，其中5例因白細胞下降進行第2周期化療，10例因消化道反應無法進行，2例因血小板下降，余2例患者因其他原因；患者治療期間最主要的反應為消化道反應、白細胞減少及血小板減少，無患者出現(xiàn)治療相關死亡事件。消化道反應中腹瀉最常見，其次為嘔吐，以上反應經(jīng)對癥治療后均好轉，未出現(xiàn)因治療不良反應暫停治療≥1周情況，見表2。

表2　兩組患者治療不良反應情況（n）

2.2治療近期療效 單純放療組CR患者4例，PR患者12例，總有效率（CR+PR）為28.1%，替吉奧同步化療組CR患者5例，PR患者15例，總有效率（CR+PR）為40.0%，有效率替吉奧組稍高于單純放療組，但經(jīng)χ2檢驗，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.193）。

2.3兩組遠期生存情況 截止隨訪最后期限，整組患者發(fā)生死亡95例，占88.8%，整組1年、2年、3年生存率分別為40.8%、8.9%和4.5%，中位生存時間11個月；單純放療組患者死亡55例，整組1年、2年、3年生存率分別為34.3%、3.9%和1.9%，中位生存時間9個月。替吉奧同步化療組患者死亡40例，整組1年、2年、3年生存率分別為48.6%、15.6%和7.8%，中位生存時間12個月，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.015）。單因素分析顯示近期療效（P＜0.01）和是否同步化療（P=0.022）是影響總生存率的主要因素，將性別、年齡、腫瘤部位、是否同步化療、T分期、N分期、近期療效、腫瘤大小等納入COX風險比例模型，分析顯示是否進行替吉奧同步化療（P=0.010）、近期療效評價（P＜0.01）和局部晚期胰腺癌總生存率顯著相關。

3　討論

胰腺解剖特殊，初診時手術切除率＜20%，風險大，故放化療等治療仍然是局部晚期胰腺癌的主要治療模式。

研究表明，單純放療能夠減輕局部晚期胰腺癌患者的疼痛、梗阻及黃疸癥狀［1］，對比最佳支持治療，放療能夠延長患者生存時間，但生存情況不佳。2003年美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）公布的Meta分析［2］顯示以5-FU為主要藥物的化療方案較最佳支持治療治療能夠延長胰腺癌患者中位生存時間（6.4個月 Vs 3.9個月）。目前推薦吉西他濱作為無法手術的胰腺癌的一線藥物，但對同步放化療藥物的選擇仍然有一定的爭議［3］。

2007年Shinchi H等［4］進行了不同劑量替吉奧聯(lián)合同步放療的Ⅰ期臨床試驗，結果顯示大部分患者能夠耐受80mg/m2的替吉奧同步放療，并取得了35%的臨床有效率。目前大部分臨床試驗［5，6］顯示替吉奧同步放化療患者中位生存時間為12～17個月，1年生存率為40%～70%，治療相關不良反應可控。本資料中考慮到國人的體質，適當降低了替吉奧的使用劑量，使用替吉奧60 mg/m2劑量同步調強放療，1年有效率為48.6%，結果顯示替吉奧同步放化療組有效率，1、2、3年生存率均高于單純放療組，且同步放化療組內(nèi)未出現(xiàn)≥Ⅲ°嚴重不良反應，主要的不良反應為消化道反應和白細胞下降，但經(jīng)臨床對癥支持治療均不影響后續(xù)治療進行，體現(xiàn)了該方案良好的耐受性。

1 Nishimura Y，Hosotani R，Shibamoto Y，et al.External and intraoperative radiotherapy for resectable and unresectable pancreatic cancer： analysis of survival rates and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，39（1）：39～49.

2 Burris HA 3rd， Moore MJ， Andersen J， et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer： a randomized trial. J Clin Oncol，1997，15（6）：2403～13.

3 Zhang X， Huang HJ， Feng D， et al. Is oncomitant radiotherapy necessary with gemcitabine-based chemotherapy in pancreatic cancer？ World J Gastroenterol，2014，20（46）： 17648～55.

4 Shinchi H， Maemura K， Noma H， et al. Phase-I trial of oral fluoropyrimidine anticancer agent （S-1） with concurrent radiotherapy inpatients with unresectable pancreatic cancer. Br J Cancer，2007，96（9）：1353～7.

5 Kim HM，Bang S，Park JY，et al.Phase II trial of S-1 and concurrent radiotherapy in patients with locally advanced pancreatic cancer. Cancer Chemother Pharmacol，2009，63（3）： 535～41.

6 Sudo K， Yamaguchi T， Ishihara T， et al. Phase II study of oral S-1 and concurrent radiotherapy in patients with unresectable locallyadvanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，80（1）： 119～25.

312300 浙江省紹興市上虞中醫(yī)醫(yī)院（夏校春）310000 浙江大學附屬第一醫(yī)院（嚴森祥 陸中杰）