石婷婷

護理

關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后的康復護理

石婷婷

全程康復護理；關節(jié)鏡；前交叉韌帶重建術；膝關節(jié)

膝關節(jié)前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷是目前常見而嚴重的運動損傷，傷后可引起膝關節(jié)不穩(wěn)，進而導致關節(jié)軟骨和半月板損傷，并最終發(fā)展成為退行性骨關節(jié)病。隨著關節(jié)鏡外科學的不斷發(fā)展，利用自體腘繩肌腱重建ACL術已逐步成為常規(guī)術式［1］。筆者嘗試針對患者具體病情系統(tǒng)化制定和實施康復訓練計劃，臨床觀察取得一定效果?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年9月—2013年12月在筆者所在醫(yī)院就診住院患者96例。其中男71例，女25例；年齡17～48歲，平均29.3歲。典型癥狀：膝關節(jié)不穩(wěn)定，活動后腫痛。查體：股四頭肌不同程度萎縮，前抽屜試驗、Lachman試驗陽性82例，弱陽性14例。致傷原因：運動訓練傷45例，交通事故傷40例，墜落傷11例；左膝37例，右膝59例；急性損傷68例，陳舊損傷28例。由同一組醫(yī)師進行手術，術式：取自體腘繩肌四股編制重建ACL，脛骨端IntraFix固定，股骨端RigidFix固定［2］。病例淘汰標準：合并對側肢體疾患；合并同側后交叉韌帶損傷或肢體骨折；既往有膝關節(jié)手術史。鏡下所見：ACL部分束支斷裂29例，完全斷裂45例，韌帶松弛失能22例；單純ACL損傷30例，合并半月板及軟骨損傷66例。將患者隨機抽取分入常規(guī)對照組和康復干預組，組均48例。

1.2全程康復護理常規(guī)對照組按照骨科關節(jié)學護理常規(guī)進行日常護理；康復干預組在患者入院后進行綜合評估，全面了解其手術認知、心理準備和護理配合等情況，按照個體化與系統(tǒng)化原則，制定并實施全程心理護理與康復指導［3］。

1.2.1心理干預急性損傷患者均伴有中度以上關節(jié)疼痛，迫切期待進行手術治療以緩解病痛。臨床上ACL損傷不主張急性期手術，最佳手術時機為關節(jié)腫脹消退、出血凝固后。因此，面對該類患者時應首先耐心向患者解釋相關知識，努力消除患者急病求醫(yī)心理，指導患者適度功能鍛煉，使術區(qū)條件盡快達到手術要求。陳舊損傷患者因膝關節(jié)不穩(wěn)定影響屈伸及負重，長期病痛導致生活質(zhì)量不佳，更多表現(xiàn)為手術效果期望高，對手術安全性缺乏了解，心理壓力大。針對該類患者應偏重于宣教手術的微創(chuàng)特點及安全性，耐心細致的介紹手術的近遠期效果及大量成功病例，盡快消除其恐懼心理，使其以平和的心態(tài)配合手術治療及術后功能鍛煉。

1.2.2康復指導（1）訓練床上大小便：術后下肢制動不便下床排便，術前應指導患者進行床上大小便練習。（2）掌握術后功能鍛煉方法：①等長收縮：取仰臥或坐臥位，膝關節(jié)伸直保持足尖向上，繃緊大腿肌肉持續(xù)10s后放松，感到髕骨上、下滑動為有效；②直腿抬高：取仰臥位，健側膝關節(jié)屈曲，患側膝關節(jié)伸直保持距小腿關節(jié)功能位，抬高患肢15～35°停頓10s后緩慢放平；③踝泵鍛煉：用力、緩慢、全范圍屈伸足踝各關節(jié)。（3）掌握帶鉸鏈式長腿支具的正確使用方法，避免因誤用而導致的“雨刷效應”和“隧道效應”損傷新建韌帶［4］。

1.2.3術前準備①術區(qū)備皮：患肢切口的上、下20cm范圍清潔備皮。②術前用藥：術前完成藥物皮試，術前1d預防性應用抗生素。③器材準備：帶鉸鏈式長腿支具、拐杖、CPM機等。

1.2.4術后護理術后去枕平臥6h，患肢以鉸鏈式長腿支具固定，墊高以利靜脈回流，膝關節(jié)加壓包扎并冷敷以減輕關節(jié)腫脹、疼痛，腘窩以近墊軟枕使重建韌帶松弛以利愈合。觀察趾端血運及感覺情況，保持關節(jié)引流管固定通暢并記錄引流量，常規(guī)術后48 h拔除［5］。

1.2.5康復訓練

1.2.5.1術后至2周麻醉消退后開始進行踝泵鍛煉，待疼痛緩解后，指導患者逐步加強等長收縮及直腿抬高鍛煉，由10～20次/組、3組/d，逐漸增加到60～80次/組、4～5組/d。術后5 d拆除加壓包扎后開始CPM輔助關節(jié)活動，視患者耐受程度制定計劃：從0～30°開始，每天增加10°左右。被動屈膝術后1周達90°，術后2周達100～110°。

1.2.5.2術后2～12周①2～4周。持雙拐患肢減重行走，逐步增加負重量，至健足可獨立1min后拄單拐行走；4周棄拐負重慢走，增加前后、側向跨步練習，30次/組，4組/d。②5～6周。逐步加強關節(jié)主動屈伸，推薦床邊自然屈曲及主動伸直，主動屈膝6周后達90°。③7～10周。增加半蹲屈伸膝訓練，30次/組，3次/d；增加下蹲屈曲訓練，注意健肢負重及保持穩(wěn)定；坐位抱膝時被動屈膝應接近健肢。④11～12周。逐步增加功率自行車抗阻力訓練，15～30min/次，2～3次/d。

1.2.5.3術后4～6個月佩帶護膝后強化力量練習，逐步增加側向跨跳、跳躍上下臺階、平衡訓練等，增加日常踏車、游泳、快步走等練習，因韌帶尚未完全愈合仍應避免練習急停急轉動作。

1.3隨訪出院前根據(jù)患者具體病情制定個體化康復訓練計劃，隨訪以門診復查為主，配合電話隨訪，定期指導患者按已定計劃自行加強患膝功能鍛煉，增強下肢肌力并改善關節(jié)活動度。術后半年隨訪1次/月，0.5～1年隨訪1次/2個月。1.4評價與統(tǒng)計按照Cameron的改良Lysholm膝關節(jié)評分分級方法［6］。優(yōu)：95～100分；良：80～94分，表示關節(jié)功能正常或基本正常；可：60～79分；差：60分以下，表示關節(jié)功能不佳。對兩組患者術前、術后患膝功能進行計分，所得的實驗數(shù)據(jù)輸入SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗進行比較。

2　結果

手術患者均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術后1年基本恢復爬樓、行走及慢跑活動，生活質(zhì)量提高明顯，患者自我評定滿意。術前、術后前抽屜及Lachman試驗結果見表1。

表1　術前、術后膝關節(jié)前抽屜、Lachman試驗對比

96例患者術前Lysholm評分21～72分，平均53.37分，術后Lysholm評分：常規(guī)對照組61～99分，平均83.17分；康復干預組67～100分，平均92.03分。兩組患者膝關節(jié)功能統(tǒng)計分析結果見表2。

表2　常規(guī)對照組與康復干預組患者術后膝關節(jié)評分

3　討論

資料顯示，國外的ACL損傷患者多為專業(yè)運動員或重體力勞動者，而國內(nèi)以日常健身運動或輕中度體力勞動者居多［7］。受知識水平所限和心理因素影響，許多患者主動康復訓練意識不強，康復訓練缺乏系統(tǒng)性和針對性，進而導致整個疾病恢復過程緩慢而保守，術后往往無法獲得理想的關節(jié)功能，這也成為骨關節(jié)學醫(yī)護工作者期望解決的臨床課題。

作為?？谱o士，在完成好骨科關節(jié)學常規(guī)護理的同時，更應意識到全面系統(tǒng)的心理護理和康復指導是取得良好療效的重要保障，成功手術基礎之上的良好功能鍛煉對膝關節(jié)功能恢復至關重要［8］。ACL重建患者的康復護理工作復雜而艱辛，筆者總結了一些簡單有效的方法以供參考：術前對膝關節(jié)急慢性損傷進行綜合評估，此時便要加入心理護理；制定完善的康復護理計劃，使患者能夠掌握康復訓練要點并自覺執(zhí)行；特別強調(diào)術后早期進行下肢肌力強度和活動度練習，可以有效防止關節(jié)僵化和肌肉萎縮；同時注意個體化原則，針對不同心理、性格特點和生理狀況進行個性化護理與指導。

［1］Wirtz D，Marth M，Miltner U，et al.Septic arthritis of the knee in adults：treatment by arthroscopy or arthrotomy［J］.International Orthopaedics，2001，25（4）：239-241.

［2］Ahn JH，Park JS.Femoral bioabsorbable cross-pin fixation in anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Arthroscopy，2007，23（10）：1093-1099.

［3］Barber，Westin-SD，Noyes FR，et al.The effect of exercise and rehabilitation on anterior-posterior knee displacements after anterior cruciate ligament autograft reconstruction［J］.American Journal of Sports Medicine，1999，27（1）：84-93.

［4］Hoher J，Livesay G，Ma CB，et al.Hamstring graft motion in the femoral bone tunnel when using titaniumbutton/polyestertapefixation［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，1999，7（4）：215-219.

［5］王開龍，黃永，周賓賓.前交叉韌帶重建術后超早期中醫(yī)介入的康復療效觀察［J］.中國康復醫(yī)學，2013，28（7）：645-647.

［6］Cameron JC，Saha S.Meniscal allograft transplantation for unicompartmental arthritis of the knee［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research，1997，33（7）：164-171.

［7］Fu FH，Schulte KR.Anterior cruciate ligament surgery 1996. State of the art？［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research，2001，32（5）：19-24.

［8］Shelboume Kd，Patel DV.Management of combined injurise of the anterior cruciate and medial collateral ligaments［J］.Instr Course Lect，1996，45（3）：275-280.

［2015-06-12收稿，2015-07-11修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R473.6

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250031山東濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所（石婷婷）