何承杰

藥學

清潔手術(shù)抗菌藥物預防使用干預管理效果分析

何承杰

清潔手術(shù)；處方點評；行政干預；抗菌藥物預防使用

為貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，促進醫(yī)院清潔手術(shù)抗菌藥物的合理預防使用，進一步降低本院清潔手術(shù)抗菌藥物的預防使用率，達到衛(wèi)生部制定的低于30%的預防使用率標準，筆者所在醫(yī)院于2014年11月再次召集醫(yī)務部門，藥學部門，各臨床清潔手術(shù)科室（外科、眼科、骨傷科等）研究制訂清潔手術(shù)抗菌藥物的合理預防使用的強化措施，改善醫(yī)院抗菌藥物預防使用率偏高的現(xiàn)狀。為了評估綜合干預措施的有效性，筆者抽取2014年1月—6月（干預前）和2015年1月—6月（干預后）的所有住院清潔手術(shù)病歷，對抗菌藥物的預防使用情況進行綜合分析，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1一般資料從筆者所在醫(yī)院2014年1月—6月和2015年的1月—6月住院病例中，篩選出全部清潔手術(shù)病例170例及347例，作為干預前、后數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和比較的依據(jù)。

1.2方法依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定本院的清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物管理規(guī)范。找出住院清潔手術(shù)預防性應用抗菌藥物存在的主要問題。利用HIS系統(tǒng)將所有住院手術(shù)患者的信息導入Excel電子表格，內(nèi)容含姓名、出生年月、住院號、科室、入院時間、出院時間、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、是否使用抗菌藥物（0/1）（未用導出0，使用導出1）、切口類型，篩選出其中所有清潔手術(shù)病例，通過住院號查詢電子病歷，填寫住院清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物點評電子表，記錄具體抗菌藥物使用情況，檢查有無用藥指征，包括手術(shù)是否范圍大、時間長、涉及重要臟器、異物植入、高齡高危人群、其他感染，重點考察評價用藥時長（是否超過24 h）、用藥時機（是否術(shù)前0.5～2 h用藥、間隔時間）、藥品選擇、用法用量合理性等。建立數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計分析。采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)錄入和處理，應用SPSS11.0進行統(tǒng)計分析。

1.3干預措施

1.3.1建立管理機構(gòu)強化行政干預力度由分管院長任組長，醫(yī)務科總負責，包括藥學部、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科及清潔手術(shù)相關(guān)科室負責人等，成立醫(yī)院清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物管理小組。制定清潔手術(shù)抗菌藥物合理使用的管理制度，將其納入醫(yī)療質(zhì)量考核目標管理，并以紅頭文件形式下發(fā)到臨床科室，督促各級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行。

1.3.2藥學部實施處方點評的具體工作藥學部每月定期對上月全院所有清潔手術(shù)進行處方點評具體工作，利用HIS系統(tǒng)及電子病歷提取住院清潔手術(shù)病歷及用藥信息，制訂并完成填寫住院清潔手術(shù)醫(yī)囑點評工作表，并將處方點評結(jié)果提交醫(yī)務處，同時在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布。

1.3.3充分發(fā)揮醫(yī)務處行政管理職能醫(yī)務處和感染科組織專家每周在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上對全院抗菌藥物使用情況進行跟蹤檢查、分析與指導，對不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象及時予以糾正，并對典型病例組織全院討論。醫(yī)務處將臨床科室各項抗菌藥物合理使用指標等作為醫(yī)療質(zhì)量綜合評價內(nèi)容，納入全面醫(yī)療質(zhì)量管理［1］。

1.3.4加強用藥過程監(jiān)督與控制醫(yī)務處及藥學部臨床藥師定期深入手術(shù)科室宣傳抗菌藥物合理預防使用規(guī)范，檢查當日手術(shù)病例抗菌藥物給藥醫(yī)囑及執(zhí)行情況，每月月中對前半月清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物情況進行點評，為下半月提出預警。

1.3.5加強抗菌藥物使用知識培訓及考核請院內(nèi)外感染科、檢驗科和臨床藥學方面的專家對全院臨床醫(yī)師進行全面培訓，系統(tǒng)介紹抗菌藥物的藥效學、藥動學、臨床療效、不良反應和細菌耐藥等方面的知識，學習清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物相關(guān)規(guī)定，引導臨床醫(yī)師自覺合理使用抗菌藥物。對臨床醫(yī)師按職稱進行抗菌藥物使用知識分級考核，并授予不同級別的抗菌藥物使用權(quán)限，新上崗的住院醫(yī)師進行崗前培訓，考核合格后方可授予抗菌藥物使用權(quán)限；對不合格者進行再次培訓考試合格為止［2］。

1.3.6發(fā)揮信息化管理作用設置特殊使用級抗菌藥物使用電腦控制開關(guān)。藥學部臨床藥師可隨時通過HIS系統(tǒng)和電子病歷查到各科室手術(shù)情況及抗菌藥物使用明細情況等。若發(fā)現(xiàn)問題，可及時聯(lián)絡醫(yī)務處或相關(guān)科室，從而提高了綜合干預的效率［3］。

2　結(jié)果

2.1住院清潔手術(shù)病例構(gòu)成及預防使用抗菌藥物比例2014年1月—6月（干預前）住院病歷170例，預防使用抗菌藥物144例，抗菌藥物預防使用率84.70%；2015年1月—6月（干預后）住院病歷347例，預防使用抗菌藥物72例，抗菌藥物預防使用率20.70%，抗菌藥物預防使用率下降64%，并達到了衛(wèi)生部要求的預防使用率低于30%的標準。具體情況見表1。

2.2用藥種類干預前預防使用抗菌藥物9類18種，其中第一代頭孢類56例，頭霉素類41種，第三代頭孢類27例，第二代頭孢類11例，β內(nèi)酰胺類6例，單環(huán)類1例，其他類2例；干預后抗菌藥物使用了5類11種，第一代頭孢類27例，頭孢霉素類25種，第二代頭孢類11例，第三代頭孢類8例，β內(nèi)酰胺類1例。具體用藥品種見表2。

2.3用藥持續(xù)時間在預防使用抗菌藥物的病例中，用藥時間＞48 h的病例比例由干預前的19.4%下降到干預后的4.9%。具體數(shù)據(jù)見表3。

表1　清潔手術(shù)住院患者病例數(shù)及預防使用抗菌藥物統(tǒng)計

表2　抗菌藥物使用種類及病例數(shù)

表3　抗菌藥物預防使用持續(xù)時間

2.4用藥時機及用法用量抗菌藥物預防使用時機、給藥間隔及配伍、溶媒合理性評價結(jié)果見表4。

2.5術(shù)后切口感染情況干預前術(shù)后切口疑似感染4例，術(shù)前均已預防使用抗菌藥物，干預后切口疑似感染6例，其中1例術(shù)前未預防使用抗菌藥物，切口感染率由干預前的2.35%下降到干預后的1.73%。具體數(shù)據(jù)見表5。

3　討論

清潔手術(shù)若注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作，大多無須使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證，使用比例不超過30%［1］。從調(diào)查結(jié)果來看，筆者所在醫(yī)院經(jīng)實施處方點評結(jié)合行政干預等綜合管理干預措施后取得了顯著成效，清潔手術(shù)抗菌藥物預防使用率由2014年1月—6月的84.7%降為2015年1月—6月的20.7%，其中腹股溝疝修補術(shù)由82.6%下降到30%，甲狀腺瘤切除手術(shù)由71.4%下降到0，白內(nèi)障手術(shù)由100%下降到20.6%，乳腺疾病手術(shù)由62.5%下降到19.4%，囊腫、包塊、脂肪瘤等切除術(shù)由75.6%下降到5%。未預防使用抗菌藥物的病例中僅1例腹股溝疝修補術(shù)出現(xiàn)術(shù)后第3天發(fā)熱疑似切口感染癥狀，經(jīng)及時處理轉(zhuǎn)為痊愈，占全部275例未使用病例的0.36%。其他疑似切口感染病例術(shù)前已經(jīng)預防使用抗菌藥物，因此切口疑似感染與是否預防使用抗菌藥物無關(guān)。可能與患者高齡、手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)前住院時間過長或手術(shù)時間長、免疫功能低下及手術(shù)環(huán)境等因素有關(guān)。為預防術(shù)后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。如應以第1代頭孢菌素頭孢唑林或頭孢拉定及第二代頭孢呋辛為主，對青霉素過敏的患者，可選用克林霉素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，筆者所在醫(yī)院頭孢唑林及頭孢呋辛等清潔手術(shù)指定用藥品種使用比例為40%左右，剩下為其他一、二代頭孢菌素、頭霉素等，少數(shù)科室如骨傷科部分選擇了三代頭孢菌素（如頭孢拉定、頭孢地嗪），是因為擔心骨傷科有植入裝置，若術(shù)后感染后果嚴重，想加強抗菌效果，擴大抗菌譜所致，但使用比例由2014年1月—6月的17%降為2015年1月—6月的11%左右，趨于合理；2014年1月—6月各有1例選用左氧氟沙星注射液和氨曲南，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》左氧氟沙星注射液不用做預防切口感染，氨曲南為安徽省特殊級使用管理抗菌藥物，且僅用于革蘭陰性菌感染，一般無須選用，2015年1月—6月未出現(xiàn)選用此兩種藥物，且選用的抗菌藥物品種數(shù)大幅減少，一、二頭孢菌素選用比例有所上升，抗菌藥物選用品種結(jié)構(gòu)基本符合規(guī)定。術(shù)后抗菌藥物使用持續(xù)時間＞48 h由19.41%下降為4.9%，用藥時間超過規(guī)定的48 h的病例數(shù)明顯減少。預防使用抗菌藥物的用法用量和時間間隔趨于合理，原來習慣的qd醫(yī)囑用藥方式經(jīng)臨床藥師提示和建議大幅減少，醫(yī)囑改變?yōu)榘创谓o藥，縮小每次給藥的時間間隔，保持在24 h或48 h之內(nèi)，同時也符合時間依賴性抗菌藥物藥動學原則。2015年1月—6月抗菌藥物預防使用率下降，但切口感染率與2014年1月—6月略有下降。

表4　抗菌藥物用藥時機及用法用量不合理情況

表5　干預前后術(shù)后切口疑似感染情況對比

［1］陳寧.技術(shù)干預對廣東省三甲醫(yī)院的3種外科手術(shù)預防性應用抗菌藥物合理性的影響［J］.中國臨床藥理學雜志，2011，27（11）：880-882.

［2］孫培.128例清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物分析［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2011，31（16）：1383-1384.

［3］楊飛.中醫(yī)醫(yī)院清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（9）：2176-2177.

［4］宋金波.專項處方點評持續(xù)改進清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物的效果［J］.藥學服務與研究，2013，13（3）：233-234.

［5］蔡樂，陳英.清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物對術(shù)后感染的影響研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（8）：1877-1884.

［6］趙振寰，馬霖.Ⅰ類切口手術(shù)感染率與圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物關(guān)系探討［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（16）：3459-3461.

［7］程建峰，楊鵬.陜南3所三級甲等醫(yī)院清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物的調(diào)查分析［J］.西北藥學雜志，2012，27（6）：597-599.

［2015-06-12收稿，2015-07-11修回］

［本文編輯：李思睿］

R613：R978.1

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244000安徽銅陵，銅陵市中醫(yī)院藥學部（何承杰）