董淑榮，于燕莉，李玉華，路其康

藥學(xué)

某院2011—2013年質(zhì)子泵抑制藥臨床應(yīng)用與經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

董淑榮，于燕莉＊，李玉華，路其康

質(zhì)子泵抑制藥；用藥頻度；用藥分析

質(zhì)子泵抑制藥（proton pump inhibitors，PPI）即H+/K+-ATP酶抑制藥，其抑酸作用強(qiáng)，特異性高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久之特點(diǎn)，臨床廣泛用于治療各種酸相關(guān)性疾病。如消化性潰瘍、胃食管反流病、胃泌素瘤等的治療，并用于預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍、NSAID相關(guān)性黏膜損傷、抗血小板藥導(dǎo)致的消化道出血等，并且是幽門螺桿菌根除治療方案中的重要部分［1］。近年來(lái)，其藥物的使用量也呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。而在合理用藥的同時(shí)，臨床上也不排除存在過(guò)度使用等不合理現(xiàn)象。作者對(duì)本院質(zhì)子泵抑制藥的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和總結(jié)，目的是為幫助臨床更安全、合理、經(jīng)濟(jì)地選擇用藥提供有效信息。

1　資料與方法

1.1一般資料筆者所在醫(yī)院2011—2013年計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)中PPI的出庫(kù)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、制劑類型、年消耗量、年消耗金額等。

1.2方法運(yùn)用Microsoft Excel軟件對(duì)2011—2013年筆者所在醫(yī)院PPI用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，分析用量、消耗金額和用藥頻度等。采用藥物的限定日劑量（DDD）、用藥頻度（DDDs）、限定日費(fèi)用（DDDc）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。藥物的限定日劑量（defined daily dose，DDD），是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，DDD依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）及藥品說(shuō)明書和臨床用藥情況來(lái)確定［2］。用藥頻度（DDDs）=該藥年消耗總量/該藥的DDD值，以此判斷藥物實(shí)際消耗量及變化趨勢(shì)，其值越大，表明此藥使用頻率越高。限定日費(fèi)用（DDDc）=該藥年消耗總金額/該藥的DDDs值。其值越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越大。

2　結(jié)果

2.1 2011—2013年質(zhì)子泵抑制藥使用概況筆者所在醫(yī)院2011—2013年各種PPI的年消耗總金額呈逐年上升的趨勢(shì)。從不同種類PPI的消耗金額排序看，注射用泮托拉唑連續(xù)三年排在第1位，消耗金額呈逐年上升趨勢(shì)；注射用奧美拉唑2011—2012年處于第2位，2013年降至第3位；注射用埃索美拉唑由2011年的第7位，在2013年上升到了第2位。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 2011—2013年P(guān)PI消耗量及用藥頻度（DDDs）值筆者所在醫(yī)院泮托拉唑腸溶片和注射用泮托拉唑三年來(lái)始終處于前兩位。注射用奧美拉唑、埃索美拉唑腸溶片、奧美拉唑腸溶片等3種藥品在三年中交替出現(xiàn)在3～5位。注射用埃索美拉唑、注射用蘭索拉唑排名靠后。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 2011—2013年P(guān)PI的消耗金額及日均費(fèi)用（DDDc）值筆者所在醫(yī)院2011—2012年不同種類PPI的DDDc，從高到低排序中，注射用埃索美拉唑穩(wěn)定居首位。2013年注射用蘭索拉唑升至第1位，注射用埃索美拉唑降至第2位。注射用泮托拉唑、注射用奧美拉唑三年來(lái)基本保持在2～4位之間，蘭索拉唑腸溶片、泮托拉唑腸溶片、奧美拉唑腸溶片等口服劑型排名靠后。結(jié)果見(jiàn)表3。

3　討論

筆者所在醫(yī)院目前臨床使用的PPI共有5種，分別為奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑和雷貝拉唑，其中雷貝拉唑只有口服劑型，其余4種注射和口服劑型均有使用。從PPI劑型上看，該院PPI的使用以注射劑為主，消耗金額排名前三的是注射用泮托拉唑、注射用奧美拉唑和注射用埃索美拉唑，其中注射用泮托拉唑，三年消耗金額始終居于首位，占全院PPI消耗總金額的40%左右（39.9%～43.4%）。注射用奧美拉唑消耗金額呈逐年下降趨勢(shì)，從2011年的26.7%降到2013年的12.0%，而注射用埃索美拉唑呈逐年上升趨勢(shì)，從2011年的1.5%升到2013年的12.7%。

表2　 2011—2013年筆者所在醫(yī)院PPI消耗量（g）及DDDs值排序

表3　 2011—2013年筆者所在醫(yī)院PPI消耗金額（萬(wàn)元）及DDDc值排序

3.1泮托拉唑使用情況泮托拉唑?yàn)榈谌鶳PI，對(duì)肝酶CYP的抑制作用較弱，不影響其他藥在肝內(nèi)的代謝，藥物的相互作用發(fā)生率低。泮托拉唑的生物利用度較高，是奧美拉唑的7倍，同時(shí)對(duì)胃壁細(xì)胞的選擇性更高。有嚴(yán)重的腎功能損害的患者使用泮托拉唑后，藥動(dòng)學(xué)效應(yīng)也沒(méi)有明顯變化，因此不需要調(diào)整劑量［3］。從表2的DDDs排序情況看，泮托拉唑腸溶片和注射用泮托拉唑三年來(lái)始終保持前兩位，這說(shuō)明臨床使用頻率較高。這與該藥物價(jià)格較低、不良反應(yīng)小、療效顯著，患者比較容易接受，具有較大的相關(guān)性。

3.2奧美拉唑使用情況奧美拉唑是第一個(gè)上市的質(zhì)子泵抑制藥，為R型及S型光學(xué)異構(gòu)混旋體，它的代謝主要是經(jīng)肝中細(xì)胞色素P450酶（CYP）同工酶CYP2C19和CYP3A4酶系完全代謝，而且CYP2C19存在基因的多態(tài)性，使奧美拉唑藥動(dòng)學(xué)存在明顯的差異，導(dǎo)致奧美拉唑抑酸療效出現(xiàn)明顯的不穩(wěn)定及個(gè)體間差異［4］。同時(shí)CYP是多種藥物代謝的共同通路，一起使用時(shí)，可影響其他藥物的代謝。如可增加咖啡因的代謝及減少苯妥英鈉、華法林、卡馬西平等的消除，可增加地高辛在胃內(nèi)的吸收、加大其毒性等［5］。以上特點(diǎn)表明奧美拉唑存在一定的局限性，使得臨床醫(yī)師在使用奧美拉唑時(shí)變得越來(lái)越謹(jǐn)慎，因此有逐年減少的趨勢(shì)。

3.3埃索美拉唑使用情況埃索美拉唑?yàn)閵W美拉唑的左旋異構(gòu)體，埃索美拉唑與奧美拉唑相比，其主要差別在于代謝途徑不同，埃索美拉唑大部分是通過(guò)CYP3A4介導(dǎo)代謝的，只有小部分是通過(guò)CYP2C19代謝，從而避免了因CYP2C19基因多態(tài)性而表現(xiàn)出個(gè)體差異大的缺點(diǎn)。同時(shí)，埃索美拉唑也表現(xiàn)出代謝率低、血漿濃度高的特點(diǎn)，因此該藥具有更有效的酸抑制能力，對(duì)酸相關(guān)性疾病有很好的療效。因?yàn)榘Ｋ髅览虼x率低、血漿濃度高所致的胃內(nèi)pH＞4的時(shí)間大大提高，故埃索美拉唑?qū)χ委熛詽兙哂忻黠@的優(yōu)越性［6］。埃索美拉唑是目前唯一被美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于胃食管反流?。℅ERD）按需治療的PPI。盡管價(jià)格偏高，但療效肯定，已受到臨床醫(yī)師的青睞。而且，隨著今后生活水平的提高，國(guó)家醫(yī)保體系的完善，以及越來(lái)越多的人注重生活質(zhì)量等，埃索美拉唑?qū)⑹菉W美拉唑較強(qiáng)的替代品。這也是臨床注射用埃索美拉唑使用量呈逐年上升趨勢(shì)的主要原因。

3.4蘭索拉唑使用情況蘭索拉唑是繼奧美拉唑之后新一代的質(zhì)子泵抑制藥。它的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是側(cè)鏈中導(dǎo)入氟元素的取代苯并咪唑化合物，因此生物利用度較奧美拉唑提高了30%以上，而對(duì)幽門螺桿菌的抑制活性比奧美拉唑提高了4倍［7］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，蘭索拉唑?qū)Υ蟀资蟮乃岱置谝种谱饔帽葕W美拉唑強(qiáng)2～3倍，且對(duì)大白鼠的胃、十二指腸潰瘍有明顯的損傷預(yù)防作用，對(duì)慢性潰瘍、H2受體拮抗藥難以治愈的潰瘍有明顯的促進(jìn)治愈作用［8］。而且蘭索拉唑與奧美拉唑的不同之處還在于其親脂性較強(qiáng)，可迅速透過(guò)壁細(xì)胞膜轉(zhuǎn)變?yōu)榇位撬岷痛位酋Ｑ苌锒l(fā)揮對(duì)胃腸道黏膜的保護(hù)和修復(fù)作用。這可能也是注射用蘭索拉唑2013年剛剛進(jìn)入筆者所在醫(yī)院，使用量就迅速上升的主要原因。

DDDc代表藥品的總價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。DDDc越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。筆者所在醫(yī)院質(zhì)子泵抑制藥連續(xù)三年DDDc值從高到低，排名前三位的都是注射用藥物，其中2011—2012年注射用埃索美拉唑排在首位，2013年注射用蘭索拉唑排在首位，這兩種藥物的DDDc值均在100元以上，說(shuō)明這兩種藥價(jià)格偏高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。但是從DDDs排序上看，注射用埃索美拉唑、注射用蘭索拉唑的DDDs值排在后幾位，說(shuō)明這兩種藥物在該院臨床使用上，還是遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的理念，具有用藥合理性。

總之，質(zhì)子泵抑制藥目前在臨床治療酸相關(guān)性疾病中療效顯著、安全可靠、發(fā)展迅速。隨著臨床使用的越來(lái)越廣泛，質(zhì)子泵抑制藥的不良反應(yīng)以及超說(shuō)明書使用情況也頻繁出現(xiàn)。因此，該類藥物在使用過(guò)程中，特別是注射劑的大量使用，更容易導(dǎo)致一些不合理現(xiàn)象，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視質(zhì)子泵抑制藥不良反應(yīng)的危害性，準(zhǔn)確診斷，慎重選擇，根據(jù)適應(yīng)證，規(guī)范使用藥物，以確保臨床用藥的合理性。

［1］張禮菊.2010-2012年某三甲醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑用藥分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（12）：2152-2154.

［2］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：469-473.

［3］張四喜，董雷，周微，等.吉林大學(xué)第一醫(yī)院598例患者應(yīng)用注射用泮托拉唑鈉合理性分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13（8）：708-710.

［4］胡慧，胡海燕.埃索美拉唑與奧美拉唑治療胃潰瘍的療效比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（3）：83-86.

［5］封小娜，郭虎寧，趙先，等.我院2010—2012年質(zhì)子泵抑制劑用藥情況分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2014，43（8）：938-939.

［6］江山，陳壁亮，楊小敏.以埃索美拉唑?yàn)榛A(chǔ)的四聯(lián)療法治療難治性消化性潰瘍的臨床研究［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，11（4）：296-297.

［7］楊昌云，林淑瑜，李玉堂.某“三甲”醫(yī)院2010-2012年H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用分析［J］.中國(guó)藥房，2014，25（2）：118-121.

［8］趙飛，張建中，曾潯.新視角：質(zhì)子泵抑制劑及其體外抑制幽門螺桿菌作用研究進(jìn)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8（11）：936.

［2015-06-09收稿，2015-07-07修回］

［本文編輯：劉一洋］

R969.3

B

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科（董淑榮，于燕莉，李玉華，路其康）

于燕莉，Email：Yuyanli323@sohu.com