苘蓮萍，劉志武，陳小濤

臨床醫(yī)學(xué)

丙泊酚與異氟醚麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

苘蓮萍，劉志武＊，陳小濤

目的比較丙泊酚與異氟醚對(duì)不同年齡段患者血清神經(jīng)組織蛋白質(zhì)S100β（S100β蛋白）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度的變化及其對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選取筆者所在醫(yī)院在全身麻醉下行脊柱手術(shù)、ASAI-II級(jí)的患者180例，按年齡從小到大分為3組后，每一組又隨機(jī)分為兩個(gè)亞組：1組（丙泊酚組）、2組（異氟醚組）。分別于麻醉前、術(shù)后6 h、術(shù)后1、2、5 d測(cè)定患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分、血清S100β蛋白和NSE濃度。結(jié)果20～40歲和40～60歲兩個(gè)年齡段的患者中無(wú)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的病例出現(xiàn)，60歲以上的患者中出現(xiàn)了術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）10例。與麻醉前比較，1組的老年患者術(shù)后6 h、1 d MMSE評(píng)分顯著降低（P＜0.05），血清S100β蛋白、NSE濃度顯著升高（P＜0.05）；2組老年患者術(shù)后6 h、1 d、2 d較術(shù)前及1組對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分顯著降低（P＜0.05），血清S100β蛋白、NSE濃度顯著升高（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)OCD的發(fā)生可能與NSE及S100β蛋白濃度升高有關(guān)。丙泊酚與異氟醚均可引起老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙，但丙泊酚的影響較異氟醚的程度更輕且持續(xù)時(shí)間更短。

丙泊酚；異氟醚；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；S100β蛋白；神經(jīng)元特異性烯醇化酶；MMSE評(píng)分

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指術(shù)前沒(méi)有精神障礙的人在麻醉手術(shù)以后出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，常常發(fā)生在大手術(shù)或急診術(shù)后的老年人，特征性表現(xiàn)為記憶力、注意力、對(duì)語(yǔ)言的理解能力和對(duì)社會(huì)融合的能力減退，推理和抽象思維能力減低［1，2］。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究表明麻醉方式和藥物可能是該病重要的誘因［3］。本文擬通過(guò)對(duì)比分析應(yīng)用丙泊酚和異氟醚麻醉的不同年齡段患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙情況以及其S100β蛋白和NSE濃度的變化情況，探索POCD與S100β蛋白和NSE濃度變化的關(guān)系，以及丙泊酚、異氟醚這兩種麻醉藥物與不同年齡段患者的POCD發(fā)生情況之間的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象與分組隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院2014年1月—2015年2月在全身麻醉下行脊柱手術(shù)、ASA I～I(xiàn)I級(jí)的患者；同時(shí)排除：嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙，有精神疾病或精神疾病家族史，有長(zhǎng)期飲酒史和精神類(lèi)藥物濫用史，高血壓、糖尿病、高脂血癥、活動(dòng)性肝病，腦卒中和顱內(nèi)占位性病變，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，貧血（Hb＜100 g/L），小學(xué)畢業(yè)以下文化程度及二次手術(shù)的患者等。文化程度評(píng)分：初中1分、高中或中專(zhuān)2分、大專(zhuān)3分、本科及以上4分。其中符合條件的患者180例。

根據(jù)患者年齡的不同，分為A、B、C三組。A組患者年齡范圍為20～40歲，B組患者年齡范圍為41～60歲，C組患者年齡范圍為60歲以上。將A、B、C三組患者每組再各自隨機(jī)分為1組（術(shù)中使用丙泊酚靶控輸注）和2組（術(shù)中異氟醚吸入）。

各組中患者的男女比例、體重、手術(shù)時(shí)間、輸液量和文化程度以及術(shù)中腦電雙頻指數(shù)之間的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　患者一般資料情況（±s）

表1　患者一般資料情況（±s）

組別n男女年齡（歲）體重（kg）手術(shù)時(shí)間（min）輸液量（m l）文化程度（分）BIS A組1組29 15 14 34.1±12.7 69.3±18.5 145.3±17.4 2365.6±234.3 2.7±0.3 39.7±5.1 2組29 15 14 35.8±14.5 68.4±20.8 132.5±18.5 2432.5±304.6 2.6±0.2 40.3±4.6 B組1組29 16 13 49.5±10.2 73.2±19.6 136.5±18.9 2358.1±277.3 2.3±0.2 40.1±5.0 2組30 16 14 51.6±11.4 79.5±18.9 144.8±17.6 2397.4±293.8 2.2±0.4 39.2±5.5 C組1組32 16 16 78.5±17.9 72.1±20.2 148.2±18.1 2403.8±313.5 2.0±0.3 39.5±5.2 2組31 15 16 77.3±16.4 71.8±20.7 146.1±17.4 2371.2±287.4 2.1±0.2 40.4±4.8

1.2麻醉方法所有患者均不術(shù)前用藥。全麻誘導(dǎo)均采用靜脈注射依托咪酯0.2～0.4mg/kg、芬太尼2～5μg/kg、維庫(kù)溴銨0.08～0.12mg/kg。調(diào)整機(jī)械通氣潮氣量為7～10m l/kg，呼吸頻率10～14次/min，使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～40mmHg（1mmHg=0.133 kPa）?；颊叻謩e予丙泊酚靶控輸注（TCI血漿靶濃度2～4μg/mL）（1組）、異氟醚吸入1%～3%（2組），聯(lián)合瑞芬太尼（TCI血漿靶濃度4 ng/m l）、維庫(kù)溴銨（肌松監(jiān)測(cè)下使用）。使用腦電雙頻指數(shù)（BIS）麻醉深度監(jiān)測(cè)儀（BIS值保持在40～50）維持麻醉平穩(wěn)。使用麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、脈搏、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、體溫（T）等指標(biāo)，維持BP波動(dòng)在基礎(chǔ)值的± 15%。術(shù)后入麻醉恢復(fù)室蘇醒拔管，回病房后持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度至術(shù)后5 d，保持這期間的生命體征平穩(wěn)。

1.3 MMSE評(píng)分于麻醉前、手術(shù)后6 h，術(shù)后1、2、5 d分別測(cè)定患者的MMSE評(píng)分?；颊吆驮u(píng)分人員均不清楚分組情況（雙盲）。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（m ini—m ental s tate e xamination，MMSE）是進(jìn)行認(rèn)知功能檢查最常用的一種量表，它要求在大約10min完成。該評(píng)分滿分30分，低于23分是診斷認(rèn)知功能障礙的指標(biāo)。

1.4 S100β蛋白、NSE濃度檢測(cè)于麻醉前、手術(shù)后6 h，術(shù)后1、2、5 d抽取靜脈血，分離血清后置于-20℃冰箱內(nèi)保存，檢測(cè)血清神經(jīng)組織蛋白質(zhì)S100（S100β蛋白）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的濃度。S100β試劑盒由上海藍(lán)基生物科技有限公司提供，NSE試劑盒由北京信德生物醫(yī)學(xué)研究所提供，均采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 1組和2組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間的比較（min，±s）

表2　患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間的比較（min，±s）

組別n睜眼時(shí)間拔管時(shí)間1組90 11.9±4.7 20.6±5.3 2組90 13.4±5.8 23.5±6.1

2.2三組患者術(shù)后MMSE評(píng)分比較見(jiàn)表3。

2.3三組患者S100β蛋白、NSE濃度比較見(jiàn)表4、5。

2.4三組患者POCD發(fā)生率的比較見(jiàn)表6。

3　討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)是可以逆轉(zhuǎn)的，但仍有少數(shù)患者存在長(zhǎng)期甚至是永久的認(rèn)知功能障礙。目前，POCD的發(fā)病機(jī)制還不明確，可能與文化程度、年齡、術(shù)前認(rèn)知功能下降、酗酒、術(shù)前并存疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥等）、手術(shù)種類(lèi)、麻醉藥物與方式、缺氧等因素相關(guān)［4］。

S100β蛋白主要位于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施萬(wàn)細(xì)胞中，由于它在腦組織中含量非常豐富，因而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中具有很高的特異性。S100β在生理水平時(shí)具備有益的生物學(xué)活性，但是高水平的S100β不但沒(méi)有生物活性，反而具有神經(jīng)毒性的作用。POCD的發(fā)生、發(fā)展都可能和這些認(rèn)知功能的有關(guān)結(jié)構(gòu)受高水平S100β對(duì)神經(jīng)的毒性作用有關(guān)［5］。

表3　三組患者麻醉前及手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分的比較（分，±s）

表3　三組患者麻醉前及手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分的比較（分，±s）

注：與麻醉前比較，＊P＜0.05；與1組比較，#P＜0.05

組別n麻醉前術(shù)后6 h術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后5 d A組1組29 29.2±0.7 29.0±0.5 28.8±0.7 29.0±0.6 29.1±0.6 2組29 29.1±0.8 28.8±0.8 28.5±0.5 28.9±0.8 29.0±0.7 B組1組29 28.9±0.7 28.6±0.8 28.2±0.8 28.7±0.5 28.8±0.6 2組30 28.8±0.6 28.3±0.6 27.7±0.5 28.5±0.7 28.6±0.5 C組1組32 27.9±0.8 24.8±0.6＊23.5±1.1＊26.1±0.8 27.3±0.5 2組31 28.1±0.9 23.4±0.5＊#22.1±1.3＊#24.6±0.7＊#27.2±0.7

表4　三組患者麻醉前及手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)S100β蛋白濃度的比較（μg/L，±s）

表4　三組患者麻醉前及手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)S100β蛋白濃度的比較（μg/L，±s）

注：與麻醉前比較，＊P＜0.05；與1組比較，#P＜0.05

組別n麻醉前術(shù)后6 h術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后5 d A組1組29 0.16±0.04 0.21±0.07 0.24±0.08 0.19±0.09 0.17±0.06 2組29 0.15±0.06 0.23±0.06 0.25±0.09 0.20±0.05 0.17±0.08 B組1組29 0.18±0.03 0.26±0.07 0.28±0.12 0.24±0.06 0.20±0.05 2組30 0.19±0.04 0.27±0.11 0.30±0.10 0.25±0.05 0.21±0.07 C組1組32 0.29±0.09 0.46±0.15＊0.57±0.18＊0.34±0.12 0.30±0.11 2組31 0.27±0.07 0.61±0.19＊#0.73±0.14＊#0.45±0.11＊#0.32±0.13

表5　三組患者麻醉前及手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NSE濃度的比較（μg/L，±s）

表5　三組患者麻醉前及手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NSE濃度的比較（μg/L，±s）

注：與麻醉前比較，＊P＜0.05；與1組比較，#P＜0.05

組別n麻醉前術(shù)后6 h術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后5 d A組1組29 5.16±1.14 7.24±1.36 7.78±1.69 6.35±1.51 5.29±1.09 2組29 5.23±1.28 7.57±1.58 7.92±1.71 6.91±1.36 5.37±1.31 B組1組29 5.29±1.19 7.64±1.52 8.04±1.39 6.87±1.75 5.81±1.31 2組30 5.36±1.23 7.97±1.03 8.25±1.58 7.14±1.56 6.03±1.27 C組1組32 5.78±1.24 9.86±2.03＊10.32±2.15＊7.81±1.78 6.29±1.75 2組31 5.63±1.56 10.94±1.67＊#11.69±1.94＊#9.04±1.81＊#6.76±1.69

表6　三組患者POCD例數(shù)比較

NSE作為神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶，主要功能是參與糖酵解。正常的情況下，體液中的NSE的含量非常低。但在神經(jīng)細(xì)胞受損傷的情況下，大量的NSE會(huì)迅速?gòu)氖軗p傷的神經(jīng)元中漏出，并通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液與體循環(huán)中。血液以及腦脊液NSE濃度的升高程度和神經(jīng)元受損傷的程度是一致的，所以NSE能夠特異性反映出神經(jīng)元損傷［6］。

丙泊酚的脂溶性極強(qiáng)，所以能和細(xì)胞膜的脂質(zhì)相互作用從而調(diào)節(jié)細(xì)胞對(duì)過(guò)氧化氫的反應(yīng)性，并且能夠通過(guò)穩(wěn)定線粒體的膜電位來(lái)延遲大腦神經(jīng)元的死亡以對(duì)抗大腦的缺氧無(wú)糖損傷［7］。這提示：丙泊酚的腦保護(hù)、抗氧化作用很強(qiáng)，也許可以解釋使用丙泊酚進(jìn)行麻醉后的所出現(xiàn)的POCD的發(fā)生率較低。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用丙泊酚麻醉的老年患者（C1組）的POCD的發(fā)生率為9.4%（3/32），而應(yīng)用異氟醚麻醉的老年患者（C2組）POCD的發(fā)生率為22.6%（7/31），二者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年患者中，丙泊酚組術(shù)后6 h、術(shù)后1 d較麻醉前MMSE評(píng)分顯著下降，S100β蛋白、NSE濃度顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；異氟醚組術(shù)后6 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d較麻醉前及丙泊酚組各對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分顯著下降，S100β蛋白、NSE濃度顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示：POCD的發(fā)生可能與NSE及S100β蛋白濃度升高有關(guān)；異氟醚和丙泊酚兩種藥物對(duì)青、中年患者術(shù)后認(rèn)知功能沒(méi)有明顯的影響，但是他們都可以在一定程度上影響老年患者的術(shù)后早期的認(rèn)知功能，但丙泊酚的影響較異氟醚的程度更輕且持續(xù)時(shí)間更短，所以相對(duì)于異氟醚，丙泊酚是一種更適合于老年患者（60歲以上）的全麻藥物，而對(duì)于青、中年患者（60歲及以下），這兩種藥物都適合。

本研究由于樣本量較小而且術(shù)后隨訪時(shí)間較短，沒(méi)有能對(duì)手術(shù)后更多的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，所以關(guān)于丙泊酚與異氟醚對(duì)老年患者手術(shù)后認(rèn)知功能的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響，以及是否會(huì)存在持續(xù)性的認(rèn)知功能損害以及具體可以預(yù)防或減輕術(shù)后認(rèn)知功能障礙的手段和藥物，仍然有待于進(jìn)一步研究。

［1］Ilvan G，Ozkose HZ.The effect of total intravenous anesthesia on the postoperative cognitive functions of young and elderly patients after lumbar disk surgery［J］.Turk J Med Sci，2015，45（1）：191-196.

［2］Saleh AJ，Tang GX，Hadi SM.Preoperative cognitive intervention reduces cognitive dysfunction in elderly patients after gastrointestinal surgery：a randomized controlled trial［J］.Med Sci Monit，2015，21（1）：798-805.

［3］章放香，寧俊平，邱冰，等.不同麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（2）：188-190.

［4］許德獎(jiǎng)，楊威，趙國(guó)棟.丙泊酚與氣體麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（11）：1623-1627.

［5］趙國(guó)梁，丁明.血清NSE、S100β和Aβ蛋白與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系的臨床研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（10）：979-982.

［6］Zheng XU，Ma Z，Gu X.Plasma levels of tumor necrosis factoralpha in adolescent idiopathic scoliosis patients serve as a predictor for the incidence of early postoperative cognitive dysfunction following orthopedic surgery［J］.Exp Ther Med，2015，9（4）：1443-1447.

［7］Jiang P，Ling Q，Liu H.Intracisternal administration of an interleukin-6 receptor antagonist attenuates surgery-induced cognitive impairment by inhibition of neuroinflammatory responses in aged rats［J］.Exp Ther Med，2015，9（3）：982-986.

［2015-06-14收稿，2015-07-13修回］

［本文編輯：王茜］

The com parison o n the influence of propofol and isoflurane anesthesia on cognitive function after surgery for spinal surgery patients

QING Lian-ping①，L IU Zhi-wu，C HEN Xiao-tao.①Bin Zhou Medical University，Binjou，Shandong 256603，China

Objective To compare the influence of propofol and isoflurane anesthesia on postoperative cognitive function，serum nerve tissue protein S100β（S100β）and neuron-specific enolase（NSE）levels change under general anesthesia.M ethods This study selected 180 cases who were assigned to three groups according to different ages（from young to old），and each group was random ly assigned to two subgroups：group 1（group propofol），group 2（group isoflurane）.The minimental state examination（MMSE），serum S100βand NSE were measured at 6 h and 1，2，5 d after operation.Results There was no cases of postoperative cognitive dysfunction（POCD）in patients whose age was ranging between 20 to 40 and 40 to 60.And there was 10 cases of POCD in patients whose age was over 60.The MMSE scores was significant lower（P＜0.05）and the levels of serum S100βand NSE was significant higher（P＜0.05）in the elder patients of group 1 at 6 h and 1 d than those at baseline；the MMSE scores were significant lower（P＜0.05）and the levels of serum S100βand NSE were significant higher（P＜0.05）at 6 h and 1，2 d in the elder patients of group 2 than those at baseline and in group 1.Conclusion The occurrence of POCD may be associated with the levels of serum S100βand NSE.Both propofol and isoflurane anesthesia may result in POCD.But the influences of propofol are smaller and shorter than th at of isoflurance.

Propofol；Isoflurance；Postoperative cognitive dysfunction（POCD）；Nerve tissue protein S100β；Neuron-specific enolase（NSE）；Minimental state examination

R614.2:R619+.9

A

256603山東濱州，濱州醫(yī)學(xué)院（苘蓮萍）；264002山東煙臺(tái)，解放軍107醫(yī)院外科（劉志武）；264400山東文登，整骨醫(yī)院（陳小濤）

劉志武，Email：Zhanghaomzk@163.com