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        中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性腎病綜合征臨床觀察

        2015-11-01 09:21:37尹亞東劉書紅
        中國中醫(yī)急癥 2015年9期
        關(guān)鍵詞:亞東尿蛋白醫(yī)藥

        尹亞東 劉書紅

        (河南省舞陽縣人民醫(yī)院,河南舞陽462400)

        中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性腎病綜合征臨床觀察

        尹亞東劉書紅

        (河南省舞陽縣人民醫(yī)院,河南舞陽462400)

        目的觀察中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”治療原發(fā)性腎病綜合征的治療效果。方法原發(fā)性腎病共96例,其中治療組44例,使用中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”中醫(yī)藥治療。對照組52例,使用西醫(yī)藥常規(guī)治療。結(jié)果治療6個月(24周)隨訪6月結(jié)果,治療組臨床治愈率31.82%,總有效率95.45%,均高于對照組的13.46%、78.85%(P<0.05)。治療12個月(48周)隨訪6個月結(jié)果,治療組臨床治愈率79.55%,總有效率97.73%,復(fù)發(fā)率5.71%均優(yōu)于對照組的40.38%、80.77%、28.57%(P<0.01)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”治療原發(fā)性腎病綜合征,療效優(yōu)于西醫(yī)藥常規(guī)治療,且遠(yuǎn)期療效鞏固復(fù)發(fā)率低,未發(fā)現(xiàn)中藥不良反應(yīng)。

        中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)藥西醫(yī)藥腎病綜合征清熱解毒活血化瘀培補腎精

        腎病綜合征是指由多種原因所引起的腎小球基底膜通透性增高,導(dǎo)致大量蛋白丟失,從而出現(xiàn)低蛋白血癥、高度水腫和高膽固醇血癥的一組臨床綜合征。本病的認(rèn)識在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比較統(tǒng)一。治療也有定規(guī)可循[1]。在中醫(yī)學(xué)則見仁見智,辨證分型比較紛繁而不易掌握[2]。筆者根據(jù)家學(xué)淵源及自己的理解認(rèn)識,總結(jié)出中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”純中藥治療NS,相對易掌握且療效較滿意?,F(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病學(xué)會《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定(試行草案)》[3]和2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎病專業(yè)委員會“腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題紀(jì)要”[4]制訂標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合基層醫(yī)院實際,參考尿常規(guī)尿蛋白半定量及尿蛋白定量轉(zhuǎn)換關(guān)系[5],制訂如下:尿蛋白(+++)或以上,或大于3.5 g/d;血漿蛋白低于30 g/L;水腫;高脂血癥。其中,前兩項為診斷腎病綜合征必須具備的條件。排除標(biāo)準(zhǔn):過敏性紫癜腎炎;系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎;乙肝相關(guān)性腎炎;糖尿病腎?。荒I淀粉樣變性;骨髓瘤性腎?。恢委熤袛嗾?;孕婦;未按規(guī)定用藥者;失訪、無法隨訪判斷療效或因資料不全影響療效判斷者。

        1.2臨床資料選取2009年6月至2012年12月本院收治患者96例。為利于治療、統(tǒng)計、分析、隨訪,年齡過?。ㄐ∮?歲)以及年齡過大(大于70歲)均不納入觀察。其中門診患者27例,住院患者69例,住院患者出院后均轉(zhuǎn)門診治療。西醫(yī)藥治療1年后,轉(zhuǎn)中西醫(yī)結(jié)合組治療17例。治療組44例,男性23例,女性21例;5~14歲3例,15~60歲34例,61~70歲7例。對照組52例,男性23例,女性29例;5~14歲7例,15~60歲37例,61~70歲8例。兩組資料屬正態(tài)分布,性別與年齡分段的組間差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        1.3治療方法治療組如未經(jīng)西藥治療,則單純服用自擬方中藥治療;如為西醫(yī)藥經(jīng)治病例,則激素保持原量繼續(xù)服用。同時加用自擬方中藥。西醫(yī)藥經(jīng)治病例,自中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”治療之始,西醫(yī)藥除激素暫維持原量外均盡快停用;服藥至尿蛋白轉(zhuǎn)陰即開始減激素,每周5 mg。如復(fù)查尿蛋白無反復(fù),則連續(xù)每周減量5 mg;如尿蛋白有反復(fù),則暫停減量但勿需加量,至尿蛋白重新轉(zhuǎn)陰后,繼續(xù)每周減量5 mg,直至停用。自擬方:金銀花20 g,連翹20 g,黃芩10 g,生地黃10 g,石膏10 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,枸杞15 g,山茱萸肉15 g,菟絲子20 g,沙苑子20 g,桃仁15 g,紅花15 g,丹參30 g,川芎30 g,黨參20 g,黃芪20 g,茯苓30 g,甘草5 g。頭煎加水800 mL,煎煮30 min,取汁400 mL;二煎加水600 mL,煎煮30 min,取汁300 mL。兩煎相混,分早晚2次溫服。內(nèi)熱不甚者生地黃、石膏、黃芩均隨證減量,如內(nèi)熱熾盛則加大此類藥物用量;未經(jīng)西藥治療病例及尿蛋白(++)以上者加麻黃3 g;脾虛納差加砂仁12 g;腹脹加木香12 g;服藥后腹瀉加肉桂2 g。兒童根據(jù)年齡、體質(zhì)適當(dāng)減小藥物用量。對照組采用西醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化治療。成人主要使用強的松[1],起始足量,1 mg/(kg·d),口服,每日1次,共8周,必要時可延至12周。減量要緩慢,足量治療后每2~3周減原量10%,減至20 mg/d左右易反復(fù),減量應(yīng)更緩慢。維持治療,以小劑量(10 mg/d)再維持半年左右。激素依賴型或激素抵抗型患者,可加用環(huán)磷酰胺(200 mg,隔日靜滴,累積達(dá)6~8 g后停藥)或環(huán)孢素。兒童主要采用中長程療法[6],中程療法:強的松2 mg/(kg·d),口服,每日1次,共4周,若尿蛋白轉(zhuǎn)陰,鞏固2周方始減量,改為隔日2 mg/(kg·d)口服,每日1次;繼服4周,以后每2~4周減量2.5~5 mg,停藥必須達(dá)6月。長程療法:治療尿蛋白未轉(zhuǎn)陰可繼續(xù)服至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2周,一般不超過8周,以后改為隔日2 mg/(kg·d)口服,每日1次,繼續(xù)服藥4周,以后每2~4周減量1次,直至停藥,療程9個月。治療結(jié)果的資料總結(jié)和統(tǒng)計分析分6月(24周)和12月(48周)兩個時間段,停藥后均隨訪6個月。

        1.4療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定(試行草案)》[3]和2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎病專業(yè)委員會《腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題紀(jì)要》[4]所制訂標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合基層醫(yī)院實際,參考尿蛋白半定量以及定量檢查的轉(zhuǎn)換關(guān)系[5],制訂療效分級標(biāo)準(zhǔn)如下。臨床痊愈:多次測定尿常規(guī)尿蛋白陰性或<0.3 g/24 h,白蛋白正?;蚪咏?,腎功能正常,腎病綜合征表現(xiàn)完全消除,隨訪6個月以上病情無反復(fù)。顯著緩解:治療前后尿常規(guī)測定尿蛋白下降++(含++)或以上,或<1 g/24 h,白蛋白顯著改善,腎功能正?;蚪咏?。部分緩解:治療前后尿常規(guī)測定尿蛋白下降+或+-,或<3 g/24 h,或血漿白蛋白有改善,腎功能有好轉(zhuǎn)。無效:各項癥狀治療前后無改變。

        1.5統(tǒng)計學(xué)處理計數(shù)資料統(tǒng)計分析采用χ2檢驗,計量資料統(tǒng)計分析采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1兩組治療6個月(24周)隨訪6個月療效比較見表1。治療組治療6個月(24周)隨訪6個月后臨床治愈率、總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。復(fù)發(fā)率因為例數(shù)不符合統(tǒng)計學(xué)要求未做比較。臨床痊愈在治療組14例中,11例為未經(jīng)西醫(yī)藥治療病例,全部在12周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰,加上12周善后治療,均24周內(nèi)臨床治愈停藥,僅2例為西醫(yī)藥經(jīng)治患者,復(fù)發(fā)1例亦為西醫(yī)藥經(jīng)治患者;對照組臨床痊愈中,6例為兒童患者,僅1例為成年患者。說明未經(jīng)西醫(yī)藥尤其激素治療的患者以及兒童,半年治愈的可能性更高。

        表1 兩組治療6個月(24周)隨訪6個月療效比較(n)

        2.2兩組治療12個月(48周)隨訪6個月以上療效比較見表2。治療組治療12個月(48周)隨訪6個月以上臨床治愈率、總有效率明顯高于對照組(P<0.01),復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。本組病例中未經(jīng)西醫(yī)藥治療而單純中藥治療11例患者,包括激素徹底停用、尿蛋白完全消失以后中藥鞏固治療12周在內(nèi),20周痊愈停藥1例。22周以內(nèi)痊愈停藥6例。24周以內(nèi)痊愈停藥4例。平均療程22.55周;隨訪6個月,無1例復(fù)發(fā)。

        表2 兩組治療12個月(48周)隨訪6個月以上療效比較(n)

        2.3不良反應(yīng)對照組多見激素不良反應(yīng),如滿月臉、水牛背、毛發(fā)增生等,其他不良反應(yīng)未發(fā)現(xiàn)。治療組加服中藥以后,西醫(yī)藥經(jīng)治病例未見新增藥物不良反應(yīng),單純中藥治療患者,未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

        3 討論

        西醫(yī)學(xué)對腎病綜合征(以下稱腎?。┑牟±頇C制也沒有完全判明,一般的認(rèn)識,大量蛋白尿是因為腎小球的毛細(xì)血小管壁電荷屏障以及篩屏障(基膜)的一項或同時破壞所導(dǎo)致。腎小球的濾過功能被破壞,血漿蛋白大量漏出于尿中并丟失,表現(xiàn)出腎病一系列癥狀[1]。治療方面,除了利尿消腫減少尿蛋白的對癥治療外,主要治療方法為抑制免疫和炎癥反應(yīng)。常用藥物即糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。初始論治效果較佳,但隨著病程推進,激素引起的諸多不良反應(yīng)的顯現(xiàn),尤其免疫功能的紊亂可能會導(dǎo)致感染的重復(fù)發(fā)生,不但可能危及生命,最直接會導(dǎo)致激素減量過程不可預(yù)知的延長。

        中醫(yī)學(xué)沒有腎病綜合征的病名,從腎病綜合征初起看,和“風(fēng)水證”類似,而隨病程發(fā)展,則和“水腫”的描述最為貼近。在中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》里,對水腫都有很詳盡的描述。“金元四大家”之一的朱丹溪則將水腫二分為陰水、陽水,使辨證論治更加有規(guī)可循。明代張景岳指出,水腫治療應(yīng)從肺(宣發(fā)肅降)、脾(運化水濕)、腎(溫煦氣化)三藏入手,后世基本以此為證治之宗。

        中醫(yī)藥在NS治療上,陽水辨證分為風(fēng)水泛濫、濕毒浸淫、水濕浸漬、濕熱壅盛各型,分別治以疏風(fēng)清熱、解毒利濕、健脾通陽、分利濕熱之法。陰水辨證分為脾陽虛衰、腎陽衰微各型,分別以溫運脾陽、溫腎助陽立法[2]。查閱當(dāng)代相關(guān)報道,中西醫(yī)結(jié)合治療NS的探索雖很多,但多在治療層面,即標(biāo)準(zhǔn)化西醫(yī)藥治療加傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療。此種結(jié)合最容易做到,但也是膚淺、機械的。雖如此,比單純西醫(yī)藥治療效果仍然優(yōu)越。和機械中西醫(yī)結(jié)合治療相比,筆者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”治療腎病,在臨床治愈率、有效率以及復(fù)發(fā)率方面,有明顯優(yōu)勢。筆者總結(jié)了中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”:即清熱解毒、活血化瘀、培補腎精。“腎病三法”中“三法”并行并重為有機整體,且根據(jù)辨證辨病變化以及治療進程有所側(cè)重[7-11]。

        另外我們認(rèn)為,本研究仍存在兩方面不足。一是受制于基層醫(yī)院病源限制,樣本不足,諸如是否難治性病例、病理分型等,均不能細(xì)分,統(tǒng)計誤差不可避免。在以后的實踐中,需要繼續(xù)積累、擴大樣本,進一步驗證完善療效和統(tǒng)計結(jié)果;二是受制于基層醫(yī)院條件限制,除上級醫(yī)院回流病例,大部分沒有腎穿刺活檢支持的腎病病理分型。且從預(yù)研究至今,我院24 h尿蛋白定量檢測一直未開展,而只能以尿常規(guī)代替。診斷及尿蛋白半定量檢測的不夠精細(xì),無疑會降低課題結(jié)論說服力。所以在以后實踐中需加大此方面關(guān)注力度,力求診斷更清楚、檢驗更準(zhǔn)確。

        [河南省漯河市2014年度科技進步一等獎獲獎項目(2014-1-20)]

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        R692

        B

        1004-745X(2015)09-1624-03

        10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.042

        2015-05-01)

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