尹亞?wèn)|　劉書(shū)紅

（河南省舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院，河南舞陽(yáng)462400）

中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性腎病綜合征臨床觀察

尹亞?wèn)|劉書(shū)紅

（河南省舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院，河南舞陽(yáng)462400）

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”治療原發(fā)性腎病綜合征的治療效果。方法原發(fā)性腎病共96例，其中治療組44例，使用中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”中醫(yī)藥治療。對(duì)照組52例，使用西醫(yī)藥常規(guī)治療。結(jié)果治療6個(gè)月（24周）隨訪6月結(jié)果，治療組臨床治愈率31.82%，總有效率95.45%，均高于對(duì)照組的13.46%、78.85%（P＜0.05）。治療12個(gè)月（48周）隨訪6個(gè)月結(jié)果，治療組臨床治愈率79.55%，總有效率97.73%，復(fù)發(fā)率5.71%均優(yōu)于對(duì)照組的40.38%、80.77%、28.57%（P＜0.01）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”治療原發(fā)性腎病綜合征，療效優(yōu)于西醫(yī)藥常規(guī)治療，且遠(yuǎn)期療效鞏固復(fù)發(fā)率低，未發(fā)現(xiàn)中藥不良反應(yīng)。

中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)藥西醫(yī)藥腎病綜合征清熱解毒活血化瘀培補(bǔ)腎精

腎病綜合征是指由多種原因所引起的腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致大量蛋白丟失，從而出現(xiàn)低蛋白血癥、高度水腫和高膽固醇血癥的一組臨床綜合征。本病的認(rèn)識(shí)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比較統(tǒng)一。治療也有定規(guī)可循［1］。在中醫(yī)學(xué)則見(jiàn)仁見(jiàn)智，辨證分型比較紛繁而不易掌握［2］。筆者根據(jù)家學(xué)淵源及自己的理解認(rèn)識(shí)，總結(jié)出中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”純中藥治療NS，相對(duì)易掌握且療效較滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病學(xué)會(huì)《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行草案）》［3］和2003年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)“腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題紀(jì)要”［4］制訂標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際，參考尿常規(guī)尿蛋白半定量及尿蛋白定量轉(zhuǎn)換關(guān)系［5］，制訂如下：尿蛋白（+++）或以上，或大于3.5 g/d；血漿蛋白低于30 g/L；水腫；高脂血癥。其中，前兩項(xiàng)為診斷腎病綜合征必須具備的條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)敏性紫癜腎炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎；乙肝相關(guān)性腎炎；糖尿病腎病；腎淀粉樣變性；骨髓瘤性腎??；治療中斷者；孕婦；未按規(guī)定用藥者；失訪、無(wú)法隨訪判斷療效或因資料不全影響療效判斷者。

1.2臨床資料選取2009年6月至2012年12月本院收治患者96例。為利于治療、統(tǒng)計(jì)、分析、隨訪，年齡過(guò)?。ㄐ∮?歲）以及年齡過(guò)大（大于70歲）均不納入觀察。其中門診患者27例，住院患者69例，住院患者出院后均轉(zhuǎn)門診治療。西醫(yī)藥治療1年后，轉(zhuǎn)中西醫(yī)結(jié)合組治療17例。治療組44例，男性23例，女性21例；5～14歲3例，15～60歲34例，61～70歲7例。對(duì)照組52例，男性23例，女性29例；5～14歲7例，15～60歲37例，61～70歲8例。兩組資料屬正態(tài)分布，性別與年齡分段的組間差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法治療組如未經(jīng)西藥治療，則單純服用自擬方中藥治療；如為西醫(yī)藥經(jīng)治病例，則激素保持原量繼續(xù)服用。同時(shí)加用自擬方中藥。西醫(yī)藥經(jīng)治病例，自中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”治療之始，西醫(yī)藥除激素暫維持原量外均盡快停用；服藥至尿蛋白轉(zhuǎn)陰即開(kāi)始減激素，每周5 mg。如復(fù)查尿蛋白無(wú)反復(fù)，則連續(xù)每周減量5 mg；如尿蛋白有反復(fù)，則暫停減量但勿需加量，至尿蛋白重新轉(zhuǎn)陰后，繼續(xù)每周減量5 mg，直至停用。自擬方：金銀花20 g，連翹20 g，黃芩10 g，生地黃10 g，石膏10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，枸杞15 g，山茱萸肉15 g，菟絲子20 g，沙苑子20 g，桃仁15 g，紅花15 g，丹參30 g，川芎30 g，黨參20 g，黃芪20 g，茯苓30 g，甘草5 g。頭煎加水800 mL，煎煮30 min，取汁400 mL；二煎加水600 mL，煎煮30 min，取汁300 mL。兩煎相混，分早晚2次溫服。內(nèi)熱不甚者生地黃、石膏、黃芩均隨證減量，如內(nèi)熱熾盛則加大此類藥物用量；未經(jīng)西藥治療病例及尿蛋白（++）以上者加麻黃3 g；脾虛納差加砂仁12 g；腹脹加木香12 g；服藥后腹瀉加肉桂2 g。兒童根據(jù)年齡、體質(zhì)適當(dāng)減小藥物用量。對(duì)照組采用西醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化治療。成人主要使用強(qiáng)的松［1］，起始足量，1 mg/（kg·d），口服，每日1次，共8周，必要時(shí)可延至12周。減量要緩慢，足量治療后每2～3周減原量10%，減至20 mg/d左右易反復(fù)，減量應(yīng)更緩慢。維持治療，以小劑量（10 mg/d）再維持半年左右。激素依賴型或激素抵抗型患者，可加用環(huán)磷酰胺（200 mg，隔日靜滴，累積達(dá)6～8 g后停藥）或環(huán)孢素。兒童主要采用中長(zhǎng)程療法［6］，中程療法：強(qiáng)的松2 mg/（kg·d），口服，每日1次，共4周，若尿蛋白轉(zhuǎn)陰，鞏固2周方始減量，改為隔日2 mg/（kg·d）口服，每日1次；繼服4周，以后每2～4周減量2.5～5 mg，停藥必須達(dá)6月。長(zhǎng)程療法：治療尿蛋白未轉(zhuǎn)陰可繼續(xù)服至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2周，一般不超過(guò)8周，以后改為隔日2 mg/（kg·d）口服，每日1次，繼續(xù)服藥4周，以后每2～4周減量1次，直至停藥，療程9個(gè)月。治療結(jié)果的資料總結(jié)和統(tǒng)計(jì)分析分6月（24周）和12月（48周）兩個(gè)時(shí)間段，停藥后均隨訪6個(gè)月。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行草案）》［3］和2003年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)《腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題紀(jì)要》［4］所制訂標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際，參考尿蛋白半定量以及定量檢查的轉(zhuǎn)換關(guān)系［5］，制訂療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。臨床痊愈：多次測(cè)定尿常規(guī)尿蛋白陰性或＜0.3 g/24 h，白蛋白正?；蚪咏＃I功能正常，腎病綜合征表現(xiàn)完全消除，隨訪6個(gè)月以上病情無(wú)反復(fù)。顯著緩解：治療前后尿常規(guī)測(cè)定尿蛋白下降++（含++）或以上，或＜1 g/24 h，白蛋白顯著改善，腎功能正常或接近正常。部分緩解：治療前后尿常規(guī)測(cè)定尿蛋白下降+或+-，或＜3 g/24 h，或血漿白蛋白有改善，腎功能有好轉(zhuǎn)。無(wú)效：各項(xiàng)癥狀治療前后無(wú)改變。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療6個(gè)月（24周）隨訪6個(gè)月療效比較見(jiàn)表1。治療組治療6個(gè)月（24周）隨訪6個(gè)月后臨床治愈率、總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。復(fù)發(fā)率因?yàn)槔龜?shù)不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求未做比較。臨床痊愈在治療組14例中，11例為未經(jīng)西醫(yī)藥治療病例，全部在12周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，加上12周善后治療，均24周內(nèi)臨床治愈停藥，僅2例為西醫(yī)藥經(jīng)治患者，復(fù)發(fā)1例亦為西醫(yī)藥經(jīng)治患者；對(duì)照組臨床痊愈中，6例為兒童患者，僅1例為成年患者。說(shuō)明未經(jīng)西醫(yī)藥尤其激素治療的患者以及兒童，半年治愈的可能性更高。

表1　兩組治療6個(gè)月（24周）隨訪6個(gè)月療效比較（n）

2.2兩組治療12個(gè)月（48周）隨訪6個(gè)月以上療效比較見(jiàn)表2。治療組治療12個(gè)月（48周）隨訪6個(gè)月以上臨床治愈率、總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。本組病例中未經(jīng)西醫(yī)藥治療而單純中藥治療11例患者，包括激素徹底停用、尿蛋白完全消失以后中藥?kù)柟讨委?2周在內(nèi)，20周痊愈停藥1例。22周以內(nèi)痊愈停藥6例。24周以內(nèi)痊愈停藥4例。平均療程22.55周；隨訪6個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

表2　兩組治療12個(gè)月（48周）隨訪6個(gè)月以上療效比較（n）

2.3不良反應(yīng)對(duì)照組多見(jiàn)激素不良反應(yīng)，如滿月臉、水牛背、毛發(fā)增生等，其他不良反應(yīng)未發(fā)現(xiàn)。治療組加服中藥以后，西醫(yī)藥經(jīng)治病例未見(jiàn)新增藥物不良反應(yīng)，單純中藥治療患者，未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3　討論

西醫(yī)學(xué)對(duì)腎病綜合征（以下稱腎病）的病理機(jī)制也沒(méi)有完全判明，一般的認(rèn)識(shí)，大量蛋白尿是因?yàn)槟I小球的毛細(xì)血小管壁電荷屏障以及篩屏障（基膜）的一項(xiàng)或同時(shí)破壞所導(dǎo)致。腎小球的濾過(guò)功能被破壞，血漿蛋白大量漏出于尿中并丟失，表現(xiàn)出腎病一系列癥狀［1］。治療方面，除了利尿消腫減少尿蛋白的對(duì)癥治療外，主要治療方法為抑制免疫和炎癥反應(yīng)。常用藥物即糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。初始論治效果較佳，但隨著病程推進(jìn)，激素引起的諸多不良反應(yīng)的顯現(xiàn)，尤其免疫功能的紊亂可能會(huì)導(dǎo)致感染的重復(fù)發(fā)生，不但可能危及生命，最直接會(huì)導(dǎo)致激素減量過(guò)程不可預(yù)知的延長(zhǎng)。

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有腎病綜合征的病名，從腎病綜合征初起看，和“風(fēng)水證”類似，而隨病程發(fā)展，則和“水腫”的描述最為貼近。在中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》里，對(duì)水腫都有很詳盡的描述?！敖鹪拇蠹摇敝坏闹斓は?jiǎng)t將水腫二分為陰水、陽(yáng)水，使辨證論治更加有規(guī)可循。明代張景岳指出，水腫治療應(yīng)從肺（宣發(fā)肅降）、脾（運(yùn)化水濕）、腎（溫煦氣化）三藏入手，后世基本以此為證治之宗。

中醫(yī)藥在NS治療上，陽(yáng)水辨證分為風(fēng)水泛濫、濕毒浸淫、水濕浸漬、濕熱壅盛各型，分別治以疏風(fēng)清熱、解毒利濕、健脾通陽(yáng)、分利濕熱之法。陰水辨證分為脾陽(yáng)虛衰、腎陽(yáng)衰微各型，分別以溫運(yùn)脾陽(yáng)、溫腎助陽(yáng)立法［2］。查閱當(dāng)代相關(guān)報(bào)道，中西醫(yī)結(jié)合治療NS的探索雖很多，但多在治療層面，即標(biāo)準(zhǔn)化西醫(yī)藥治療加傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療。此種結(jié)合最容易做到，但也是膚淺、機(jī)械的。雖如此，比單純西醫(yī)藥治療效果仍然優(yōu)越。和機(jī)械中西醫(yī)結(jié)合治療相比，筆者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”治療腎病，在臨床治愈率、有效率以及復(fù)發(fā)率方面，有明顯優(yōu)勢(shì)。筆者總結(jié)了中西醫(yī)結(jié)合“腎病三法”：即清熱解毒、活血化瘀、培補(bǔ)腎精?！澳I病三法”中“三法”并行并重為有機(jī)整體，且根據(jù)辨證辨病變化以及治療進(jìn)程有所側(cè)重［7-11］。

另外我們認(rèn)為，本研究仍存在兩方面不足。一是受制于基層醫(yī)院病源限制，樣本不足，諸如是否難治性病例、病理分型等，均不能細(xì)分，統(tǒng)計(jì)誤差不可避免。在以后的實(shí)踐中，需要繼續(xù)積累、擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步驗(yàn)證完善療效和統(tǒng)計(jì)結(jié)果；二是受制于基層醫(yī)院條件限制，除上級(jí)醫(yī)院回流病例，大部分沒(méi)有腎穿刺活檢支持的腎病病理分型。且從預(yù)研究至今，我院24 h尿蛋白定量檢測(cè)一直未開(kāi)展，而只能以尿常規(guī)代替。診斷及尿蛋白半定量檢測(cè)的不夠精細(xì)，無(wú)疑會(huì)降低課題結(jié)論說(shuō)服力。所以在以后實(shí)踐中需加大此方面關(guān)注力度，力求診斷更清楚、檢驗(yàn)更準(zhǔn)確。

［河南省漯河市2014年度科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目（2014-1-20）］

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1004-745X（2015）09-1624-03

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2015-05-01）