譚杰軍　王甜甜　指導(dǎo)　王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001）

·專家經(jīng)驗·

王有鵬教授應(yīng)用辨病辨證辨體思想治療小兒咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗*

譚杰軍1王甜甜1指導(dǎo)王有鵬2△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001）

臨證經(jīng)驗王有鵬辨病辨證辨體咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘（CVA）患病人群中兒童占主體，其中近30%的CVA兒童最終進展為支氣管哮喘［1］。如果不及時治療，可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑，因此早期防治至關(guān)重要。王有鵬教授系黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，第2批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，黑龍江省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師。王有鵬教授從事中醫(yī)兒科臨床工作近30年，用藥精準，應(yīng)用中醫(yī)藥防治小兒CVA，取得了很好的療效?，F(xiàn)將其經(jīng)驗初步整理如下。

1　中醫(yī)病名認識

在中醫(yī)傳統(tǒng)著作中，沒有與CVA完全對應(yīng)的病名記載，故從該病臨床證候特點分析，大多醫(yī)家將其分屬于“咳嗽”“風咳”“痙咳”“肺痹”等不同疾病范疇［2-4］。古代醫(yī)家雖然認識到CVA纏綿難愈的特點，但多以咳治之，辨為外感和內(nèi)傷兩大類。王師曾師從全國著名老中醫(yī)王烈教授，認為CVA的本質(zhì)為哮，“哮咳”病名較為適宜?！熬每忍涤艚K成哮”。臨證發(fā)現(xiàn)這類患兒從其病因病機來看都與哮相似，以咳論治往往效果不佳，而以治療哮喘的藥物治之，收效甚佳。哮者言其病因病機與哮喘相似，咳者言其癥狀以咳嗽為主，不見喘息和哮鳴。經(jīng)國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組討論通過，“哮咳”病名被寫入了新世紀創(chuàng)新教材《中醫(yī)兒科學(xué)》中。

2　病因病機分析

王師認為CVA的發(fā)生與風邪有密切關(guān)系，風邪是本病的主要致病因素。CVA以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，以夜間和（或）清晨為重。急性期患者多表現(xiàn)為刺激性干咳，伴少痰或無痰，遇冷空氣或刺激性異味可使癥狀加重，多伴咽癢、噴嚏或瘙癢等過敏癥狀，臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作。這些正符合風證“善行而數(shù)變”“無風不作癢”的特點。更為顯著的是，咽喉及氣道一有癢感，隨即劇烈咳嗽，難以抑制，正是“風盛則攣急”的特點?！端貑枴わL論》云“肺風之狀，多汗，惡風，色皏然白，時咳短氣，晝?nèi)詹?，暮則甚”。大多數(shù)CVA的癥狀也與《素問·風論》描述的咳嗽、短氣、惡風、咳嗽夜重晝輕等表現(xiàn)基本一致［5］。所以說風邪是本病發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素。這與隋·巢元方《諸病源候論》和唐·孫思邈《千金方》中提出的“風邪為患”觀點一致。

CVA發(fā)病機理復(fù)雜，目前尚未形成統(tǒng)一認識?！毒霸廊珪るs證謨·咳嗽》云“咳嗽之要，止惟二證……一曰外感，一曰內(nèi)傷……夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而凡外邪襲之，則必先入于肺，久而不愈，則必自肺而傳于五臟也。內(nèi)傷之嗽，必起于陰分，蓋肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也……咳證雖多，無非肺病”。所謂“五臟之咳，由肺所傳，則肺為主臟，而五臟其兼者也，故五臟六腑各有其證……然無非以肺為主也”。

宗景岳論咳之精髓，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之認識，王師認為，CVA屬于“咳嗽”，又不拘于“咳嗽”，本質(zhì)為哮，應(yīng)突破表象，從“哮”論治。其病因病機與哮相似，但又有所不同。如哮喘的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸始終以痰為主導(dǎo)，治療應(yīng)以痰為中心，根據(jù)寒熱不同分而治之。CVA內(nèi)伏之痰飲雖貫穿病程始終，但尚未達到哮喘之“痰濕壅盛”狀態(tài)。隨著病情進展，痰飲逐漸凸現(xiàn)，才發(fā)展為典型哮喘之夙根。

王師認為，肺失宣降、肺氣上逆是CVA的基本病機。本病初起多為感受外邪而發(fā)，因調(diào)治失當或患者體質(zhì)因素，以致咳嗽纏綿難愈，肺氣損傷，且易轉(zhuǎn)為哮證。本病病位在肺，涉及表里，證屬本虛標實。本虛為肺、脾、腎虧虛，標實多為風邪、痰濁等夾雜。病因病機上本病早期以風、痰為主，后期則以瘀、虛為主。

3　辨病辨證辨體論治

對于CVA的診治，王師主張將辨病、辨證、辨體三者相結(jié)合。

3.1辨病論治辨病論治是對疾病的整體認識——長期規(guī)范防治，指導(dǎo)全局，意義重大。CVA作為一種過敏性疾病，診斷前應(yīng)詳細詢問患兒病史、過敏史及家族史，密切觀察患兒臨床表現(xiàn)，并借助輔助檢查，以降低誤診率。一旦確診，應(yīng)按照哮喘治療原則，進行長期、持續(xù)、規(guī)范和個體化治療。醫(yī)患雙方需通力合作，共同做到精治細防?；純杭议L在配合醫(yī)生診治的同時，需細心觀察患兒病情變化，精心防護，從衣、食、住、行等各個方面尋找誘因，嚴防過敏原，以防復(fù)發(fā)。

3.2辨證論治辨證論治是疾病發(fā)展過程中決定選方用藥的關(guān)鍵——精準施藥，有的放矢。臨證上，王師按發(fā)作期、緩解期和穩(wěn)定期分期辨證論治，以“急則治其標，緩則治其本”為原則，若反復(fù)發(fā)作，虛實夾雜，則祛邪扶正，標本兼顧。發(fā)作期，根據(jù)整體觀念和辨證論治思想，結(jié)合患者體質(zhì)特點執(zhí)簡馭繁，分為寒哮、熱哮和虛哮。寒哮見咳嗽以夜間或晨起加重，鼻塞清涕，咽癢不適，惡寒，痰少色白多泡沫，舌淡紅，苔薄白或白滑，脈浮緊，指紋淡紅等癥狀。治以溫肺散寒，化痰止咳，常用小青龍湯或《金匱要略》射干麻黃湯加減化裁。熱哮多起病急驟，咳重，甚則哮鳴氣喘急作，身熱面赤，口干咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)，指紋紫滯。治以宣泄肺熱，化痰止咳平喘，常用麻杏石甘湯、定喘湯或自擬“變通射干麻黃湯”加減化裁。虛哮多見于稟賦不足，或久病不愈之患兒，起病較緩，咳嗽或氣喘無力，動則尤甚，痰壅喉間，神疲倦怠、大便不調(diào)，小便清長，面色蒼白，舌淡苔薄白或白膩，脈細弱或沉遲，指紋淡滯。治以瀉肺補腎，標本兼顧，治療常用蘇子降氣湯、瀉白溫膽湯加款冬花、黃芪等或六君子湯加減化裁。緩解期主要表現(xiàn)為咳嗽明顯減少，痰多，喉中痰鳴，舌淡苔薄，脈滑等，以治痰為要，當化痰止咳，王師習用溫膽湯，如自擬瀉白溫膽湯、從龍溫膽湯或溫膽白果湯加減化裁。穩(wěn)定期雖無明顯臨床癥狀，但仍當繼續(xù)治療，以防其復(fù)。王師以辨體為主，平衡體質(zhì)陰陽，或利濕化痰，或溫化痰飲，或補腎固本，多采用溫膽湯系列方、苓桂劑合三子養(yǎng)親湯或防哮湯加減治之。

3.3辨體論治辨體論治是中醫(yī)已病防變、未病先防的主要著力點——治病求本，消除體質(zhì)夙根。小兒為“純陽之體”，患時行病多，病后易從熱化。王師通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，隨著生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的改變，當下患兒多數(shù)呈現(xiàn)熱性體質(zhì)，外感后常表現(xiàn)為風熱閉肺，故常用自擬變通射干麻黃湯加減化裁。若進入穩(wěn)定期，則咳止痰消，少見癥狀，但鑒于哮有夙根，應(yīng)當既病防變，繼續(xù)治療。應(yīng)以體質(zhì)為據(jù)，辨體用藥，“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。王師常說“有病辨病，有證辨證，無病無證辨體”。王師在臨證中重視體質(zhì)在疾病發(fā)展中的根本作用，平衡患者的體質(zhì)陰陽，降低了CVA復(fù)發(fā)的風險。

由此可見，辨病-辨證-辨體論治在CVA治療中具有重要的臨床指導(dǎo)作用。三者密不可分，應(yīng)將其有機結(jié)合，以病統(tǒng)證，病證結(jié)合，辨證辨體，在防治小兒CVA的復(fù)發(fā)和預(yù)防其發(fā)展成為典型哮喘上取得良好療效。

4　遣方用藥

肺為嬌臟，風邪襲肺，引動伏痰，風痰相搏，瘀阻肺絡(luò)，因痰而致咳，因咳而致哮。伏痰瘀阻肺絡(luò)是咳嗽纏綿難愈和逐漸轉(zhuǎn)為哮喘的病理基礎(chǔ)，所以祛風的同時，化痰同樣重要。王師認為疏風宣肺，化痰止咳可作為CVA的基本治則。臨證以自擬變通射干麻黃湯（射干、蜜麻黃、側(cè)柏葉、蜜百部、苦杏仁、桔梗、蘆根、甘草）為代表方加減變化施治，療效確切。

變通射干麻黃湯是王師從《金匱要略》射干麻黃湯化裁而來。王師認為，小兒為“純陽之體”，患時行病多，病后易從熱化；且通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，隨著氣候變暖、小兒飲食習慣的變化，小兒多數(shù)呈現(xiàn)熱性體質(zhì)、痰濕體質(zhì)，所以小兒外感后常表現(xiàn)為風熱閉肺?！皟?nèi)有膠固之痰，外有非時之感”即易發(fā)生CVA，所以取《金匱要略》射干麻黃湯之意，取麻黃之宣肺平喘、射干之開痰降逆，去生姜、細辛之溫，加側(cè)柏葉、蘆根之涼，蘆根清透肺熱，側(cè)柏葉瀉肺化痰，桔梗助麻黃以宣肺，杏仁、百部助射干以降氣，變辛溫之劑為辛涼之方，既尊崇仲景宣降肺氣化痰之意，又符合現(xiàn)代小兒體質(zhì)之變化，所以取名為“變通射干麻黃湯”。若發(fā)熱較重，加石膏、黃芩、桑白皮；若咳嗽較重，加葶藶子、白果、瓜蔞；若伴鼻塞，加蒼耳子、辛夷、蔓荊子；若伴咽喉腫痛，加玄參、蟬蛻、浙貝母等。

5　典型病例

患某，男性，7歲，2013年11月1日初診。主訴：反復(fù)咳嗽2月余，加重1周?，F(xiàn)病史：患兒2個月前因外感后遺有咳嗽，反復(fù)發(fā)作遷延不愈。夜間及晨起咳嗽較多，痰少難咯，無喘息，伴有鼻癢，咽癢。自服多種抗生素效果不顯。近1周咳嗽加重，前來就診。四診：惡風，咳嗽，咽癢，痰黏難咯，略有氣短，咳則汗出，大便不成形，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)?；純盒误w肥胖，平素喜食肉食及小食品。查體：咽輕度紅腫，頜下淋巴結(jié)腫，雙肺呼吸音粗，少量干鳴音。實驗室檢查：胸片未見異常，且查過敏原陽性。西醫(yī)診斷為CVA；中醫(yī)辨證：風熱閉肺、肺失宣降。治法：疏風宣肺，清熱化痰。方用變通射干麻黃湯加減：射干6 g，蜜麻黃6 g，側(cè)柏葉10 g，蜜百部10 g，苦杏仁10 g，桔梗6 g，蘆根10 g，甘草3 g，白屈菜5 g，玄參10 g，蟬蛻6 g，牛蒡子6 g，浙貝母6 g，旋覆花6 g，蒼耳子10 g，枇杷葉6 g。服藥1周后咳嗽減輕，咽腫、淋巴結(jié)腫已經(jīng)不顯，故去玄參、蟬蛻、浙貝母，加白果5 g，葶藶子10 g，前胡10 g以加強降氣止咳的力量。服用1周后咳嗽明顯減輕，僅夜間略咳，查患兒屬濕熱體質(zhì)，以清利濕熱之品稍佐宣降肺氣之藥以收功。

按語：本案患兒為濕熱體質(zhì)，以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，在疾病整個過程中均有風熱閉肺、肺失宣降的病機存在，所以可用疏風解表、宣降肺氣的變通射干麻黃湯加減治療。針對發(fā)熱癥狀，可加石膏、黃芩等以加大清熱之力，針對咳喘癥狀可加用白果、白屈菜等以加強止咳平喘之功，本方加浙貝母、地龍、黃芩等藥已經(jīng)制成院內(nèi)制劑抗支糖漿，用于肺炎支原體肺炎與咳嗽變異性哮喘的治療，取得了很好的療效。

［1］Fujimura M，Hara J，Myou S.Change in bronchial responsiveness and cough reflexsensitivity in patients with cough variant asthma effect of inhaled corticosteroids［J］.Cough，2005，25（1）：5.

［2］劉成全，顧潤環(huán).顧維超主任醫(yī)師辨治咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（9）：1642-1664.

［3］晁恩祥.咳嗽變異型哮喘證治［J］.世界中醫(yī)藥，2006，1（1）：37-40.

［4］許先科.俞景茂教授治療兒童咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（7）：2229-2231.

［5］馮文杰，李向林.咳嗽變異型哮喘病機之我見［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（3）：83.

表6　肝郁型冠心病與文化背景的關(guān)系

參考文獻

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：267.

［2］郝麗梅，毛靜遠，畢穎斐，等.冠心病中醫(yī)常用治法古今文獻分析［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（22）：1964-1968.

［3］常艷鵬，任路，張明雪，等.“情志”在冠心病發(fā)病中的作用［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（4）：623-625.

［4］丁宇煒.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究進展［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（2）：71-75.

［5］國際心腦病學(xué)會和協(xié)會WHO命名標準聯(lián)合專題組．缺血性心臟病命名及診斷標準［J］．中華心血管病雜志，1981，9（11）：75-76．

［6］王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：42.

［7］中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)體質(zhì)分類與判定［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：1.

［8］田松，趙麗娟，梁曉葳，等.500例冠心病患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點及其與證候的關(guān)系［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（6）：21-23.

［9］高景華.名醫(yī)珍藏黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2012：371.

［10］劉靜君.肝郁體質(zhì)與更年期綜合征相關(guān)性的理論與流行病學(xué)調(diào)查研究［D］.濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2006.

（收稿日期2015-04-07）

R249.8

A

1004-745X（2015）09-1553-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.017

2015-03-12）

國家自然科學(xué)基金項目（81473724）；黑龍江省哈爾濱市應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)項目（2014RFXJ098）；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新科研項目（2015-08）

（電子郵箱：wangyp8899@163.com）