盧丹

[摘要] 目的 探討護(hù)理干預(yù)對無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并呼吸衰竭患者臨床效果的影響。 方法 選取沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院2012年12月～2013年12月收治入院的COPD合并呼吸衰竭患者200例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（100例）和對照組（100例），兩組均給予無創(chuàng)正壓通氣治療及常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理、呼吸道護(hù)理等綜合護(hù)理干預(yù)，采用“SF-36量表”評價兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量狀況，并對兩組患者對呼吸機(jī)輔助通氣治療依從性、護(hù)理滿意度、臨床血?dú)夥治?、住院天?shù)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率等進(jìn)行分析比較。 結(jié)果 觀察組患者干預(yù)后pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）明顯高于干預(yù)前，而動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；對照組患者干預(yù)后PaCO2明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者干預(yù)后pH、PaO2、SaO2明顯高于對照組，而PaCO2明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者干預(yù)后生理功能、總體健康、社會功能、情緒職能、精神健康等評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 有效的護(hù)理干預(yù)能提高COPD合并呼吸衰竭的生活質(zhì)量、治療依從性和臨床療效，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣給患者帶來的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，縮短病程。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)正壓通氣；慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（a）-0151-05

Effect evaluation of comprehensive nursing intervention on noninvasive positive pressure ventilation treating COPD patients with respiratory failure

LU Dan

Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College， Liaoning Province， Shenyang 110024， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of nursing intervention clinical effect of noninvasive ventilation treating patients with COPD with respiratory failure. Methods From December 2012 to December 2013， in Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College， 200 COPD patients with respiratory failure were selected as study subject， and they were divided into observation group （100 cases） and control group （100 cases） according to random number table， two groups were given the treatment of noninvasive positive pressure ventilation and routine nursing intervention， the observation group given the comprehensive nursing intervention on the basis of control group including psychological nursing， respiratory tract nursing intervention and so on. The quality of life before and after intervention of the two groups was evaluated by SF-36， and the mechanical ventilation treatment compliance， nursing satisfaction， clinical blood gas analysis of two groups of patients， the average length of hospital stay， the incidence of ventilator-associated pneumonia of two groups were analyzed and compared. Results The pH， PaO2， SaO2， of patients in observation group after the intervention were significantly higher than those before the intervention， and PaCO2 was significantly lower than that before the intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）； PaCO2 of patients in control group after intervention was significantly lower than that before the intervention， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The pH， PaO2， SaO2 of patients in observation group after the intervention were significantly higher than those in the control group， and PaCO2 was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The hospital stay of patients in observation group was significantly sharter than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of ventilator associated pneumonia in patients in observation group was obviously lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The scores of physiological function， overall health， social function， emotional function， mental health score of patients in observation group after the intervention were significantly higher than those in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The compliance of patients in observation group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The nursing satisfaction of patients in observation group was higher than that in control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effective nursing intervention can improve the quality of life， compliance， clinical curative effect of COPD patients with respiratory failure， reduce trauma and complications of patients with invasive mechanical ventilation， shorten the course of the disease.

[Key words] Noninvasive positive pressure ventilation； COPD； Respiratory failure； Quality of life

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重期常易并發(fā)呼吸衰竭。無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation）具有治療創(chuàng)傷小、操作簡單方便、可隨時上機(jī)等優(yōu)點(diǎn)，易被老年患者所接受。無創(chuàng)正壓通氣機(jī)可以提高患者的后期生命質(zhì)量，有效調(diào)節(jié)患者局部缺氧及呼吸不暢[1]。在臨床上使用無創(chuàng)正壓通氣治療的同時，給予患者一些護(hù)理干預(yù)措施，可以明顯改善患者的通氣功能，并且在實施護(hù)理干預(yù)措施好，患者治療效果得到滿意提高。本研究探討護(hù)理干預(yù)對無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并呼吸衰竭患者臨床效果的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月-2013年12月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的COPD合并呼吸衰竭患者200例作為研究對象，所有患者均具有不同程度的胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，且血?dú)夥治鲲@示二氧化碳分壓>60 mmHg，氧分壓<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），即提示高碳酸血癥和低氧血癥。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各100例。對照組，男66例，女34例；年齡56～78歲，平均（65.3±0.1）歲；病程6～24年，平均（15.0±3.0）年。觀察組，男59例，女41例；年齡49～81歲，平均（67.5±0.1）歲；病程5～25年，平均（15.5±3.0）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO關(guān)于COPD合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者意識清晰，無精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神異常不能配合者；②休克患者；③其他疾病所致呼吸衰竭患者。

1.3 治療方法

所有患者均給予常規(guī)方法進(jìn)行治療，包括祛痰止咳、解痙平喘、抗感染、維持水和電解質(zhì)平衡等，抗感染治療以覆蓋呼吸系統(tǒng)常見的致病菌的二聯(lián)藥物治療，同時參考病原學(xué)檢查及藥敏實驗結(jié)果；祛痰治療臨床以西藥化痰藥物為主，配合中藥治療；平喘以霧化吸入為主，輔以靜脈全身用藥；在此基礎(chǔ)上運(yùn)用口鼻面罩法，加用呼吸機(jī)治療，對患者的神志、心率、呼吸和動脈血氧飽和度（SaO2）的變化進(jìn)行密切觀測，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)；營養(yǎng)支持以患者實際檢查為準(zhǔn)，同時注意維持患者的水、電解質(zhì)平衡。

1.4 護(hù)理干預(yù)

1.4.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理方法。

1.4.1.1 選擇正確的體位 注意患者體位變化時呼吸狀況的改變；指導(dǎo)并幫助患者選擇正確的體位，盡量使頭后仰，頭、肩保持在同一水平，滿足患者的體位要求，保證治療中的舒適感覺。

1.4.1.2 生命體征監(jiān)測 增加對患者的巡視次數(shù)，尤其是夜間的情況下，注意觀察患者的基本生命體征，定期對動脈血?dú)膺M(jìn)行分析，保證患者和呼吸機(jī)配合的協(xié)調(diào)，告訴患者避免用口呼吸，盡量用鼻呼吸，對痰液進(jìn)行及時清除，增加通氣量。監(jiān)測體溫，患者出現(xiàn)發(fā)熱往往是導(dǎo)致疾病加重的重要因素；慢性呼吸系統(tǒng)疾病往往合并心臟疾患，引發(fā)肺源性心臟病，應(yīng)注意觀察心律、血壓狀況，配合相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。

1.4.1.3 保持呼吸道通暢 機(jī)械通氣的關(guān)鍵是呼吸道的通暢，無創(chuàng)呼吸治療中患者是通過自己的呼吸道進(jìn)行通氣，如果有分泌物阻塞呼吸道就會影響呼吸道的暢通。慢性呼吸系統(tǒng)疾病后期會出現(xiàn)支氣管黏膜腺體萎縮，導(dǎo)致痰液黏稠，難以排出。要積極鼓勵患者進(jìn)行排痰訓(xùn)練，掌握正確的排痰方法，自行排痰，所以要指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動，多飲水，協(xié)助其進(jìn)行有效的咳嗽和排痰。痰液太多的情況下，用吸引器吸引，吸引時動作應(yīng)輕柔。

1.4.1.4 吸氧護(hù)理 在使用呼吸機(jī)的過程中，要對其運(yùn)轉(zhuǎn)情況和各項指標(biāo)進(jìn)行密切的檢測，觀察濕化罐內(nèi)的水位，水溫不宜過低或過高，過低則會引起氣道痙攣，過高則會灼傷氣道黏膜，溫度以32℃為宜。同時要對呼吸機(jī)鼻面罩的漏氣情況和管道的連接情況進(jìn)行檢查，對呼吸機(jī)參數(shù)和相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行記錄。另外，長期的氧療容易對呼吸道黏膜產(chǎn)生不良刺激及損傷，注意氧流量一般不能超過3 L/min。存在二氧化碳滯留的高碳酸血癥患者，注意控制氧流量，以避免病情加重。積極向患者宣傳氧療的好處，讓其了解吸氧的必要性，避免患者因為病情暫時好轉(zhuǎn)就拒絕吸氧，提高生命質(zhì)量。

1.4.1.5 撤機(jī)后的護(hù)理 患者的病情得到一定程度的恢復(fù)，停止使用呼吸機(jī)后，仍要對其生命體征、血?dú)夥治觥⑸裰镜然厩闆r進(jìn)行密切監(jiān)測。長期的呼吸機(jī)治療可能導(dǎo)致了患者對呼吸機(jī)的依賴性，此時不僅要指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸，還應(yīng)該加強(qiáng)其心理護(hù)理，消除患者的依賴心理，解除患者內(nèi)心的顧慮，加強(qiáng)衛(wèi)生方面的教育和指導(dǎo)，提高患者的生活水平。

1.4.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上實施綜合護(hù)理干預(yù)。

1.4.2.1 質(zhì)量控制 由危重癥專職護(hù)理小組實施綜合護(hù)理干預(yù)，組長由重癥醫(yī)學(xué)科的科護(hù)士長擔(dān)任，小組成員均獲取ICU?？谱o(hù)士證書；聘請呼吸機(jī)操作專業(yè)人員對小組成員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，護(hù)理部專職護(hù)理管理委員會負(fù)責(zé)監(jiān)督，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行4級質(zhì)控；科護(hù)士長負(fù)責(zé)對危重癥專職護(hù)理小組成員進(jìn)行技能的培訓(xùn)、持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)行3級質(zhì)控；組長負(fù)責(zé)患者疾病以外的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全面評估護(hù)理情況，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行2級質(zhì)控；組員對所分管的患者進(jìn)行全面的護(hù)理，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行1級質(zhì)控。

1.4.2.2 心理護(hù)理 從患者入院開始即心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)溝通，建立護(hù)患互相信任的良好關(guān)系；緩解患者緊張情緒，積極向患者宣傳，讓患者及時了解病情變化和發(fā)展情況，向患者及其家屬講解無創(chuàng)呼吸機(jī)治療進(jìn)行治療的原理，優(yōu)缺點(diǎn)和治療方法，消除其疑慮和恐懼心理。尤其是對老年患者要給予更多的關(guān)心和照顧，耐心解答患者的各種疑問，掌握好和患者的交流方式。加強(qiáng)患者的治療信心，增強(qiáng)安全感；注意了解患者的社會、身心及文化需求，進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，避免談?wù)撃軌蛞鸹颊咔榫w劇烈波動的話題，但是允許患者適當(dāng)?shù)陌l(fā)泄情緒，盡可能地減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

1.4.2.3 營養(yǎng)支持 患者長期使用呼吸機(jī)治療，身體情況比較差，并且治療期間進(jìn)食困難，食物攝入量少，食物在體內(nèi)的消化吸收情況差，因此患者容易出現(xiàn)感染、抵抗力下降等一系列問題，所以應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食，少量多餐，多食清淡可口，鼓勵患者進(jìn)食易消化、高蛋白、刺激性小的食物，注意補(bǔ)充新鮮的水果蔬菜，保障營養(yǎng)的均衡及全面；根據(jù)檢查結(jié)果，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充白蛋白、血漿以改善機(jī)體的基本營養(yǎng)狀態(tài)；對于不能進(jìn)食的患者應(yīng)進(jìn)行鼻飼，可以選擇腸內(nèi)營養(yǎng)粉進(jìn)行支持治療，與鼻飼飲食合理搭配。

1.4.2.4 生活護(hù)理 對于呼吸機(jī)輔助通氣的患者，要向其解釋呼吸機(jī)使用的必要性、注意事項及目的等，做好心理指導(dǎo)工作，避免患者產(chǎn)生不必要的抵觸情緒。根據(jù)實際情況選擇體位排痰，或是以氣道霧化的方式進(jìn)行排痰。另外，呼吸機(jī)治療過程中，患者的生活自理能力會有所下降，應(yīng)增加對患者的巡視次數(shù)，并適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用非語言的交流方式，如點(diǎn)頭、手勢、微笑等，滿足它們在治療過程中咳嗽、飲水、排便、更換體位等生理需要。

1.4.2.5 出院指導(dǎo) 患者康復(fù)出院時，要鼓勵患者樹立其生活的信心及與疾病斗爭的勇氣，叮囑患者戒煙酒，避免過度運(yùn)動，注意休息，避免情緒波動，有條件者可以進(jìn)行適度家庭氧療，注意按時用藥。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床治療效果

比較兩組臨床護(hù)理療效：治療前、治療后24 h動脈血?dú)夥治?，包括pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、SaO2等，住院天數(shù)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率等。

1.5.2 生活質(zhì)量評價

采用“SF-36量表”比較兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量狀況，SF-36量表是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷，被用于普通人群生存質(zhì)量測定、臨床實驗效果評價以及衛(wèi)生政策評估等領(lǐng)域。作為調(diào)查問卷，它從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感智能以及精神健康8個方面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。各個領(lǐng)域最大可能評分為l00分，最小可能評分為0分。得分越高，所代表的生命質(zhì)量越好。兩組患者入組時和出院前1 d，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對患者的生活質(zhì)量情況進(jìn)行面對面的交談、觀察和測評。發(fā)放問卷200份，有效回收率為100%。

1.5.3 治療依從性

完全依從：患者能自愿按時、按質(zhì)維護(hù)導(dǎo)管；勉強(qiáng)配合：患者在家屬或醫(yī)務(wù)人員的提醒和反復(fù)督促下能按時維護(hù)導(dǎo)管；拒絕治療：患者要求拔管。

1.5.4 護(hù)理滿意度

采用自擬護(hù)理滿意度調(diào)查表，包括10個條目，每個分為滿意、一般、不滿意3個等級，滿分為30分，總分>25分為滿意，20～25分為一般，<20分為不滿意，分值越高表明滿意度越高。該量表信效度經(jīng)檢驗均大于0.8，信效度較好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組患者干預(yù)前pH、PaO2、PaCO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組患者干預(yù)后pH、PaO2、SaO2明顯高于干預(yù)前，而PaCO2明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；對照組患者干預(yù)后PaCO2明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者干預(yù)后pH、PaO2、SaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后pH、PaO2、PaCO2、SaO2的比較（x±s）

注：與對照組干預(yù)后比較，▲P < 0.05；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；SaO2：動脈血氧飽和度； 1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組住院時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

觀察組患者住院時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院時間和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較

2.3 生活質(zhì)量評分情況

兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量8個維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組患者干預(yù)后生理功能、總體健康、社會功能、情緒職能、精神健康評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；而干預(yù)后生理職能、軀體疼痛、精力評分兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。對照組干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組治療依從性比較

觀察組患者依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.5護(hù)理質(zhì)量的滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度高于對照組患者護(hù)理滿意度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

表4 兩組患者治療依從性比較（例）

3 討論

COPD是一種老年常見的消耗性疾病，具有不可逆性病理改變，病情易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，最終造成患者肺功能衰竭，嚴(yán)重影響老年人的健康及生活質(zhì)量。因此，積極的治療及有效的護(hù)理措施對改善COPD老年患者肺功能、增強(qiáng)治療效果、提高生活質(zhì)量有著重要的意義。COPD老年患者因氣道阻塞，降低了其胸廓及肺的順應(yīng)性，使活動度及收縮力變小，且氣道于呼氣時出現(xiàn)塌陷閉塞，無法有效排出肺泡內(nèi)氣體，造成CO2潴留。通過呼吸訓(xùn)練可以加強(qiáng)支氣管內(nèi)壓，使支氣管內(nèi)徑得到舒張，避免支氣管過早的閉塞。長期氧療能有效阻斷或穩(wěn)定肺動脈高壓的進(jìn)展，有效改善低氧血癥，同時又不會造成高碳酸血癥，提升了患者的生存率，改善其精神狀態(tài)及生活質(zhì)量。此外，長期氧療還能夠減少血細(xì)胞比容，降低血液黏稠度，增加心肺供氧，減緩肺心病的進(jìn)展。心理護(hù)理、合理運(yùn)動及營養(yǎng)支持在COPD治療中起到了一定的促進(jìn)作用，護(hù)理人員通過與患者有效的交流及溝通，幫助其樹立起對康復(fù)的信心，同時通過改變患者不良的生活習(xí)慣，使其掌握COPD的鍛煉方法及康復(fù)原理，提升了治療的有效率。另外，還需要注意患者的病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時給予相應(yīng)處理。本研究結(jié)果顯示觀察組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，且兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者完全依從率、護(hù)理滿意度、護(hù)理有效率等明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者住院時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。提示有效的護(hù)理干預(yù)能提高COPD合并呼吸衰竭的生活質(zhì)量、治療依從性和臨床療效，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣給患者帶來的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，縮短病程。

綜上所述，綜合護(hù)理對于慢性呼吸衰竭患者而言，能夠有效地改善其病情及生活質(zhì)量，縮短患者的住院時間，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利于患者的預(yù)后。應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況，在借鑒國外先進(jìn)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，真正體現(xiàn)白衣天使的價值。

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（收稿日期：2015-04-23 本文編輯：蘇 暢）