胡藍月，顧建平，王利偉，樓文勝，殷信道

多層螺旋CT與DSA診斷髂靜脈受壓綜合征的比較研究

胡藍月，顧建平，王利偉，樓文勝，殷信道

目的探討多層螺旋CT靜脈造影（MSCTV）及DSA靜脈造影在診斷髂靜脈受壓綜合征（IVCS）及繼發(fā)血栓形成中的臨床應用價值。方法收集38例臨床可疑IVCS患者的MSCTV及溶栓治療前后DSA圖像數據，測量MSCTV圖像中受壓髂靜脈的前后內徑，計算受壓程度，并采用列聯(lián)表卡方檢驗比較MSCTV及溶栓治療前后DSA對IVCS的檢出率差異。結果MSCTV發(fā)現(xiàn)IVCS 29例，DSA在溶栓治療前發(fā)現(xiàn)IVCS 20例，溶栓治療后發(fā)現(xiàn)IVCS 29例。MSCTV與溶栓前DSA對IVCS的檢出率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.65，0.01＜P＜0.05），MSCTV與溶栓后DSA對IVCS的檢出率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.00，P＞0.05）。結論在IVCS診斷中，MSCTV的準確性明顯優(yōu)于溶栓治療前DSA檢查，可作為IVCS診斷的首選檢查。

體層攝影術，X線計算機；血管造影術；髂靜脈受壓綜合征；靜脈血栓形成

髂靜脈受壓綜合征（IVCS）又稱May-Thurner綜合征，指左髂靜脈受其前方右髂動脈和后方腰骶椎的壓迫，引起下肢和盆腔靜脈回流障礙的疾?。?］。IVCS還常繼發(fā)髂股靜脈血栓形成。目前DSA深靜脈造影常被視為診斷IVCS的“金標準”，但DSA屬間接診斷，不能直觀顯示血管內及其周圍組織情況，輕度受壓患者常易漏診，需在溶栓治療后再次造影時才可發(fā)現(xiàn)有無髂靜脈受壓，且不利于病因診斷。隨著CT技術的進展，多層螺旋CT靜脈造影（MSCTV）已成為檢查IVCS及繼發(fā)血栓的主要檢查方法之一。本研究對38例臨床可疑IVCS患者行MSCTV和DSA深靜脈造影并對影像學資料進行回顧性分析，比較MSCTV和DSA在IVCS及繼發(fā)血栓形成診斷中的應用價值。

1　材料與方法

1.1患者資料

收集2013年9月至2014年9月我院收治的可疑IVCS患者38例，其中男17例，女21例，年齡24～70歲，平均（51.53±4.61）歲，病程2 d至6個月。臨床表現(xiàn)主要為下肢腫脹、疼痛、皮溫增高、淺靜脈曲張、皮膚增厚、色素沉著、皮膚潰瘍等。所有患者在MSCTV檢查前后2 d內及溶栓治療后分別接受DSA靜脈造影檢查。

1.2MSCTV檢查方法

采用第2代雙源128層螺旋CT機（SOMATION Definition Flash，德國西門子公司），掃描范圍從膈頂至腓骨頭上緣。采用雙筒自動高壓注射器Stellant（美國Meorao公司）經肘靜脈快速注射未稀釋的對比劑碘佛醇（320 mgI/ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司）100 ml，注射速率4 ml/s，然后用10 ml生理鹽水沖洗，120 s后啟動下肢靜脈掃描。掃描方向從足部至頭部，數據采集方案采用單能量掃描法（電壓為100 kV，電流自動調節(jié)，準直器寬度128 mm× 0.60 mm，螺距1.0）。

圖像薄層重建（層厚0.75 mm，間隔0.7 mm），重建方法包括多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）和最大密度投影（MIP）等4種技術。CPR重建時利用軟件曲面重建功能，在興趣靜脈中心劃線（層厚1 mm，間隔1 mm）。劃出一條興趣血管后，通過后處理工作站任意角度旋轉圖像，可使雙下肢深靜脈同時顯示，以便圖像分析時作雙側對比。在右側髂動脈跨越水平測量兩側髂總靜脈斷面的前后徑，根據左側髂總靜脈前后徑測量值與右側測量值的比值判斷受壓程度。

1.3DSA檢查及介入治療

DSA檢查時患者仰臥于數字化X線攝影平板探測器血管造影機（Artis Zee，德國西門子公司）檢查床上，自雙側足背淺靜脈穿刺插入23 G造影用頭皮針，于患側踝關節(jié)上5 cm處束扎止血帶，經患肢足背靜脈穿刺，注入對比劑碘海醇后由下至上分段行患側下肢靜脈DSA，并于透視監(jiān)控下囑患者做Valsalva動作，觀察瓣膜區(qū)對比劑反流狀況。檢查完畢拔除頭皮針，壓迫止血。保存溶栓治療前DSA造影圖像。

針對髂股靜脈有血栓患者，給予小劑量長時間導管接觸性溶栓治療（尿激酶50萬U/d），每3天造影復查1次。根據造影結果和術者經驗，繼續(xù)置管溶栓或行大腔導管血栓抽吸術，至血栓完全或大部分清除。保存溶栓后DSA圖像以作對照。

MSCTV及DSA診斷采用盲法，分別由2名CT室和2名介入科副主任醫(yī)師擔任。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件完成統(tǒng)計學分析。統(tǒng)計IVCS及髂股靜脈血栓形成的MSCTV圖像數據并與溶栓治療前后DSA造影圖像進行對照，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示。比較MSCTV與DSA對IVCS的診斷價值，采用列聯(lián)表卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1MSCTV檢查結果

本組38例疑似患者中MSCTV診斷為IVCS 29例，其中20例伴有左髂股靜脈血栓形成。IVCS患者左髂總靜脈平均內徑為2.76 mm±1.05 mm，右髂總靜脈平均內徑為10.4 mm±1.6 mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.78，P＜O.05）。左髂總靜脈平均受壓程度為56.32%～100.00%，中位數78.24%，其中受壓程度＜50%者9例，50%～70%者10例，＞70%者10例，伴有血栓者受壓程度均在50%以上。伴有左髂股靜脈血栓形成的IVCS患者（n=20）左髂總靜脈平均直徑大小與非IVCS患者（n=9）的直徑大小相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義（t=-11.07，df=36，P=0.00），與不伴有左髂股靜脈血栓形成的IVCS患者（n=9）的直徑大小相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義（t=-2.72，df=30，P=0.01）。見圖1所示。

2.2DSA檢查結果

38例患者溶栓治療前、術后均接受順行下肢DSA。術前DSA發(fā)現(xiàn)20例有不同程度IVCS，其中14例髂股靜脈不顯影，6例髂靜脈管壁毛糙，管腔充盈欠佳，對比劑排空延遲。經股靜脈或腘靜脈穿刺髂股靜脈造影顯示，9例髂股靜脈不顯影，11例髂靜脈不同程度狹窄，血流較緩慢，出現(xiàn)不同程度的盆腔側支靜脈、側支靜脈內對比劑排空延遲等現(xiàn)象。

經溶栓、機械抽吸等介入治療后再次行DSA，發(fā)現(xiàn)29例髂靜脈不同程度受壓，其中9例髂總靜脈、髂外靜脈明顯受壓，對比劑呈線性通過，盆腔側支靜脈開通。如圖2所示。

圖1　MSCTV診斷IVCS伴有左髂股靜脈血栓形成

圖2　溶栓治療后前下肢靜脈DSA圖像

以溶栓治療后DSA圖像為標準，MSCTV特異度為100%，靈敏度為100%；與溶栓前DSA圖像比較，MSCTV特異度為50%，靈敏度為69%。

采用列聯(lián)表卡方檢驗，MSCTV分別與溶栓前后DSA比較，結果顯示MSCTV與溶栓前DSA對IVCS的檢出率差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.65，P＜0.05），MSCTV與溶栓后DSA對IVCS的檢出率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.00，P＞0.05）。見表1。

表1　MSCTV與溶栓前后DSA檢出IVCS比較

3　討論

IVCS又稱May-Thurner綜合征，也稱Cockett綜合征，病因主要為解剖學因素［1］，即左髂靜脈受其前方右髂動脈和后方腰骶椎的壓迫，形成腔內粘連、內膜增生和動靜脈間粘連，結果導致下肢靜脈回流障礙，長期將導致下肢深靜脈血栓形成（DVT），甚至肺栓塞，危及生命。IVCS發(fā)病隱匿，大多數病例是在出現(xiàn)下肢DVT后才得以診斷。

3.1IVCS及繼發(fā)DVT的影像學檢查方法

目前有多種影像學技術可以評價IVCS，體外超聲診斷下肢DVT的靈敏度較高，但診斷IVCS的靈敏度不高，至少有20%漏診率［2］。腔內超聲可發(fā)現(xiàn)髂靜脈內網眼狀改變，但其操作復雜、具有侵襲性、費用昂貴，不適用于大部分患者。磁共振靜脈造影（MRV）檢查沒有輻射性風險，診斷IVCS的靈敏度較高，但其信號改變復雜，骼靜脈受壓程度可能被明顯夸大［3］。有研究顯示MRV診斷髂靜脈受壓狹窄的程度為63%，而短期CT復查顯示狹窄程度僅有29%［4］。

臨床上曾以DSA靜脈造影作為診斷IVCS的“金標準”［5］，其優(yōu)勢在于確診后可以根據患者身體狀況進行球囊擴張或支架植入術以擴張受壓髂靜脈，伴有DVT時能夠進行置管溶栓，還可術中、術后多次評估髂靜脈支架通暢情況及DVT治療效果［6］。但是DSA存在諸多缺陷：①DSA屬于間接診斷，髂靜脈受壓極易被髂股靜脈血栓掩蓋，當血管實性閉塞時無法判斷是受壓致閉塞還是部分受壓伴髂股靜脈血栓形成，通常需要在腔內血栓溶解或清除后才能明確診斷；②DSA對是否存在髂靜脈受壓及受壓程度的判斷存在局限性，無法定量評估管腔的狹窄程度，無法觀察病變管腔外結構；③檢查具有創(chuàng)傷性，檢查費用高；④髂靜脈受壓在順行造影時正位片上僅能發(fā)現(xiàn)約23%IVCS，檢查時需要從多角度觀察以減少漏診，增加了患者X線輻射劑量。

隨著新型多層螺旋CT技術的發(fā)展，下肢MSCTV對IVCS的診斷價值越來越受到臨床重視。MSCTV屬容積掃描，時間短、速度快，可任意重建各種平面圖像，沒有操作者依賴性，可對血栓和髂動、靜脈進行多角度、多方位觀察，能夠清楚顯示DSA順行靜脈造影不易顯示的靜脈血栓及髂靜脈受壓情況［7］。

3.2MSCTV在IVCS診斷中的應用

IVCS的MSCTV表現(xiàn)包括受壓骼總靜脈前后徑變窄，橫徑增寬，可伴有側支血管；繼發(fā)血栓時管腔內可見充盈缺損征象；骼靜脈完全閉塞時對比劑不能充填，重建后血管呈環(huán)形強化，呈中間低密度，盆腔內可見大量側支循環(huán)形成，對側的髂靜脈相對增粗。Narayan等［8］通過定量測量髂總靜脈受壓的百分率（1-左髂總靜脈最大受壓處直徑/右髂總靜脈遠端直徑×100%）確定髂靜脈受壓并進行定性評價，結果顯示受壓百分率＜70%時，與左側DVT沒有相關性；當受壓百分率＞70%時，可能會出現(xiàn)左側DVT。羅傳斌等［9］研究12例IVCS患者，認為MSCTV能直接顯示右側髂總動脈與左側髂總靜脈間的壓迫關系及靜脈狹窄程度。本研究對38例疑似患者均予以間接法行下肢MSCTV檢查，并測量髂靜脈直徑，采用Narayan的同樣方法計算髂靜脈受壓程度，結果顯示29例患者為IVCS，其中受壓程度＜50%者9例，50%～70%者10例，＞70%者10例，伴有血栓者受壓程度均在50%以上。這說明輕度受壓的IVCS不一定會有DVT，只是一種靜脈受壓狀態(tài)，而非IVCS。這與國外文獻報道一致。

多層螺旋CT三維重建技術具有成像立體感強、顯示病變直觀準確的特點，為進一步明確髂靜脈受壓程度及繼發(fā)DVT范圍提供了有力工具［10］。與以往研究［7，9］相比，本研究采用CPR重建技術，可跟蹤左髂總靜脈，直觀顯示左髂總靜脈受右髂總動脈和腰骶椎壓迫程度，還可進行任意方向的旋轉和狹窄測量。CT斷層掃描和MPR圖像能準確測量受壓髂靜脈前后內徑并可判斷受壓程度，能清楚顯示繼發(fā)的髂股靜脈DVT，是診斷IVCS的有效方法，可為治療方案的確定和介入術后的隨訪復查提供有用的信息。

此外，下肢MSCTV檢查不僅可顯示血管內情況，了解血管狹窄程度以及血栓的位置、形態(tài)、范圍，以指導進一步介入治療，還可對DVT病因進行初步診斷和鑒別診斷，如顯示外壓性阻塞的原因（血腫、腫瘤、腫大淋巴結和瘢痕等），可鑒別的疾病包括急性淋巴管炎、急性小腿肌炎/纖維炎或深靜脈破裂出血等。

有研究比較了MSCTV、常規(guī)DSA和超聲，MSCTV在DVT診斷上顯示出很高的準確性［11］。本研究38例疑似患者溶栓前接受MSCTV和DSA檢查，并分別與溶栓后的DSA結果比較，發(fā)現(xiàn)MSCTV檢出IVCS病例數與溶栓后DSA檢出IVCS病例數相等，而溶栓前DSA與溶栓后DSA比較，漏診9例，假陰性率達31%。因此，MSCTV診斷IVCS的準確性明顯優(yōu)于DSA，可為治療方案的確定提供有力依據。

綜上所述，下肢MSCTV檢查可準確顯示受壓髂靜脈內徑及受壓程度，可清楚顯示繼發(fā)DVT情況，較DSA靜脈造影具有更高的準確性，可作為IVCS診斷的首選檢查。

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Multi-slice spiral CT venography and digital subtraction venography for the diagnosis of iliac veincompression syndrome：a comparison study

HU Lan-yue，GU Jian-ping，WANG Li-wei，LOU Wensheng，YIN Xin-dao.Department of Interventional Radiology，Affiliated Nanjing Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

GU Jian-ping，E-mail：cjr.gujianping@vip.163.com

ObjectiveTo evaluate multi-slice spiral CT venography（MSCTV）and digital subtraction venography（DSV）in diagnosing iliac vein compression syndrome（IVCS）and secondary thrombosis.Methods The imaging materials，including MSCTV and DSV performed before and after the thrombolysis therapy，of 38 patients with clinically-suspected IVCS were collected.The inner diameters of the compressed iliac veins were measured on MSCTV images and the compression ratio was calculated.Using χ2test，the detection rates of IVCS by MSCTV and DSV were compared.ResultsOf 38 patients，IVCS was detected by MSCTV in 29，by pretreatment DSV in 20 and by post-treatment DSV in 29.The difference in the detection rate of IVCS between MSCTV and pre-treatment DSV was statistically significant（χ2=4.65，0.01＜P＜0.05），while the difference in the detection rate of IVCS between MSCTV and post-treatment DSV was not significant（χ2= 0.00，P＞0.05）.ConclusionFor the diagnosis of IVCS，MSCTV is superior to pre-treatment DSV in the diagnostic accuracy of iliac vein compression syndrome.Therefore，MSCTV should be used as the preferred method of examination.（J Intervent Radiol，2015，24：301-305）

Tomography，X-ray computed；angiography；iliac vein compression syndrome；vein thrombosis

R575.2

A

1008-794X（2015）-04-0301-05

2014-11-11）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.04.007

210006南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入科

顧建平E-mail：cjr.gujianping@vip.163.com