郭春娜 ，徐豐 ，朱東

1.開封市兒童醫(yī)院病理科，河南開封 475000；2.開封市兒童醫(yī)院兒外科，河南開封 475000；3.95936部隊衛(wèi)生隊，河南開封 475000

梅克爾憩室又稱先天性回腸末段憩室，是由于卵黃管退化不全，其腸管末端閉合引起，末端回腸的腸系膜附著緣對側有憩室樣突起。此病是消化道最常見的先天畸形。課題研究者統(tǒng)計了所在醫(yī)院2008年5月—2015年5月收治的95例梅克爾憩室病例，分析臨床與病理之間的聯(lián)系，希望能對臨床治療提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集該院95例經(jīng)手術治療且送檢標本經(jīng)病理證實為梅克爾憩室的病例，研究總結病例的性別、年齡規(guī)律，臨床癥狀與病理之間的聯(lián)系，大體標本長度直徑與手術方式的聯(lián)系。

1.2 方法

1.2.1 手術治療 患兒仰臥位，常規(guī)鋪巾，待麻醉顯效后，以右側腹直肌切口長約5 cm，逐層切口皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離肌肉，剪開腹膜，探查腸管，見梅克爾憩室予以切除，5～0可吸收線吻合腸管，并以漿肌層加固一周，檢查吻合口通暢良好，無腸內(nèi)容物露出，溫生理鹽水洗腹腔，逐層縫合切口。

1.2.2 病理檢查 取材方式為經(jīng)憩室頂部至根部不間斷取材，取材后標本經(jīng)脫水機脫水，石蠟包埋，萊卡切片機切片厚度5 μm，經(jīng)攤片、撈片、漂片、烘片后，經(jīng)二甲苯脫蠟，酒精脫二甲苯，蘇木素染細胞核，鹽酸酒精分化，伊紅染細胞質，不同濃度的酒精脫水，二甲苯透明，封片，烘干。顯微鏡下觀察細胞形態(tài)。

2 結果

2.1 性別與年齡

男性患兒 70例，女性患兒 25例，男：女為 2.8：1；年齡在 1 d～12歲之間，2歲以下患兒 36 例，2～6 歲患兒 38例，6～12歲患兒19例，平均年齡4.5歲。

2.2 臨床癥狀

有出血癥狀的25例，有腸梗阻癥狀的37例，有憩室炎癥狀的28例，有憩室穿孔的5例。

2.3 手術方式

有9例選擇憩室楔形切除術，86例選擇憩室腸切腸吻合術。

2.4 病理大體及鏡下

大體標本憩室長度在0.5～6.6 cm之間，平均長度為3.5 cm，直徑在0.5～2.5 cm之間，平均直徑為1.5 cm，筆者取材95例切除標本中僅有1例為內(nèi)翻性憩室；鏡下顯示胃黏膜異位的37例，可見胰腺異位的5例（其中有2例同時存在異位胃黏膜及異位胰腺，全層憩室胃黏膜異位的1例），其余53例中有46例被覆腸粘膜上皮，7例送檢標本鏡下見全層憩室壁出血壞死。

3 討論

胚胎早期中腸與卵黃囊相通，胚胎第四周胚胎與卵黃囊之間的腔形成卵黃腸管，此卵黃管可自行閉塞，在胚胎第六周完成閉塞而吸收。如果卵黃管遠端已閉鎖，但基部保留一段盲囊連于回腸則稱梅克爾憩室。

資料[1-3]顯示約40%～60%的梅克爾憩室存在胃黏膜、胰腺組織、空腸粘膜、十二指腸粘膜、結腸粘膜等異位，該組統(tǒng)計胃黏膜、胰腺組織異位占總數(shù)的43%，與資料相符，未發(fā)現(xiàn)空腸粘膜、十二指腸粘膜、結腸粘膜異位。大體取材標本可發(fā)現(xiàn)憩室頂部可散在或呈團片樣黃白色顆粒，HE切片證實這些組織為異位胃黏膜或胰腺組織，該組中異位胃黏膜或胰腺組織常位于憩室頂部，僅有1例存在全層憩室胃黏膜異位，未發(fā)現(xiàn)憩室根部單獨存在胃黏膜或胰腺組織異位。在HE切片中可發(fā)現(xiàn)部分胰腺存在胰島結構，由于異位胰腺具有分泌功能，分泌的胰液也會對憩室壁存在一定腐蝕。異位胃黏膜及胰腺組織與臨床癥狀有直接關系。迷生的胃黏膜分泌鹽酸及胃蛋白酶腐蝕憩室粘膜產(chǎn)生潰瘍，潰瘍多位于憩室基底部，臨床便出現(xiàn)了出血癥狀，出血量多少不一，多發(fā)生在4歲以內(nèi)的兒童，多表現(xiàn)為無痛性血便，若為持續(xù)血便，患兒可出現(xiàn)貧血癥狀。課題研究者多年取材經(jīng)驗總結，憩室潰瘍出血多位于基底部小腸粘膜處。有資料[4]顯示小腸粘膜不能耐受酸性環(huán)境，因此憩室的潰瘍出血多位于異位胃黏膜與小腸粘膜交界處小腸粘膜，僅有少部分位于異位胃黏膜處，分析認為異位胃黏膜表面上皮分泌粘液物質保護胃黏膜，而腸粘膜上皮沒有此種保護，因此出血多發(fā)生在憩室腸粘膜覆蓋的部位，而較少發(fā)生在胃黏膜覆蓋的地方。武漢市兒童醫(yī)院周詩瓊曾報道梅克爾憩室出血與異位胃黏膜HP感染有一定的相關性[5]，課題研究者認為異位胃黏膜多位于小腸遠端，且腸腔內(nèi)存在膽汁有抑菌作用，且梅克爾憩室多為小兒，HP感染幾率不高，因此對憩室出血與異位胃黏膜HP感染持懷疑態(tài)度，但不排除少數(shù)患兒的憩室出血是由于HP感染有關。

對于手術方式的選擇，總結95例標本得出該院對于憩室基底部直徑較小、沒有出血壞死的行憩室楔形切除術，對于憩室基底部較寬大的、有腸出血壞死的、可見穿孔的行憩室腸切腸吻合術。原因有憩室基底較小、腸管一般情況好的，做憩室楔形切除可以較多的保留腸管功能，創(chuàng)傷較小，作腸壁斜型吻合，避免造成腸腔狹窄；憩室基底較大的若做憩室楔形切除會引起腸腔狹窄，且容易切除不干凈，所以適合作憩室腸切腸吻合術。由于取材后鏡下發(fā)現(xiàn)1例憩室全層存在胃黏膜異位，所以提示外科醫(yī)生，即使憩室基底部狹窄的，在手術楔形切除后也要查看切除邊緣是否存在與腸粘膜不同的黃白色顆粒樣區(qū)域[6]，若發(fā)現(xiàn)存在應擴大手術切除，以免造成異位胃黏膜殘留。

近年來小兒腹腔鏡手術[7-8]切除梅克爾憩室取得了良好的效果，優(yōu)點是美觀、創(chuàng)傷小，避免開腹手術過程中可能存在的污染，另外腹腔鏡可以直接查明病變的部位、大小、性質、類型等，并可探查消化道有無其他類型的消化道畸形和病變，提供準確的術中診斷，腹腔鏡還可以直接觀察術中腹腔內(nèi)其他腸管的病變，可進行相應的輔助治療及手術方案的選擇，避免了開放式手術探查的盲目性[9]。進行腹腔鏡的患兒術后腸功能恢復快，很少出現(xiàn)腹脹，因為腹腔鏡下手術避免了對腸管以外其他臟器的刺激，患兒術后恢復快，縮短了住院時間，為病人節(jié)省了住院費用。但選擇開腹手術還是腹腔鏡手術應根據(jù)患兒的一般情況，病變部位，異位胃黏膜的分布情況，以及腹腔內(nèi)炎癥情況及波及的范圍而定。

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