賈連城 呂培文

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院外四科，北京 100010

呂培文主任曾得趙炳南先生及御醫(yī)之后房芝萱先生的親授，1990 年為國家第一批名老中醫(yī)王玉章教授學術繼承人， 擅長各種外科疾病的中醫(yī)治療，如瘡瘍、周圍血管病、乳腺疾病等。筆者有幸跟隨呂培文老師學習，本文對于老師運用回陽生肌法治療慢性難愈性皮膚潰瘍的經驗進行總結。

1 慢性難愈性皮膚潰瘍與脾腎陽虛證

1.1 慢性難愈性皮膚潰瘍在中醫(yī)外科常見

中醫(yī)外科學有悠久的歷史， 幾千年來經歷了起源、形成、發(fā)展、成熟等不同階段。《周禮》天官篇稱“瘍醫(yī)”，唐宋之時稱“瘡腫科”，明清一般稱“瘡瘍科”。 中醫(yī)外科的范圍包括：生于人的體表，能夠用肉眼可以直接觀察到的，有局部癥狀可憑的疾病。 瘡瘍是一切體表淺顯外科疾患的總稱。腫瘍是一切外科疾病尚未潰破的腫塊。 潰瘍是一切外科疾病潰破的瘡面。 慢性皮膚潰瘍是中醫(yī)外科治療的主要疾病之一。

慢性難愈合潰瘍的現(xiàn)代醫(yī)學定義：一個無法通過正常有序而及時的修復過程達到解剖和功能上的完整狀態(tài)的傷口。臨床上多指各種原因形成的創(chuàng)面經1 個月以上治療未能愈合，也無愈合傾向者。 目前，慢性傷口的高發(fā)病率、高患病率、高費用已成為醫(yī)療保健的一大難題。 1%～2%的人在其一生中會患腿部潰瘍。 有文章報道，全球每年用于慢性傷口護理的費用高達130 億～150 億美元[1]。 慢性難愈合皮膚潰瘍也是現(xiàn)代外科治療較為棘手的病種之一。

《中醫(yī)外科學》 教材對于潰瘍的論述以病名、部位、病因為主。 辨證上重視陰陽辨證，辨腫痛癢膿麻木，辨潰瘍色澤形態(tài)，辨經絡部位，辨善惡順逆[2]。對于慢性潰瘍的局部辨證沒有深入講述?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床外科對于慢性潰瘍的治療， 局部辨證是重要的一個方面，直接體現(xiàn)在內外治法及處方用藥。

1.2 脾腎陽虛證的整體辨證與局部辨證

呂培文老師認為，脾腎陽虛證是慢性難愈合性皮膚潰瘍的重要證型。 脾腎陽虛證是整體辨證的概念，指脾腎陽氣虧虛，虛寒內生，以久瀉久痢、水腫、腰腹冷痛為主要表現(xiàn)的虛寒證候[3]。 慢性潰瘍屬陰證瘡面的患者如果整體上存在脾腎陽虛證， 說明病情較重，內治與外治相符合，治療周期比較長。 整體脾腎陽虛證不明顯，局部辨證屬脾腎陽虛證，病情偏輕。

局部辨證也可應用脾腎陽虛證的概念。 《醫(yī)宗金鑒外科心法要訣》：“人之身體，計有五層：皮、脈、肉、筋、骨也。 發(fā)于筋骨間者，名疽，屬陰；發(fā)于肉脈之間者，名癰，屬陽?！盵4]人體組織可分為皮、脈、肉、筋、骨五層；對應人體五臟，肺、心、脾、肝、腎。 肺為華蓋，主皮毛，較淺；心脾居中，主肉脈；肝腎居下，主筋骨，位置最深，提示我們從局部辨證上，可以辨別病位臟腑，指導治療。脾主肌肉，脾陽不足瘡面無肉芽生長；腎主水藏精，腎陽不足，瘡面分泌物稀少。

檢索文獻探討整體辨證與局部辨證關系。局部辨證就是圍繞病變部位進行辨證的方法。當局部病變表現(xiàn)突出，或全身癥狀不典型時，通過局部辨證判斷病變的病因、病機、性質。 局部辨證的重要性，在外科等?？祁I域表現(xiàn)得尤其突出[5]。糖尿病足潰瘍纏綿難愈，是慢性難治性潰瘍之一。 其中脾腎陽虛、腱枯骨損型需健脾益腎，回陽生肌[6]。 相關動物實驗提示，脾腎陽虛動物對傷口的愈合速度及相關細胞因子表達有較明顯的影響，回陽生肌膏對脾腎陽虛大鼠[7]皮膚潰瘍愈合有較好的促進作用，其可能的作用機制是促進血管內皮生長因子的表達[8]。

1.3 慢性難愈性潰瘍的瘡面表現(xiàn)及局部辨證要點

慢性皮膚潰瘍臨床分型較多，大致可分為以下幾種。張蒼[9]研究中皮膚潰瘍被分為三種類型：急性皮膚潰瘍、慢性皮膚潰瘍、慢性難愈性皮膚潰瘍。這三種類型反映出潰瘍形成時人體正氣的三種不同狀態(tài)：正氣充沛、正氣損傷和正氣衰疲。 慢性難愈性皮膚潰瘍屬正氣衰疲型。 王雅杰等[10]認為下肢慢性皮膚潰瘍可分為氣虛血瘀證、脾虛濕盛證、濕熱瘀阻證，局部辨證很重要。 文中未提到瘡面分泌物少干枯平塌情況的辨證，脾虛可造成瘡面不愈。 張云杰[11]將慢性皮膚潰瘍分為濕熱毒蘊、濕熱瘀阻、正虛血瘀三型。文中未提及脾腎陽虛證型，正虛也是造成潰瘍不愈的原因。 朱艷萍[12]認為下肢慢性潰瘍臨床可分為濕毒熱盛、血瘀阻絡、寒瘀凝滯等多種證型，其中寒瘀凝滯型是從病因方面考慮， 從局部辨證上講本質當屬脾腎陽虛證，治療均以回陽生肌為主要治法。呂培文老師從多年的臨床實踐中總結出，脾腎陽虛證是慢性難愈合性皮膚潰瘍的重要證型。 這一型瘡面表現(xiàn)為瘡面晦暗污穢、瘡形平塌、瘡周干枯、分泌物稀少。其局部辨證的要點是分析瘡面肉芽、滲出、瘡周表現(xiàn)，可以判斷慢性陰證潰瘍氣血、脾腎、正邪交爭情況。

慢性難愈合性皮膚潰瘍大多屬陰證瘡瘍，或因毒熱壅盛，深竄入里，聚留于筋骨，或因瘀血化熱，以致經絡阻隔，氣血凝滯，熱盛腐筋，或因失治、誤治，遷延不愈，或因氣血雙虧，正不勝邪，也可因風寒邪乘虛而入，蘊毒深竄，化熱后腐筋敗骨日久而成。

臨床上慢性難愈合性陰證潰瘍的表現(xiàn)為：瘡面晦暗污穢、瘡形平塌、瘡周干枯、分泌物稀少階段存在時間較長，一般在2 個月以上[13]，其局部辨證要點：①瘡面肉芽：脾主肌肉，脾健則肉自生。肉芽可反映脾胃情況，氣血多少。 潰瘍的表現(xiàn)是動態(tài)過程大致可分為三個階段。 氣血虧耗：肉芽色晦暗或呈灰白色，狀污穢，瘡形平塌，或無肉芽生長。氣血不足：出現(xiàn)淡紅色偏水腫樣肉芽。 氣血恢復：紅色顆粒狀肉芽占瘡面的1/2。②瘡面滲出：體現(xiàn)瘡面津液代謝情況，腎主水。潰瘍的動態(tài)過程大致可分為三個階段。 津液虧耗：分泌物很少，或如粉漿，或干涸。津液不足：分泌物稀少，與普通瘡面大小及深度應有的分泌物量比，明顯稀少。 津液恢復：出現(xiàn)偏黏稠淡黃色分泌物，無味。 ③瘡周情況：體現(xiàn)正邪交爭情況。潰瘍的動態(tài)過程大致可分為三個階段。 邪盛正衰：皮色淡暗，皮膚與瘡面界限清楚，無紅腫紫暗及上皮生長跡象。正邪交爭：皮色淡暗，皮膚與瘡面交界處出現(xiàn)上皮生長跡象。 正盛邪退：皮色趨于正常，皮膚與瘡面交界處全部出現(xiàn)上皮生長現(xiàn)象。

通過分析瘡面肉芽、滲出、瘡周情況，可以判斷慢性陰證潰瘍氣血、脾腎、正邪交爭情況。慢性潰瘍是動態(tài)變化過程，某一過程可能持續(xù)一段時期，三個階段可以相互轉化，通過局部辨證，可以指導我們進行辨證運用內服外用藥物。對于瘡面晦暗污穢、瘡形平塌、瘡周干枯、分泌物稀少階段存在時間較長的慢性皮膚潰瘍，是陰證潰瘍，屬脾腎陽虛證。肉芽可反映脾胃情況。 瘡面滲出，體現(xiàn)瘡面津液代謝情況，腎主水，可反映腎的情況。

2 應用回陽生肌法治療慢性難愈性皮膚潰瘍經驗總結

2.1 回陽生肌法包括內服回陽生肌湯及外用回陽生肌膏紗條

內服回陽生肌湯加減（《王玉章皮外科及腫瘤證治精粹》）[14]，藥物組成：生芪、茯苓、白術、蒼術、山茱萸、牛膝、肉桂、雞血籐、首烏藤、鹿角膠。主治：下肢潰瘍，久不收口的頑固性潰瘍。 相當于慢性難愈性潰瘍，骨髓炎等長期不愈合瘡面。

外用回陽生肌膏紗條：人參、鹿茸、肉桂、麝香、血竭等，北京中醫(yī)醫(yī)院制劑室制備，紗條質量標準含藥量0.018 g/cm2。應用方法，瘡面常規(guī)消毒后，剪取與瘡面大小一致的紗條外敷于瘡面，外蓋敷料包扎，每日換藥1 次。

2.2 回陽生肌法治療脾腎陽虛型慢性難愈性潰瘍的效果

在長期診治慢性潰瘍的過程中，可發(fā)現(xiàn)皮膚潰瘍的發(fā)展是正邪兩方斗爭的結果， 邪氣壅盛是外因，正氣不足是內因， 脾腎陽虛證是慢性潰瘍的證型之一，回陽生肌為基本治療法則。 臨床實驗結果顯示，回陽生肌膏可明顯促進創(chuàng)面愈合，顯效率較復方洗必泰油紗條明顯提高。取患者治療前后創(chuàng)面肉芽進行修復細胞、生物因子的研究。 回陽生肌膏可以改善慢性創(chuàng)面的局部炎癥狀態(tài)，促進新生血管生成；可促進膠原合成，尤其是Ⅰ型膠原形成；可使慢性皮膚潰瘍邊緣組織成纖維細胞生長因子（FGF-2）表達和血管內皮生長因子的表達有上升的趨勢[13]。

多項研究也從細胞分子水平驗證了回陽生肌膏的部分作用機制。 慢性皮膚潰瘍創(chuàng)緣成纖維細胞遷移、增殖障礙是本病難愈合的重要原因之一。 回陽生肌膏治療慢性皮膚潰瘍的細胞生物學機制之一可能就是源于對成纖維細胞增殖的正向調控[15]。 回陽生肌脂質體凝膠通過促進慢性皮膚潰瘍瘡面細胞的增殖，上調膠原Ⅰ的表達及調動血管內皮生長因子參與血管再生，使陽氣得到激發(fā)，從而推動局部氣血疏通，新肌得生[16]。 傳統(tǒng)制劑回陽生肌膏及新型制劑脂質體凝膠在抗菌、消炎及促進創(chuàng)面愈合方面均表現(xiàn)出較好的療效[17-18]。

通過對臨床資料的總結，可以發(fā)現(xiàn)：脾主肌肉，脾陽不足瘡面無肉芽生長；腎主水藏精，腎陽不足瘡面分泌物稀少。 對于脾腎陽虛型慢性皮膚潰瘍，局部情況可以判斷療效。脾陽恢復的標志是瘡面出現(xiàn)紅色肉芽；腎陽恢復的標志是瘡面分泌物增多，出現(xiàn)煨膿長肉現(xiàn)象。 回陽標志是瘡面四周皮膚色素減輕，皮溫恢復，硬皮軟化，肉芽產生，出現(xiàn)滲液，膿液轉稠。生肌標志是瘡底出項“顆粒狀”色紅肉芽組織。 如《醫(yī)宗金鑒外科心法要訣》，癰疽總論治法歌：“新肉如珠皮不斂，若失保養(yǎng)命多亡。 ”[19]新肉如珠皮不斂，按照金鑒原注：應理解為，新肉如珠皮將斂之時，更要注意保養(yǎng)調護，失于保養(yǎng)也可虛脫暴變，危及生命?！靶氯馊缰椤笔枪湃藢Α邦w粒狀肉芽”的非常形象的描述。

呂老師在治療慢性難愈性潰瘍過程中，反復強調要調和氣血、顧護脾胃。 脾胃是后天之本，氣血之源，脾胃之氣的盛衰關系到瘡瘍的預后與轉歸。 唐容川《血證論》：“一陰一陽，互相維系，而況運血者即是氣，守氣者即是血，氣為陽，氣盛即為火盛，血為陰，血虛即是水虛，一而二，二而一者也。 人必深明此理，而后治血理氣，調陰和陽，可以左右逢源，水火兩臟全賴于脾。 ”[20]脾胃功能健運，水濕運化正常，水谷納運有節(jié)，后天生化有源，先天得以補養(yǎng)，方利于疾病向愈。呂老師臨床多以茯苓、白術、陳皮、山藥等藥物顧護脾胃，補益正氣。

3 典型病例

患者，杜某某，女，生于1959 年。 就診日期：2014年2 月21 日。主訴：右小腿外側破潰7 個月余。病史：7個月前右小腿外側表皮挫傷后， 處理不當傷口不愈，繼而紅腫化膿，瘡面逐漸擴大約4 cm×6 cm。 就診于外院，應用內服外敷中藥，瘡面仍在進展，肉芽不鮮，瘡緣皮膚部分壞死，瘡緣下有潛腔，外院考慮壞疽性膿皮病，應用強的松15 mg，每日1 次，并應用抗炎治療，瘡面仍在進展，現(xiàn)約10 cm×8 cm，伴有創(chuàng)周疼痛。無發(fā)熱，下肢無腫脹，二便調，眠好。既往史：糖尿病史5 年，服格列吡嗪、二甲雙胍治療。 高血壓服用美托洛爾、阿司匹林治療。舌質暗紅，花剝苔；脈沉細。輔助檢查：瘡面細菌培養(yǎng)陰性，下肢動靜脈超聲正常。中醫(yī)診斷：臁瘡（氣虛血瘀余毒未盡）。西醫(yī)診斷：右小腿慢性潰瘍。治法：益氣活血清解余毒。處方：生黃芪45 g、茯苓10 g、蒼術10 g、金銀藤30 g、白花蛇舌草15 g、山茱萸10 g、雞血藤30 g、首烏藤15 g、川牛膝15 g、地龍15 g、天花粉30 g、玄參15 g、桔梗10 g、白芷10 g、穿山甲6 g、補骨脂10 g。 局部采用蠶食清創(chuàng)，回陽生肌膏換藥。

復診：2014 年3 月7 日。 瘡面肉芽紅活，壞死組織已大部分脫落，瘡周經蠶食清創(chuàng)，未見皮緣壞死，瘡面無擴大，滲出分泌物不多。夜間瘡面仍疼痛，有胸悶憋氣情況，心電圖正常，已停服激素。血壓血糖控制穩(wěn)定。舌暗紅，苔白；脈沉細。前方加太子參15 g、鹿角霜10 g。 瘡面應用回陽生肌膏。

復診：2014 年3 月21 日、2014 年4 月4 日、2014年4 月25 日。 治療方法不變患者瘡面肉芽逐漸紅活，疼痛減輕至消失，面積逐漸縮小至愈合。

本案例是慢性難愈性潰瘍的典型案例。患者瘡面較大長期不愈，部分深達肌肉肌腱，患者基礎條件差，有糖尿病史并服用激素。 整體上以扶正祛邪為主，扶正重用生黃芪45～60 g。祛邪用清熱解毒之品，如白花蛇舌草、虎杖、赤芍等。 采用補托加清托的方法，補托采用益氣養(yǎng)陰，如生黃芪、花粉、桔梗。 清托應用穿山甲，以加強托出之力。再配以活血化瘀，如丹參、赤芍、雞血藤等，化瘀本身也是祛邪之一，瘀滯散開，脈絡通暢，氣血流通，臟腑功能得以恢復。局部外治法也很重要，規(guī)范換藥蠶食清創(chuàng)，是促進瘡面愈合的一個重要方面。 用補骨脂、鹿角膠、黃精、山萸肉等加強溫腎回陽之力。腎精不足最好應用鹿茸，但由于價格較貴，可選用鹿角膠，同樣補肝腎，益精血。 但入藥過程復雜，最好用開水或黃酒烊化入藥，對于脾胃虛弱便溏者慎用?，F(xiàn)在呂老師常用鹿角霜，為鹿角熬膏后所存殘渣，補力雖較前者弱，但不滋膩且有收斂作用。 同時可以通督脈之氣，有一定活血化瘀之功效，主治腎陽不足之腰膝酸軟。 房芝萱老先生治療骨髓炎、脈管疾病也喜用鹿角霜。

4 小結

呂培文主任從事皮膚潰瘍診療工作40 余年，她以正氣盛衰為綱領統(tǒng)括辨治，從調補衛(wèi)氣、營氣、腎精角度辨治皮膚潰瘍，圓機活法，療效卓著，形成了較為系統(tǒng)的辨治理論[8]。根據(jù)局部辨證，其中處于瘡面晦暗污穢、瘡形平塌、瘡周干枯、分泌物稀少階段的難愈性皮膚潰瘍，屬脾腎陽虛證。 大多因慢性潰瘍治不得法或治失其時導致遷延不愈。回陽生肌法經多年臨床運用，對于脾腎陽虛型慢性皮膚潰瘍療效較好。 在臨床應用時要分析瘡面肉芽、滲出、瘡周表現(xiàn)，可以判斷慢性陰證潰瘍氣血、脾腎、正邪交爭情況。臨床療效也要根據(jù)局部情況，判斷脾陽恢復的標志、腎陽恢復的標志、回陽的標志、生肌的標志，同時在治療過程中，呂老師強調調和氣血、顧護脾胃。

[1] 付小兵.慢性難愈合創(chuàng)面防治理論與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：527.

[2] 李曰慶.中醫(yī)外科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：7.

[3] 朱文峰.中醫(yī)診斷學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：201.

[4] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：37.

[5] 陳志強，呂立國.整體辨證、局部辨證與微觀辨證[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2006，26（12）：1126.

[6] 徐旭英.糖尿病足辨證分析[J].北京中醫(yī)藥，2009，28（9）：696-700.

[7] 苗明三.實驗動物和動物實驗技術[M].北京：中國中醫(yī)藥科技出版社，1996：240.

[8] 周艷華，賈連城，楊煥杰，等.大鼠脾腎陽虛皮膚潰瘍模型的建立及回陽生肌膏作用機制研究[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2009，15（10）：743-744.

[9] 張蒼.呂培文治療慢性難愈性皮膚潰瘍思路初探[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2003，9（9）：71-72.

[10] 王雅杰，闞華發(fā).下肢慢性皮膚潰瘍辨證分型標準的臨床研究[J].中西醫(yī)結合學報，2009，7（12）：1139.

[11] 張云杰.中醫(yī)藥治療慢性皮膚潰瘍研究概況[J].山東中醫(yī)雜志，2014，33（12）：1040.

[12] 朱艷萍.呂培文治療下肢慢性潰瘍經驗總結[J].北京中醫(yī)藥，2014，33（9）：660.

[13] 賈連城，盛巡，孫明杰，等.回陽生肌膏治療慢性難愈性皮膚潰瘍療效觀察及作用機制探討[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（10）：10-12.

[14] 呂培文.王玉章皮外科及腫瘤證治精粹[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004：18.

[15] 張穎.回陽生肌膏對人慢性皮膚潰瘍創(chuàng)緣成纖維細胞增殖調控的影響[C].北京：北京中醫(yī)藥大學，2005：40.

[16] 張美吉.回陽生肌脂質體凝膠促進實驗性大鼠皮膚潰瘍愈合機制探討[C].北京：北京中醫(yī)藥大學，2010：52.

[17] 董建勛.回陽生肌脂質體凝膠促進慢性皮膚潰瘍愈合的實驗研究[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2008，31（11）：752.

[18] 彭錦芳.九一丹加拔毒生肌膏外敷治療慢性皮膚潰瘍36 例[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6（z2）：59.

[19] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：44.

[20] 唐容川.血證論[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：4.