李永紅，孫玉梅

勻漿膳在重癥臥床患者營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用

李永紅1，孫玉梅2

目的 比較營(yíng)養(yǎng)液與自制勻漿膳在重癥臥床患者中營(yíng)養(yǎng)支持的效果。方法 采取回顧性研究的方法，方便選取北京市平谷區(qū)醫(yī)院住院行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重癥患者100例，其中勻漿膳組50例，營(yíng)養(yǎng)液組50例，比較兩組患者入院14 d的營(yíng)養(yǎng)支持效果。結(jié)果 入院時(shí)勻漿膳組患者的血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白分別為（118.80±27.50）、（59.27±7.64）、（33.26±6.16）g/L，與營(yíng)養(yǎng)液組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院14 d時(shí)，兩組患者的三項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有所下降，其中血紅蛋白的組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而總蛋白與白蛋白的組內(nèi)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者入院14 d時(shí)在血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者入院14 d時(shí)，以大便正常及便秘的天數(shù)較多，腹瀉的發(fā)生天數(shù)較少， 經(jīng)HotellingT2檢驗(yàn)顯示，兩組患者排便情況之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 醫(yī)院自制勻漿膳可能與商家生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值相當(dāng)，自制勻漿膳還具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、可隨意調(diào)整配方等優(yōu)點(diǎn)，為重癥臥床患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療又提供了一種選擇。

勻漿膳；重癥；營(yíng)養(yǎng)支持

隨著人口老齡化的發(fā)展，在臨床工作中，重癥、不能經(jīng)口進(jìn)食的患者有逐漸升高的趨勢(shì)。對(duì)于此類患者，由于病情重，消耗大，且進(jìn)食困難等，營(yíng)養(yǎng)支持不可或缺。與腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由于營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收利用符合生理功能，更有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，同時(shí)還具有使用方便、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床最廣泛的營(yíng)養(yǎng)支持方法［1，2］。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的逐漸發(fā)展和豐富，醫(yī)院自制的勻漿膳也逐漸發(fā)展起來(lái)［3-5］。有研究顯示，對(duì)于腦卒中患者勻漿膳與營(yíng)養(yǎng)液具有相當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)價(jià)值［6］。為進(jìn)一步探討勻漿膳的營(yíng)養(yǎng)支持效果，本研究采用營(yíng)養(yǎng)液及勻漿膳的重癥臥床患者住院期間的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了分析和比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究為回顧性研究。方便選取2012-01至2013-10于北京市平谷區(qū)醫(yī)院住院的重癥臥床且給予鼻飼的患者為研究對(duì)象，其中營(yíng)養(yǎng)液組及勻漿膳組各50例。勻漿膳組患者年齡22～89歲，平均（67.66±14.19）歲，營(yíng)養(yǎng)液組患者年齡20～88歲，平均（65.76±16.24）歲，兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.623，P=0.535）。勻漿膳組男30例（60.0%），女20例（40.0%）；營(yíng)養(yǎng)液組男35例（70.0%），女15例（30.0%），兩組患者性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.099，P=0.295）。

在原發(fā)病方面，勻漿膳組腦血管病者35例（70.0%），慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）者8例（16.0%），腦外傷及腫瘤者7例（14.0%）；營(yíng)養(yǎng)液組腦血管病者12例（24.0%），COPD者29例（58.0%），腦外傷及腫瘤者9例（18.0%）。兩組患者原發(fā)病的類別之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.42，P=0.001）。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) （1）患者入院前無(wú)腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持；（2）無(wú)法自主進(jìn)食，采用經(jīng)鼻胃管進(jìn)行管飼者；（3）除常規(guī)靜脈補(bǔ)液外，無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)者；（4）住院時(shí)間不少于14 d者。

1.3營(yíng)養(yǎng)支持方法 所有患者均經(jīng)置入的鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。在醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)液及勻漿膳進(jìn)行相關(guān)介紹后由患者和家屬自愿選擇。

營(yíng)養(yǎng)液組：所使用的鼻飼液均為紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（商品名為“能全力”），玻璃瓶裝，500 ml/瓶，每瓶100元，含熱量：1 kcal/ml。所有患者均給予營(yíng)養(yǎng)液1000 ml/d，持續(xù)胃管內(nèi)滴入。如患者吸收好，無(wú)腹瀉或嘔吐等癥狀，則自第2天開(kāi)始按20～25 kcal/（kg·d）的標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)胃管內(nèi)滴入。

勻漿膳組：為筆者所在醫(yī)院自制的勻漿膳，由專科營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的情況制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，由少到多逐漸增加熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，經(jīng)1～2 d后達(dá)到20～25 kcal/（kg·d）的標(biāo)準(zhǔn)。每天花費(fèi)50元。

勻漿膳的制作方法如下：將健康人需要的主食（大米、小米）、雞蛋、牛奶、肉類（雞胸肉、豬瘦肉）等洗凈、切碎加入植物油、食鹽、谷氨酰胺、纖維素、維生素、微量元素放在一起烹熟（蔬菜、水果除外）。所有原材料需稱重，原材料包括主食（米、面等）的生重，蔬菜、水果的可食用部分等。將烹熟的食物，連同蔬菜、水果放攪拌機(jī)打碎。再將打碎的食物用密網(wǎng)過(guò)濾，加水稀釋到能夠順利通過(guò)鼻飼管，避免堵管。將過(guò)濾好的流食裝入容器，放進(jìn)蒸鍋中，蒸20 min即可。做好的勻漿膳（流質(zhì)食物），放涼后置冰箱冷藏保存，不得超過(guò)24 h。水果部分用作榨汁，與食物分開(kāi)食用。糧食、蔬菜、肉類可經(jīng)常調(diào)換種類，使食物多樣化。加入藕粉的勻漿膳放涼后，避免過(guò)于粘稠，可溫?zé)岷蠹舆m量水稀釋再鼻飼，一般加20～30 ml水。營(yíng)養(yǎng)餐1～2 h即可制好。將一天的總量均分配成4～6餐。根據(jù)病情、化驗(yàn)結(jié)果、肝功能、血常規(guī)等，隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。

1.4研究?jī)?nèi)容 （1）入院時(shí)與入院14 d的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白；（2）住院期間大便的情況，包括大便正常的天數(shù)、腹瀉及便秘的天數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用描述，計(jì)數(shù)資料用比例（%）描述。組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)入院前后某指標(biāo)差值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)，組間排便形態(tài)的均向量的比較采用HotellingT2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者住院期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 勻漿膳組患者入院時(shí)的血紅蛋白、血清總蛋白以及白蛋白含量略高于營(yíng)養(yǎng)液組，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院14 d時(shí)，兩組患者的三項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較入院時(shí)均有下降，其中勻漿膳組血紅蛋白降為（112.38±27.40） g/L，總蛋白降為（58.81±7.74） g/L，白蛋白降為（32.15±5.67） g/L，該組患者入院前后在血紅蛋白方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在血清總蛋白及白蛋白方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；營(yíng)養(yǎng)液組患者的自身也有類似發(fā)現(xiàn)，即入院前后在血紅蛋白方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在血清總蛋白及白蛋白方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院14 d時(shí)兩組患者在3項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)之間的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2兩組患者住院期間排便情況比較 勻漿膳組與營(yíng)養(yǎng)液組患者住院14 d期間，排便正常與便秘的天數(shù)較多［勻漿膳組：（6.70±3.68） d vs （6.44±4.08） d］；營(yíng)養(yǎng)液組：［（6.38±3.87） d vs （6.76±4.14） d］，而腹瀉的天數(shù)較少［勻漿膳組：（0.86±1.95） d；營(yíng)養(yǎng)液組：（0.86±2.55） d］。兩組患者在排便情況方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.066，P=0.348）。

3　討 論

相關(guān)研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是危重癥患者較好的營(yíng)養(yǎng)支持方式［7-9］。本研究中，兩組患者均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果顯示，無(wú)論是給予勻漿膳還是給予營(yíng)養(yǎng)液，兩組患者入院14 d時(shí)的血紅蛋白、白蛋白、總蛋白較其入院時(shí)均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，其中血紅蛋白的差異更為顯著。分析原因：筆者認(rèn)為這與患者均合并肺部感染，消耗較大，且患者多數(shù)年齡較大，不能經(jīng)口進(jìn)食，缺乏正常唾液分泌有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于重癥臥床患者營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，勻漿膳與營(yíng)養(yǎng)液對(duì)本組患者的營(yíng)養(yǎng)支持效果相當(dāng)，這與林燕［10］對(duì)重癥患者的研究結(jié)果一致。

自制勻漿膳的配方由筆者所在醫(yī)院專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者整體情況進(jìn)行個(gè)體化配餐，隨時(shí)可根據(jù)患者情況調(diào)配其成分與含量，如患者在不耐受情況下給予減少熱量或蛋白攝入，根據(jù)各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果（肝功能、電解質(zhì)）隨時(shí)調(diào)整勻漿膳成分，同時(shí)稀稠也可進(jìn)行調(diào)整以利于腸道更好的吸收。也可考慮到患者既往的飲食習(xí)慣進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。自制勻漿膳取材新鮮，更符合人體的生理需求，能提高患者的耐受度及吸收度［11］。 相對(duì)于勻漿膳而言，營(yíng)養(yǎng)液制劑雖然成分、比例適合大部分的患者，但由于每個(gè)患者情況不同，耐受度不同，吸收情況也有明顯的差別，而營(yíng)養(yǎng)液制劑僅能調(diào)整每天的輸入量和次數(shù)。由于大部分患者需要院外長(zhǎng)期鼻飼進(jìn)食，自制勻漿膳較之商家預(yù)先配制的營(yíng)養(yǎng)液制劑有更多的優(yōu)勢(shì)。此外，就費(fèi)用來(lái)說(shuō)，相同的營(yíng)養(yǎng)成分及熱量條件下，自制勻漿膳每天花費(fèi)50元，營(yíng)養(yǎng)液制劑“能全力”1000 ml，每天花費(fèi)約為200元，是勻漿膳的4倍。由此可見(jiàn)，自制勻漿膳是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)液。

本研究中，兩組患者在年齡、性別方面無(wú)差異，但在原發(fā)病方面，則顯示勻漿膳組患者以腦血管者居多（占70.0%），而營(yíng)養(yǎng)液組則以COPD患者居多（占58.0%）。這可能與腦血管病患者的進(jìn)食困難不易恢復(fù)，常伴有進(jìn)食嗆咳的癥狀，患者家屬會(huì)考慮出院后應(yīng)用勻漿膳更方便、更經(jīng)濟(jì)，因而選擇勻漿膳者居多；而COPD患者多是因?yàn)椴∏榧又?，出現(xiàn)意識(shí)障礙而不能進(jìn)食，進(jìn)而給予鼻飼行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，病情恢復(fù)后即可經(jīng)口進(jìn)食，而無(wú)需長(zhǎng)期鼻飼進(jìn)食，故家屬多傾向于選擇營(yíng)養(yǎng)液短時(shí)應(yīng)用。

本研究100例中，僅6例（6%）的患者無(wú)便秘現(xiàn)象，其余患者都有不同程度便秘。住院14 d期間，勻漿膳和營(yíng)養(yǎng)液組患者便秘的天數(shù)分別為（6.44±4.08）、（6.76±4.14）d。分析原因認(rèn)為：（1）本研究中的患者均為臥床患者，活動(dòng)過(guò)少；（2）雖然給予勻漿膳和營(yíng)養(yǎng)液，但進(jìn)食量依然少于正常進(jìn)食量，食物纖維素或水分不足，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。值得注意的是，本研究有近50%的患者為腦血管病患者，而便秘又會(huì)增加腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢引起的便秘，可根據(jù)患者每日進(jìn)水量調(diào)整液體入量（每日大致1500～2000 ml），增加纖維成分?jǐn)z入（30 g/d），且增加腹部按摩次數(shù)，必要時(shí)給予開(kāi)塞露灌腸保持大便通暢［11］。

通過(guò)分析對(duì)比勻漿膳及營(yíng)養(yǎng)液在重癥臥床患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方面的效果，結(jié)果顯示，對(duì)于重癥臥床患者，自制勻漿膳比營(yíng)養(yǎng)液具有更方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)。隨著老齡化的增長(zhǎng)，慢性病增長(zhǎng)的比例也逐漸增加，長(zhǎng)期臥床及重癥患者的比例也不斷攀升。對(duì)于這類患者來(lái)說(shuō)，維持正常生理需要的營(yíng)養(yǎng)是不可或缺的。面對(duì)市場(chǎng)上琳瑯滿目的營(yíng)養(yǎng)液，勻漿膳以不輸商業(yè)營(yíng)養(yǎng)液的營(yíng)養(yǎng)成分和更加便宜、大眾化的優(yōu)勢(shì)，為逐漸增長(zhǎng)的臥床及重癥患者提供了更好的營(yíng)養(yǎng)條件。對(duì)于大部分院外營(yíng)養(yǎng)支持者來(lái)說(shuō)，不失為一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)有效的飲食及治療措施。

表1　兩組重癥臥床患者入院前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

表1　兩組重癥臥床患者入院前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

項(xiàng)目血紅蛋白總蛋白白蛋白勻漿膳組營(yíng)養(yǎng)液組tP勻漿膳組營(yíng)養(yǎng)液組tP勻漿膳組營(yíng)養(yǎng)液組tP入院時(shí)118.80±27.50113.62±23.611.0110.31559.27±7.6457.92±8.410.3000.76533.26±6.1632.02±6.580.9340.353入院14d 112.38±27.40107.58±21.440.9750.33258.81±7.7458.40±5.77-0.3360.73832.15±5.6731.13±4.060.8100.420 t 2.9082.8491.1940.3641.2331.331 P 0.0050.0060.2380.717 0.2230.189

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（2015-05-04收稿 2015-08-19 修回）

（責(zé)任編輯 羅發(fā)菊）

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4. 單位符號(hào)可以與非物理量單位構(gòu)成組合單位，且組合單位符號(hào)中斜線不應(yīng)多于1條，如：次/min，如mg/kg/ d應(yīng)寫為mg/（kg·d），不寫成mg·kg-1·d-1。

5. 時(shí)間作為單位修飾詞僅為數(shù)字時(shí)，天（日）用“d”，小時(shí)用“h”，分鐘用“min”，秒用“s”。非單位時(shí)可用天、小時(shí)、分鐘、秒，如在描述第X天、第X小時(shí)、第X分鐘或每天、每小時(shí)、每分鐘等，可用漢字。公歷世紀(jì)、年代、年、月和時(shí)刻必須用阿拉伯?dāng)?shù)字，年份不能簡(jiǎn)寫，如2015年月1月1日，寫作2015-01-01，但若是敘述性、理論性論文可使用2015年月1月1日。

6. 尾數(shù)有多個(gè)“0”的5位以上整數(shù)，一般以萬(wàn)和億為單位。一般情況下不得以十、百、千、十萬(wàn)、百萬(wàn)等作單位，如1 800 000可寫成180萬(wàn)；5 000不能寫成5千。

7. 有效數(shù)字應(yīng)由精確數(shù)字和末尾估計(jì)數(shù)字組成，有效位數(shù)應(yīng)取小數(shù)點(diǎn)后1～3位，且全文統(tǒng)一，有效位數(shù)末尾的0不能省略，如2.00。

《中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)》編輯部

2015年6月

Homogenized diet in the nutrition support of severe in-bed patients

LI Yonghong1and SUN Yumei2. 1. Department of Respiration， Pinggu District Hospital， Beijing 101200， China； 2. Teaching and Research Section of Physicians and Surgeons， College of Nursing， Peking University， Beijing 100191， China

Objective To compare the effect of nutrient solution and the self-made homogenized diet for nutritional support in severe patients lying in bed. Methods Retrospective study， 100 severe patients with eternal nutritional support were chosen from Jan 2012 to Oct 2013 in Pinggu district hospital， including 50 patients treated with nutrient solution and 50 patients with homogenized diet， the nutritional support effect for the patients of two groups after hospitalized 14 d were compared. Results On the admission， hemoglobin，serum total protein， serum albumin of homogenized diet group patients were （118.8±27.50）， （59.27±7.64）， and （33.26±6.16） g/L， were no significant difference with those of nutrient solution group patients. 14 d after patients admitted to hospital， hemoglobin， serum total protein and serum albumin of both groups were slightly decreased. Compared with the indexes of patients at the admission， there was statistical significant difference in hemoglobin 14 d after patients admitted to hospital within each group（P＜0.05）， and there were no statistical significant difference in serum total protein and serum albumin. Compared with the indexes of patients at the admission， there were no statistical significant difference in hemoglobin， serum total protein and serum albumin between both groups when patients admitted to hospital 14 d. The number of days with normal stool and constipation were more when patients admitted to hospital 14 d than at the admission， and the number of diarrhea days was less. The HotellingT2test showed that the difference between two groups in defecation had no statistical significance. Conclusions Self-made homogenized diet has equal effects with manufactured nutrient solution. Self-made homogenized diet are easier to made and has cheaper price with random adjust formula. Hospital-made homogenized diet is better choice for severe patients lying in bed.

homogenized diet； severe； nutritional support

SUN Yumei， E-mail: sym8022@163.com

R459.3

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.09.008

李永紅，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，

E-mail： liyonghong1211@126.com

1.101200，北京市平谷區(qū)醫(yī)院呼吸科；

2.100191，北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院內(nèi)外科教研室

孫玉梅，E-mail： sym8022@163.com