沈　陽

（核動(dòng)力運(yùn)行研究所，湖北　武漢　430223）

系統(tǒng)化建設(shè)核電廠人因?qū)嶒?yàn)室

沈陽

（核動(dòng)力運(yùn)行研究所，湖北武漢430223）

基于對(duì)目前國內(nèi)防人因失誤培訓(xùn)的現(xiàn)狀分析，結(jié)合人員績(jī)效模型，從不同階段層面入手系統(tǒng)化建設(shè)人因?qū)嶒?yàn)室四個(gè)培訓(xùn)模塊，從而達(dá)到提高人員績(jī)效水平的目的。與核電廠傳統(tǒng)的防人因失誤培訓(xùn)相比，該人因?qū)嶒?yàn)室培訓(xùn)更加系統(tǒng)化和全面，不僅涵蓋了電廠不同專業(yè)領(lǐng)域工作人員，而且增加人因失誤陷阱的設(shè)置考核環(huán)節(jié)，強(qiáng)化了防人因失誤工具的應(yīng)用，解決了國內(nèi)傳統(tǒng)防人因失誤訓(xùn)練培訓(xùn)的諸多不足。對(duì)于運(yùn)行核電廠，尤其新建電廠開展人因?qū)嶒?yàn)室的建設(shè)都能夠起到一定的借鑒意義。

人員行為；人員績(jī)效；防人因失誤

核電廠作為大規(guī)?，F(xiàn)代化人—機(jī)系統(tǒng)，隨著科技進(jìn)步，系統(tǒng)設(shè)備可靠性不斷提高，運(yùn)行環(huán)境得到較大改善。但核電廠始終是以人為中心來建設(shè)的，因而，人在系統(tǒng)中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出。由人的因素誘發(fā)的事故已成為系統(tǒng)最主要的事故源（之一）。

目前，國內(nèi)各核電廠逐漸意識(shí)到“人”的重要性，開始積極引進(jìn)美國核電廠防人因失誤理念，并通過各種途徑進(jìn)行宣貫和培訓(xùn)防人因失誤工具的使用，強(qiáng)調(diào)人員行為的規(guī)范化。然而，通過對(duì)目前國內(nèi)防人因失誤實(shí)踐的現(xiàn)狀調(diào)研發(fā)現(xiàn)，防人因失誤培訓(xùn)主要存在以下問題：過度強(qiáng)調(diào)員工技能水平，過度關(guān)注結(jié)果，在一定程度上忽視了人員行為的規(guī)范性，淡化了防人因失誤工具使用的意識(shí)，此現(xiàn)象在承包商活動(dòng)中較多；防人因失誤的培訓(xùn)不夠系統(tǒng)化；對(duì)防人因失誤理念的認(rèn)識(shí)大多只停留在理論層面；防人因失誤培訓(xùn)和具體崗位工作脫鉤；防人因失誤培訓(xùn)未能形成閉環(huán)增益。

因此，各核電廠有必要建設(shè)一套系統(tǒng)化的人因?qū)嶒?yàn)室，讓每位電廠員工能夠系統(tǒng)化的進(jìn)行防人因失誤培訓(xùn)和行為訓(xùn)練，形成一套職業(yè)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的行為，從課堂到崗位的良好過渡，從而完成從理論到實(shí)踐，真正可以達(dá)到預(yù)防人因失誤，降低人因失誤概率，提高人員績(jī)效水平的目的。

1　行為與人員績(jī)效

人的行為通常和人員績(jī)效相掛鉤，由于核電自身的特殊性，追求卓越的人員績(jī)效一直是核電業(yè)界共同努力的目標(biāo)，力求能夠大幅減少電廠由于人因失誤而引發(fā)的事件。2002年，該文件被WANO采用，并根據(jù)地區(qū)中心的意見進(jìn)行審核、修改，形成了一份導(dǎo)則——《人員績(jī)效：追求卓越的原則》并在全世界范圍內(nèi)分享。其中對(duì)人員績(jī)效［4］給出明確定義，即：為完成特定任務(wù)目標(biāo)（結(jié)果）而產(chǎn)生的一系列行為。行為就是工作人員做什么，而結(jié)果就是通過行為而達(dá)到的最終結(jié)果。通常可以用公式（1）來進(jìn)行表征。

P（人員績(jī)效）=B（行為）+R（結(jié)果） （1）

因此，如果要提高核電廠人員績(jī)效水平，減少人因事件，必須重視和強(qiáng)化正確的行為，而不僅僅只關(guān)注工作的結(jié)果。若過度關(guān)注結(jié)果，反而會(huì)造成工作人員為達(dá)到良好的結(jié)果而降低風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，采取不規(guī)范的行為，反而會(huì)增大了人因失誤發(fā)生的概率。

核電廠人因?qū)嶒?yàn)室就是通過一系列規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，一方面達(dá)到規(guī)范人員工作行為，提高人員績(jī)效水平的目的；另一方面通過結(jié)合防人因失誤工具的正確使用，達(dá)到增強(qiáng)防御人因失誤能力、減少人因事件發(fā)生的目的。只有規(guī)范的人員行為，再結(jié)合正確使用防人因失誤工具，才能有效避免人因失誤，相應(yīng)地才能產(chǎn)生良好的績(jī)效，從而確保核電廠安全穩(wěn)定運(yùn)行，保證核安全。

2　人因?qū)嶒?yàn)室建設(shè)理念

基于人員績(jī)效模型不難發(fā)現(xiàn)，人員績(jī)效的持續(xù)提升需要經(jīng)歷四個(gè)階段，不是一蹴而就，而是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。四個(gè)階段的要求分別如下：

第一階段：認(rèn)知

此階段要求電廠每位工作人員能夠認(rèn)識(shí)什么是安全行為，什么是不安全行為，以及防人因失誤工具使用的必要性和重要性，從而在員工大腦中初步形成防人因失誤的基本概念和意識(shí)。

第二階段：感知

此階段要求每位工作人員能夠走出課堂和書本，親自動(dòng)手，從理論走向?qū)嵅伲莆瞻踩雷o(hù)用品的使用方法以及防人因失誤工具的具體操作要點(diǎn)，強(qiáng)化對(duì)安全行為和防人因失誤工具的感知。

第三階段：行為

在經(jīng)歷以上兩個(gè)階段后，再通過現(xiàn)場(chǎng)工作環(huán)境和任務(wù)的模擬，結(jié)合電廠具體工作任務(wù)流程，將防人因失誤工具與工作實(shí)踐緊密融合，從而形成一套職業(yè)化的人員行為標(biāo)準(zhǔn)。

第四階段：文化

文化階段的形成不是一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)的，需要通過再培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)觀察指導(dǎo)等方式不斷強(qiáng)化人員行為，傳遞管理者期望，從而潛移默化地培養(yǎng)員工正確的工作習(xí)慣，幫助員工在日常工作中形成防人因失誤和安全意識(shí)，最終形成良好的安全文化氛圍。

3　系統(tǒng)化建設(shè)核電廠人因?qū)嶒?yàn)室

核電廠人因?qū)嶒?yàn)室的系統(tǒng)化建設(shè)可以從人員績(jī)效模型出發(fā)，結(jié)合系統(tǒng)化培訓(xùn)方法［5］，從不同階段層面入手，針對(duì)不同類型的工作人員給予相應(yīng)的系統(tǒng)化培訓(xùn)，從而達(dá)到規(guī)范人員行為，防御人因失誤的目的。人因?qū)嶒?yàn)室的培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)面向所有參與核電廠工作的所有人員，包括承包商。同時(shí)，為保證培訓(xùn)的針對(duì)性和有效性，統(tǒng)計(jì)分析了國內(nèi)核電廠2003—2010年人因事件涉及人員情況，核電廠人因失誤主要集中在運(yùn)行人員（主控室操縱人員和現(xiàn)場(chǎng)操作人員）、維修人員（機(jī)械維修人員、電氣維修人員和儀控維修人員）及承包商人員等一線員工。因此，人因?qū)嶒?yàn)室的建設(shè)應(yīng)重點(diǎn)結(jié)合這3類人員的工作類型來開展培訓(xùn)。人因?qū)嶒?yàn)室系統(tǒng)化建設(shè)基本框架圖如圖1所示。

從圖1可以發(fā)現(xiàn)，防人因失誤培訓(xùn)與傳統(tǒng)的從課堂到崗位培訓(xùn)相比，在其中增加了兩個(gè)過渡階段，解決了對(duì)防人因失誤理解只停留在理論層面和與崗位工作實(shí)踐脫鉤的現(xiàn)狀。尤其在綜合人因?qū)嶒?yàn)室中，通過結(jié)合具體工作任務(wù)場(chǎng)景，將具體工作任務(wù)和防人因失誤理念緊緊結(jié)合起來，理念融入行為，實(shí)現(xiàn)了行為的職業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。此外，當(dāng)員工到達(dá)具體工作崗位后，再通過日常開展的現(xiàn)場(chǎng)觀察指導(dǎo)和人因事件的根本原因分析，對(duì)不同類型人員的行為偏差進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，持續(xù)提高核電廠人員績(jī)效水平。以下分別就課堂模塊、安全行為模塊、防人因失誤模塊和綜合人因?qū)嶒?yàn)室模塊等4大模塊功能進(jìn)行闡述。

（1）課堂模塊

課堂模塊主要從人員行為規(guī)范、工業(yè)安全行為、輻射防護(hù)安全行為、人因管理理念、一線員工防人因失誤工具、知識(shí)工作者防人因失誤工具等入手，通過課堂集中授課和筆試的方式來完成的培訓(xùn)和考核。該模塊功能是讓每位員工通過培訓(xùn)能夠達(dá)到對(duì)安全行為和防人因失誤的認(rèn)知層面。其培訓(xùn)對(duì)象涵蓋所有參與電廠工作的人員。

（2）安全行為模塊

安全行為模塊主要分為工業(yè)安全實(shí)驗(yàn)室和輻射防護(hù)實(shí)驗(yàn)室。該模塊功能是通過對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全行為、工業(yè)安全防護(hù)用品使用、輻射防護(hù)用品使用以及人因失誤陷阱的識(shí)別進(jìn)行講授和實(shí)操，強(qiáng)化“什么是安全行為，什么是違規(guī)行為”以及安全用品的使用和注意事項(xiàng)，從而達(dá)到對(duì)安全行為的感知層面。其培訓(xùn)對(duì)象主要包括運(yùn)行人員、維修人員及承包商等一線員工。

（3）防人因失誤模塊

圖1　系統(tǒng)化人因?qū)嶒?yàn)室建設(shè)框架圖Fig.1　Framework for systematic construction of the human error laboratory

防人因失誤模塊主要功能是用于理解和強(qiáng)化各類防人因失誤工具使用要點(diǎn)，對(duì)提高人因失誤的防御能力。該模塊結(jié)合簡(jiǎn)單的培訓(xùn)道具來完成場(chǎng)景設(shè)計(jì)，將道具操作與防人因失誤工具緊密結(jié)合，尤其是防人因失誤工具的操作要點(diǎn)在道具操作過程中給予體現(xiàn)，并作為考核的重點(diǎn)。通過實(shí)操培訓(xùn)，讓員工能夠掌握防人因失誤工具的使用方法和應(yīng)用時(shí)機(jī)，從而達(dá)到對(duì)防人因失誤工具的感知層面。其培訓(xùn)對(duì)象主要包括運(yùn)行人員、維修人員及承包商等一線員工，同時(shí)也涵蓋從事設(shè)計(jì)、計(jì)劃等工作的知識(shí)工作者。常用防人因失誤工具包括：自我檢查、監(jiān)護(hù)、三向交流、使用/遵守規(guī)程、質(zhì)疑的態(tài)度、工作交接、不確定時(shí)暫停、獨(dú)立驗(yàn)證、工前會(huì)、工后會(huì)等。

（4）綜合人因?qū)嶒?yàn)室模塊

綜合人因?qū)嶒?yàn)室模塊包括就地操作人因?qū)嶒?yàn)室和主控操作人因?qū)嶒?yàn)室兩部分。該模塊是完成從課堂理論到具體工作崗位行為過渡的重要模塊，其主要功能是通過模擬現(xiàn)場(chǎng)工作任務(wù)場(chǎng)景，達(dá)到強(qiáng)化綜合應(yīng)用多項(xiàng)防人因失誤工具預(yù)防人因失誤以及職業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化員工現(xiàn)場(chǎng)工作行為的目的。在開展此模塊培訓(xùn)時(shí)，針對(duì)不同類型的人員，選取不同的工作任務(wù)場(chǎng)景進(jìn)行完整工作流程的培訓(xùn)和考核，從而達(dá)到員工防人因失誤的行為層面。其培訓(xùn)對(duì)象主要包括運(yùn)行人員、維修人員及承包商等一線員工。

通過以上4個(gè)模塊的培訓(xùn)，不僅能夠讓電廠員工認(rèn)識(shí)并掌握規(guī)范的人員行為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也能夠讓員工具備識(shí)別人因失誤陷阱的能力，可大大減小人因失誤的可能，達(dá)到提高人員績(jī)效水平的目的。但若要達(dá)到文化層面，還需在完成4個(gè)模塊初始培訓(xùn)后定期開展再培訓(xùn)，根據(jù)核電廠人因事件發(fā)生的直接原因、根本原因，尤其是小事件及未遂事件的趨勢(shì)分析結(jié)果進(jìn)行篩選、分析、發(fā)現(xiàn)偏差，制定防人因失誤培訓(xùn)的策略，結(jié)合具體崗位工作任務(wù)，開展動(dòng)態(tài)培訓(xùn)活動(dòng)。此外，觀察指導(dǎo)也是提高人員績(jī)效的重要手段，通過大量的現(xiàn)場(chǎng)行為觀察、有效性評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)分析，將人員行為偏差作為再培訓(xùn)的輸入，使所有進(jìn)入電廠工作的專業(yè)領(lǐng)域人員保持較高的業(yè)績(jī)水平，讓每位員工在具體崗位工作實(shí)踐上養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，達(dá)到人員績(jī)效模型的最終目標(biāo)——文化層面。

4　人因失誤陷阱的設(shè)置

核電廠人因事件的發(fā)生并非孤立的，而是與觸發(fā)事件的行為、失誤先兆、不完善的屏障和潛在的組織缺陷等因素之間存在著直接或間接的關(guān)聯(lián)，這些因素是導(dǎo)致核電廠人因事件發(fā)生的主要原因。

通常，由于組織缺陷潛藏性和滯后性失誤的存在，導(dǎo)致觸發(fā)事件發(fā)生的行為可能是一個(gè)規(guī)范的、正確的行為，也可能是一個(gè)有錯(cuò)誤的失誤行為。因此，在人因?qū)嶒?yàn)室的培訓(xùn)過程中，在規(guī)范人員行為的同時(shí)應(yīng)該重點(diǎn)設(shè)置人因失誤陷阱來提高工作人員使用防人因失誤工具識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的能力，從而避免人因事件的發(fā)生。

人因失誤陷阱，在此可以理解為失誤先兆或不完善的屏障，即指對(duì)任務(wù)的成功完成存在不利或容易誘發(fā)人因失誤的環(huán)境和條件因素。在核電廠日常和大修工作中，隱藏著大量人因失誤陷阱。人因失誤陷阱因任務(wù)而存在，同時(shí)也是針對(duì)每一次任務(wù)而會(huì)有所不同。

在人因?qū)嶒?yàn)室實(shí)操培訓(xùn)中，為提高工作人員對(duì)人因失誤的防御能力，人因失誤陷阱識(shí)別可作為人因?qū)嶒?yàn)室培訓(xùn)考核中的重點(diǎn)。對(duì)于防人因失誤模塊和綜合人因?qū)嶒?yàn)室模塊的培訓(xùn)，可根據(jù)培訓(xùn)對(duì)象不同選取相應(yīng)的人因失誤陷阱，考核其使用防人因失誤工具識(shí)別人因失誤陷阱的綜合能力。對(duì)于失誤先兆，結(jié)合其特點(diǎn)主要包括4個(gè)方面：任務(wù)要求、個(gè)人能力、工作環(huán)境和人的本性。對(duì)于屏障，按照核電廠屏障的縱深防御概念，屏障可依次分為4個(gè)層次，分別為實(shí)體屏障、個(gè)人屏障、管理屏障和組織屏障。結(jié)合核電廠工作實(shí)踐，人因?qū)嶒?yàn)室失誤先兆和屏障的人因失誤陷阱設(shè)置分別如表1和表2所示。

此外，對(duì)于安全行為模塊，也可結(jié)合不安全行為，設(shè)置相應(yīng)的人因失誤陷阱，比如：腳手架平臺(tái)鋪設(shè)兩端沒有綁牢固定；腳手架在立桿內(nèi)側(cè)沒有設(shè)置踢腳板；在高處作業(yè)平臺(tái)上并排放置乙炔瓶和氧氣瓶；兩個(gè)模擬人同時(shí)在單梯上作業(yè)；密閉空間入口沒有掛密閉空間的指示標(biāo)志；密閉空間內(nèi)留有扳手和管鉗等。通過對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人因失誤陷阱的識(shí)別，可大大提高工作人員的人因失誤防御能力。

表1　核電廠失誤先兆的設(shè)置Table1　Settings for error precursors

表2　核電廠不完善屏障的設(shè)置Table 2　Settings for barrier defects

5　結(jié)束語

隨著中國核電項(xiàng)目重啟在即，在建核電廠隨之也將增大，如何保證核安全，只能從“人”的環(huán)節(jié)入手，加強(qiáng)人員行為的規(guī)范性以及人因失誤的防御能力，這樣才能應(yīng)對(duì)核電廠復(fù)雜多變的人因失誤陷阱，減少人因失誤的概率，保障核電又好又快又安全的發(fā)展。

因此，人因?qū)嶒?yàn)室建設(shè)應(yīng)盡早介入，建議在核電廠臨時(shí)運(yùn)行移交前完成人因?qū)嶒?yàn)室所有建設(shè)工作以及教員的培訓(xùn)，保證在核電廠正式商用前完成全廠所有員工的培訓(xùn)工作。在核電廠正式商用以后，組織定期開展人因?qū)嶒?yàn)室的再培訓(xùn)，并將防人因失誤考核納入技能培訓(xùn)的考核項(xiàng)，確保核電廠安全穩(wěn)定的運(yùn)行。

［1］ World Association Nuclear Operators.Event. Reports［R］.

［2］ 張力. WANO人因事件統(tǒng)計(jì)及分析［J］. 核動(dòng)力工程，2005，26（3）：291-295.（ZHANG Li. Statistics and Analysis of WANO Human Factor Events［J］. Nuclear Power Engineering，2005，26（3）：293-295）

［3］ 劉志勇.核電廠人因管理基礎(chǔ)［M］.北京：中國原子能出版社，2011.（LIU Zhi Yong.Human Factors Management in Nuclear Power Plant［M］.Bei Jin：China Atomic Energy Press，2011.）

［4］ WANO. Principles for Excellence in Human Performance［M］.WANO-GL2002-02.2002.

［5］ 謝波. 核電規(guī)模發(fā)展階段員工培訓(xùn)問題與對(duì)策分析［J］.中國核電，2013，4（3）：373-377.（XIE Bo. The Problem and Countermeasures of Staff Training in Nuclear Power Plants［J］. China Nuclear Power，2013，4（3）：373-377.）

Systematic Construction of Human Performance Improvement Laboratory in Nuclear Power Plant

SHEN Yang
（Research Institute of Nuclear Power Operation， Wuhan of Hubei Prov. 430223，China）

Based on the status of human error prevention training in China's nuclear power plants， and combined with individual performance model， four training modules for the human performance improvement laboratory are constructed systematically to improve human performance levels. Compared with traditional training， the current training will be more systematic and comprehensive. The training not only covering all professional staff， including the main control room DCS operation training， but also covering the human error trap settings. It could provide some reference for the operating nuclear power plants， especially for new nuclear power plants to construct such laboratories.

human behavior； human performance； human error prevention

TM623Article character：AArticle ID：1674-1617（2015）03-0261-05

TM623

A

1674-1617（2015）03-0261-05

2015-06-15

沈陽（1982—），男，湖北十堰人，工程師，碩士，主要從事核電廠人因管理和經(jīng)驗(yàn)反饋方面工作。