董春曉

摘要：近年來(lái)，中國(guó)工業(yè)生產(chǎn)安全事故頻發(fā)，頻繁的運(yùn)動(dòng)式全行業(yè)排查也并未有效降低事故發(fā)生的頻率。人們對(duì)于爆炸——排查——爆炸的間次發(fā)生規(guī)律已漸漸形成了某種心理預(yù)期，這種看似“命定式”的災(zāi)難感所反映的正是我國(guó)現(xiàn)有的命令—控制型監(jiān)管模式在守護(hù)公共安全方面失效。傳統(tǒng)治理方式強(qiáng)調(diào)對(duì)于指定性行為的關(guān)注與遵循，無(wú)法有效地提取不確定環(huán)境中的弱信號(hào)，工業(yè)生產(chǎn)中細(xì)微的操作故障都可能變?yōu)闉?zāi)難，需要根據(jù)環(huán)境的變化來(lái)做出動(dòng)態(tài)的調(diào)整，而這是命令—控制型監(jiān)管模式所難以實(shí)現(xiàn)的。生產(chǎn)者和監(jiān)管者如果設(shè)定了一個(gè)所謂的理想化常規(guī)，那么終將演變?yōu)橐环N災(zāi)難性的不可信。要克服現(xiàn)有監(jiān)管制度結(jié)構(gòu)無(wú)法滿足安全生產(chǎn)的現(xiàn)實(shí)要求的矛盾，亟需建立一套替代性的具有系統(tǒng)學(xué)習(xí)能力的監(jiān)管組織形態(tài)，應(yīng)對(duì)日益增加的不確定性的沖擊。實(shí)驗(yàn)主義由于其對(duì)可靠性的追求成為首選的備選方案，并且在國(guó)外實(shí)踐中已經(jīng)廣泛應(yīng)用于核能、食品安全、航空航天等多個(gè)領(lǐng)域，取得了良好的成效。標(biāo)桿管理，高可靠性組織的實(shí)驗(yàn)主義治理范式更是對(duì)當(dāng)下中國(guó)工業(yè)安全生產(chǎn)具有直接的借鑒價(jià)值。

關(guān)鍵詞：工業(yè)生產(chǎn)安全；實(shí)驗(yàn)主義治理；命令控制型監(jiān)管

2015年8月21日，天津?yàn)I海新區(qū)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生爆炸，影響之惡劣震驚全國(guó)。這次事故并非孤案，聯(lián)系今年的多起化工爆炸事故來(lái)看，天津港爆炸事件以一種尤為慘烈的方式在宣示著當(dāng)前安全生產(chǎn)監(jiān)管制度的系統(tǒng)性失效。從實(shí)驗(yàn)主義治理的視角，基于近年來(lái)諸多重大生產(chǎn)安全事故的調(diào)查結(jié)果，雖然每次事故的具體誘因有所不同，但是共性的問題都包括一線實(shí)踐者（生產(chǎn)者和監(jiān)管者）主體性缺失和制度結(jié)構(gòu)上對(duì)弱信號(hào)的忽視，一次次事故后的全國(guó)性行業(yè)安全檢查并未根治這一問題。為什么傳統(tǒng)的監(jiān)管模式無(wú)法有效完成守護(hù)公共安全的任務(wù)？國(guó)際上哪一種替代方案可資借鑒？它在工業(yè)安全生產(chǎn)領(lǐng)域運(yùn)作表現(xiàn)如何？本文將對(duì)上述問題展開深入分析。

一、命令控制型治理方式的失效

我國(guó)安全生產(chǎn)事故歸因基本可以分為經(jīng)常出現(xiàn)在重大安全事故分析中的普遍性話語(yǔ)——包括重審批，輕日常監(jiān)管的常規(guī)性制度問題；多龍治水，部門間權(quán)責(zé)不清導(dǎo)致管理真空的組織根源問題；日常企業(yè)安全生產(chǎn)過(guò)程中一些常規(guī)陋習(xí)（潛規(guī)則）問題和賦予某次事故特點(diǎn)的特殊性問題，以天津港爆炸事故為例，即政商勾結(jié)、官員瀆職和執(zhí)法不力等問題。以往重大安全生產(chǎn)事故的常規(guī)處理主要包括問責(zé)事故主要責(zé)任人和有關(guān)部門開展全行業(yè)安全生產(chǎn)檢查整頓兩種手段。至于治理效果，從今年連續(xù)發(fā)生的多起化工爆炸事故2015年8月22日，山東淄博化工廠爆炸；2015年8月12日，天津塘沽化工原料爆炸；2015年8月5日，江蘇常州一化工廠爆炸；2015年7月16日，山東日照石大科技公司爆炸；2015年6月18日，河北唐山一化工廠發(fā)生爆炸；2015年4月21日，南京六合化工園區(qū)一化工廠發(fā)生爆炸；2015年4月6日，漳州PX工廠發(fā)生爆炸。來(lái)看無(wú)法令人滿意。

我國(guó)安全生產(chǎn)規(guī)制依據(jù)內(nèi)容可以劃分為六部分：“1.作業(yè)場(chǎng)所安全條件及安全健康標(biāo)準(zhǔn)規(guī)制；2.安全生產(chǎn)資金投入及工商保險(xiǎn)規(guī)制；3.安全生產(chǎn)責(zé)任及內(nèi)部管理要求規(guī)制；4.安全生產(chǎn)市場(chǎng)準(zhǔn)入許可規(guī)制；5.安全生產(chǎn)檢查監(jiān)管規(guī)制；6.生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究規(guī)制。在這些規(guī)制中，前三個(gè)規(guī)制的貫徹執(zhí)行責(zé)任在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，后三個(gè)規(guī)制的貫徹執(zhí)行在國(guó)家，從而形成安全生產(chǎn)規(guī)制體系中規(guī)制者和被規(guī)制者各自相對(duì)穩(wěn)定的行為責(zé)任體系。”（苗金明，2009）安全生產(chǎn)規(guī)制體制的運(yùn)行模式如圖1所示，從制度結(jié)構(gòu)上看，目前我國(guó)采取的監(jiān)管模式屬于命令控制型監(jiān)管，即規(guī)制者設(shè)定行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)行政許可、行政審批的形式來(lái)實(shí)現(xiàn)，并以監(jiān)督檢查的形式作為保障（薛劍光，2010）。

安全事故后續(xù)的常規(guī)問責(zé)與運(yùn)動(dòng)式整治的治理手段的失效背后所反映的是命令控制型治理模式或者說(shuō)規(guī)定性的監(jiān)管制度模式（Prescriptive Regulatory Institutional Model）的不足。這種傳統(tǒng)的監(jiān)管制度模式的重點(diǎn)在于發(fā)證式的審批監(jiān)管，監(jiān)管聚焦于一些指定性的行為，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)的基礎(chǔ)是監(jiān)管部門制定出實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的規(guī)條，生產(chǎn)企業(yè)依法依規(guī)執(zhí)行。但是這種監(jiān)管模式有效的前提是被監(jiān)管主體相對(duì)同質(zhì)，環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，監(jiān)管者對(duì)于要實(shí)現(xiàn)的具體目標(biāo)及達(dá)到他的手段是充分理解的?，F(xiàn)實(shí)的問題是組織的異質(zhì)性太強(qiáng)，環(huán)境也在不算變化，往往監(jiān)管者和被監(jiān)管者都無(wú)法充分理解如何才能對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行良好的控制，即詳細(xì)的目標(biāo)清單及切實(shí)可行的實(shí)現(xiàn)手段都是未知或變動(dòng)的，需要在不確定環(huán)境下學(xué)習(xí)、適應(yīng)、調(diào)整（Gilad，2010）。“在這樣的世界里，科層制當(dāng)局制定的固定規(guī)則很快就滯后而無(wú)法有效執(zhí)行，由此產(chǎn)生的規(guī)則與實(shí)踐之間的裂痕，不得不訴諸未受問責(zé)的、不斷滋長(zhǎng)的由自由裁量決定的免除與例外（Waivers and Exceptions ）”（Sabel & Zeitlin，2012）。換句話說(shuō)，命令控制型監(jiān)管制度等于人為建構(gòu)了一個(gè)安全的標(biāo)準(zhǔn)化空間，它暗含的假設(shè)是標(biāo)準(zhǔn)制定者能夠充分理解哪些標(biāo)準(zhǔn)是重要的，掌握危險(xiǎn)與不危險(xiǎn)的臨界點(diǎn)，并且有充足的人力和物力來(lái)監(jiān)督生產(chǎn)者的違規(guī)行為。不過(guò)這些假設(shè)在面對(duì)不確定和不斷變化的現(xiàn)實(shí)時(shí)是無(wú)法成立的。如果無(wú)法結(jié)構(gòu)性地讓監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)隨著不同生產(chǎn)主體的實(shí)際情況得到及時(shí)且個(gè)性化的調(diào)整，結(jié)果將是體制內(nèi)的監(jiān)管者在缺乏監(jiān)督的情況下依據(jù)自由裁量權(quán)對(duì)監(jiān)管客體進(jìn)行相機(jī)裁判。

有的人也許會(huì)將多次事故歸結(jié)為主體責(zé)任不到位，有關(guān)部門的重視不足，這種觀點(diǎn)也能從重大事故后的媒體話語(yǔ)與官方文件中找到證據(jù)。每逢重大安全事故后的安全大排查一般都會(huì)強(qiáng)調(diào)落實(shí)安全主體責(zé)任，對(duì)安全隱患零容忍。但是，實(shí)現(xiàn)零容忍不是單純的高度重視，嚴(yán)格依法監(jiān)管就能實(shí)現(xiàn)的。最近的例證就是在天津爆炸事故后僅僅十天，在全國(guó)安全大排查的風(fēng)口浪尖上，山東淄博一化工廠再次發(fā)生爆炸，而爆炸發(fā)生前安全檢查工作組剛剛來(lái)過(guò)。《山東化工爆炸：督查組剛走就出事 去年曾被約談》，鳳凰財(cái)經(jīng)，2015年8月25日。真正應(yīng)該追問的是為什么上下都重視的情況下監(jiān)管依舊失效？答案就是現(xiàn)存監(jiān)管制度存在能力硬傷。

二、作為替代方案的實(shí)驗(yàn)主義治理模式

要克服現(xiàn)有監(jiān)管制度結(jié)構(gòu)無(wú)法滿足安全生產(chǎn)的現(xiàn)實(shí)要求的矛盾，亟需建立一套替代性的具有系統(tǒng)學(xué)習(xí)能力的監(jiān)管組織形態(tài)，應(yīng)對(duì)日益增加的不確定性的沖擊，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管績(jī)效的提升。

第一，需要直面人們認(rèn)知的局限性。這一點(diǎn)對(duì)于今天的工業(yè)生產(chǎn)尤為重要，隨著科技的發(fā)展，工業(yè)生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)日益增大，對(duì)于認(rèn)知的自負(fù)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

第二，需要找到能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)源，并能進(jìn)行有效反饋的行為主體。命令—控制型監(jiān)管體制下，能夠完成這一任務(wù)的行為主體包括監(jiān)管者（外部檢查）和被監(jiān)管者（內(nèi)部自檢）。但是兩者的效果均不理想，原因在于：（1）監(jiān)管者無(wú)力實(shí)現(xiàn)有效的外部日常監(jiān)管；（2）被監(jiān)管者缺乏足夠的動(dòng)機(jī)進(jìn)行有效的內(nèi)部自檢。

監(jiān)管者方面，由于長(zhǎng)期以來(lái)大多數(shù)安全事故發(fā)生在縣鄉(xiāng)以下的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，因此筆者以基層安全生產(chǎn)監(jiān)管為例進(jìn)行說(shuō)明。目前，我國(guó)已經(jīng)初步建立了“縣級(jí)政府統(tǒng)管、行業(yè)部門監(jiān)管、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府主管、經(jīng)營(yíng)單位自管”的基層安全生產(chǎn)綜合管理體制（見圖2）。而且，各地普遍采用縣鄉(xiāng)二級(jí)委托執(zhí)法機(jī)制?？h級(jí)安全監(jiān)督部門不全面參與轄區(qū)日常安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，而將監(jiān)督檢查權(quán)及部分行政處罰權(quán)交由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)機(jī)構(gòu)行使，自身一般保留行政審批、

行政許可、重點(diǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督、安全生產(chǎn)事故調(diào)查等職能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)機(jī)構(gòu)行使轄區(qū)安全生產(chǎn)活動(dòng)監(jiān)督檢查，并定期向縣級(jí)安監(jiān)部門匯報(bào)監(jiān)督和執(zhí)法情況（陳國(guó)華，2013）。實(shí)際情況看，縣鄉(xiāng)兩級(jí)基層安全監(jiān)管都存在人員專業(yè)性不足，缺乏足夠技術(shù)支撐，現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法監(jiān)測(cè)設(shè)備缺口嚴(yán)重等問題（詹瑜璞，2009；陳國(guó)華，2013）。安全監(jiān)管是專業(yè)性很強(qiáng)的領(lǐng)域，靠傳統(tǒng)的官僚結(jié)構(gòu)運(yùn)作無(wú)法有效發(fā)現(xiàn)并處理安全風(fēng)險(xiǎn)。這種實(shí)際的執(zhí)行力讓本來(lái)就在設(shè)計(jì)理念上存在硬傷的命令控制型監(jiān)管系統(tǒng)更加雪上加霜。

被監(jiān)管者方面，命令控制模式下的嚴(yán)厲制裁會(huì)阻止企業(yè)有效披露信息，因?yàn)榕讹L(fēng)險(xiǎn)信息增加了被發(fā)現(xiàn)和制裁的可能性，從而增加其成本。此外，也是更重要的一點(diǎn)，這種監(jiān)督懲罰式的政企關(guān)系誘導(dǎo)行為者對(duì)制度采取更加理性計(jì)算的態(tài)度，進(jìn)而擠出了自愿合作（Arlen & Kraakman，2012）。企業(yè)會(huì)依據(jù)規(guī)制要求的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生一種惰性，缺乏反饋潛在風(fēng)險(xiǎn)弱信號(hào)進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)整的動(dòng)力。因此需要從治理思路上進(jìn)行反思，重新找到能有效發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)的任務(wù)承擔(dān)主體。

第三，需要建立一套彈性調(diào)整的動(dòng)態(tài)監(jiān)管制度結(jié)構(gòu)，能夠?qū)L(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)者的反饋及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，迅速作出相應(yīng)的制度改良。這就要求改變當(dāng)前監(jiān)管者和被監(jiān)管者安全監(jiān)督工作相對(duì)脫離的分工關(guān)系（見圖1），監(jiān)管者需要與被監(jiān)管者建立更加緊密的合作關(guān)系，形成“基于管理的監(jiān)管”的組織模式。

在上述三個(gè)方面，實(shí)驗(yàn)主義治理框架作為替代方案具有良好的競(jìng)爭(zhēng)力。

何謂實(shí)驗(yàn)主義？ 一般說(shuō)來(lái)，實(shí)驗(yàn)主義治理是指一種臨時(shí)性目標(biāo)設(shè)置與修正的遞歸過(guò)程（a Pecursive Process），這種遞歸程序基于對(duì)在不同環(huán)境中推進(jìn)臨時(shí)性目標(biāo)的不同方法展開比較的學(xué)習(xí)。實(shí)驗(yàn)主義所應(yīng)對(duì)的正是命令控制模式所無(wú)法解決的環(huán)境不確定性與多樣性的挑戰(zhàn)。最發(fā)達(dá)的實(shí)驗(yàn)主義治理形式涉及一個(gè)多層級(jí)架構(gòu)，其四要素在一個(gè)迭代循環(huán)中相互聯(lián)接。第一，大致的框架目標(biāo)與計(jì)量它們實(shí)現(xiàn)程度的標(biāo)準(zhǔn)，是“中央”和“地方”單位根據(jù)與社會(huì)利益相關(guān)者協(xié)商，而共同臨時(shí)建立的。第二，地方單位被賦予以自己的方式追求這些框架目標(biāo)的寬泛的自由裁量權(quán)。在規(guī)制體系中，“地方”單位（the Local Units）特指如企業(yè)這樣的私人行動(dòng)者或者它們直接應(yīng)對(duì)的地方當(dāng)局。在提供服務(wù)的組織中，“地方”單位特指一線工作者，如教師、警察、社會(huì)福利工作者，或者監(jiān)督他們的地區(qū)機(jī)構(gòu)。第三，作為自由裁量權(quán)（This Autonomy）的條件，這些單位必須定期匯報(bào)它們的績(jī)效，并且參與同行評(píng)估，同其他使用不同方法實(shí)現(xiàn)相同目標(biāo)的單位的成果進(jìn)行比較。在它們沒有取得良好進(jìn)展以符合公認(rèn)指標(biāo)體系的領(lǐng)域，地方單位被期望展示它們正在實(shí)施合適的修改措施。第四，目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和決策程序自身，也被不斷擴(kuò)展的行動(dòng)者根據(jù)評(píng)估過(guò)程反映出的問題和展示的可能性而適時(shí)修正；并且，這個(gè)過(guò)程循環(huán)反復(fù)使用（Sabel & Zeitlin，2012）。其中，第二和第三個(gè)要素解決了風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)發(fā)現(xiàn)主體的問題，而第一與第四個(gè)要素解決了動(dòng)態(tài)監(jiān)管結(jié)構(gòu)的問題。

實(shí)驗(yàn)主義受到豐田生產(chǎn)系統(tǒng)組織形態(tài)很大影響。該系統(tǒng)打破了命令控制型管理體系的組織前提，拒絕在決策系統(tǒng)和執(zhí)行系統(tǒng)之間明確區(qū)分。它設(shè)想規(guī)則會(huì)在應(yīng)用的過(guò)程中被持續(xù)性地改進(jìn)，通過(guò)對(duì)規(guī)則偏差的診斷能夠發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性的問題并有機(jī)會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)性改進(jìn)。在這一結(jié)構(gòu)下，一線實(shí)踐者的地位將大大提高，由于打破了決策系統(tǒng)和執(zhí)行系統(tǒng)的區(qū)分，他們一方面擁有了充分的自由裁量權(quán)，能在執(zhí)行過(guò)程中持續(xù)不斷的發(fā)現(xiàn)并反饋問題，進(jìn)行系統(tǒng)的修正與改進(jìn)（Sabel & Simon，2011）。如果能夠?qū)崿F(xiàn)這一組織革新，可以預(yù)期將能夠改變現(xiàn)有監(jiān)管制度框架下運(yùn)動(dòng)式治理的失效現(xiàn)狀。

三、實(shí)驗(yàn)主義治理在工業(yè)安全生產(chǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用案例

這種良好的替代方案應(yīng)用于工業(yè)安全生產(chǎn)領(lǐng)域是如何運(yùn)作的呢？接下來(lái)，筆者將以美國(guó)三里島事故之后核電領(lǐng)域?qū)嶒?yàn)主義組織的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)和高可靠性組織的實(shí)驗(yàn)主義治理機(jī)制作為應(yīng)用案例進(jìn)行闡明。概括來(lái)說(shuō)，就是建立一套基于并且監(jiān)督企業(yè)自身的錯(cuò)誤檢測(cè)與矯正機(jī)制的實(shí)驗(yàn)主義機(jī)制——它要求企業(yè)根據(jù)關(guān)于在相似環(huán)境中安全故障的可用知識(shí)，為識(shí)別并減輕運(yùn)行中可能的危害，發(fā)展出系統(tǒng)的、可供檢查的規(guī)劃。

美國(guó)在三里島核事故之后，整個(gè)行業(yè)進(jìn)行了全面的反思，吸取了過(guò)度關(guān)注設(shè)備相關(guān)的安全因素（技術(shù)）而忽視人的因素（管理和培訓(xùn)）的弊端。從管理角度進(jìn)行了大力的組織革新，監(jiān)管者方面，為了防止產(chǎn)業(yè)發(fā)展與產(chǎn)業(yè)監(jiān)管雙重任務(wù)集于一身而導(dǎo)致發(fā)展壓倒監(jiān)管的局面出現(xiàn)，原有的原子能委員會(huì)一分為二，成立了核能監(jiān)管委員會(huì)。生產(chǎn)者方面，在事故發(fā)生9個(gè)月后自發(fā)成立了核能運(yùn)營(yíng)協(xié)會(huì)（INPO）來(lái)降低災(zāi)難性事故的發(fā)生可能性。1988年10月，核能運(yùn)營(yíng)協(xié)會(huì)與核能監(jiān)管委員會(huì)簽署備忘錄，為了雙方持續(xù)合作關(guān)系，共同構(gòu)建一套核工業(yè)安全相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)、信息、數(shù)據(jù)交換框架，在此基礎(chǔ)上，著名的標(biāo)桿管理（Benchmarks）實(shí)驗(yàn)主義制度得以建立。該制度的核心主體是行業(yè)的自組織核能運(yùn)營(yíng)協(xié)會(huì)。協(xié)會(huì)的主要活動(dòng)包括匯聚組織成員企業(yè)的操作經(jīng)驗(yàn)，從中提取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)建立標(biāo)桿，然后評(píng)估確認(rèn)與每家核電站相匹配的標(biāo)桿。每家企業(yè)的日常安全生產(chǎn)信息會(huì)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)匯集到協(xié)會(huì)工作人員那里，從中發(fā)現(xiàn)可能的危險(xiǎn)信號(hào)，經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)源分析，找出可行的解決方案形成報(bào)告。同時(shí)會(huì)有同行評(píng)議機(jī)構(gòu)派出專家組進(jìn)駐企業(yè)聽取其對(duì)協(xié)會(huì)發(fā)布的危險(xiǎn)源排查報(bào)告的回應(yīng)，同行評(píng)議的結(jié)果會(huì)提交企業(yè)的董事會(huì)和經(jīng)理層以確保批評(píng)意見得以盡快執(zhí)行。這種定期的同行評(píng)議會(huì)形成行業(yè)內(nèi)部持續(xù)的改進(jìn)壓力。在這種行業(yè)內(nèi)部管理系統(tǒng)下，官方的核能監(jiān)管委員會(huì)雖然保有發(fā)布規(guī)范的權(quán)威，但是基本上直接采用核能運(yùn)營(yíng)協(xié)會(huì)提供的培訓(xùn)、維護(hù)及相關(guān)事項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)。這種實(shí)驗(yàn)主義框架形成了良好的安全運(yùn)營(yíng)與產(chǎn)業(yè)監(jiān)管的效果。（Osif & Baratta，2004；Dorf & Sabel，1998）

類似的實(shí)驗(yàn)主義規(guī)制方式不僅限于核能領(lǐng)域，由于其在安全生產(chǎn)領(lǐng)域應(yīng)用的普遍性，代表性的實(shí)驗(yàn)主義組織的類型之一就是高可靠性組織。高可靠性組織主要是設(shè)計(jì)用來(lái)勝任那些核能發(fā)電，太空開發(fā)等要求極端嚴(yán)苛，不能出現(xiàn)任何差錯(cuò)的任務(wù)，因?yàn)榧?xì)微的操作故障可能帶來(lái)災(zāi)難。這些組織的設(shè)計(jì)不是一成不變的，需要根據(jù)環(huán)境的變化來(lái)做出動(dòng)態(tài)的調(diào)整，假如他們?cè)O(shè)定了一個(gè)所謂的常規(guī)，那么將演變?yōu)橐环N災(zāi)難性的不可信。組織的關(guān)鍵機(jī)制是錯(cuò)誤檢測(cè)與成因分析原則（Error-Detection and Root-Cause Analysis Disciplines），這種風(fēng)險(xiǎn)分析機(jī)制經(jīng)由嚴(yán)密的事件通報(bào)系統(tǒng)而加強(qiáng)，該系統(tǒng)要求一線實(shí)踐者通知系統(tǒng)管理者有關(guān)“失控的”續(xù)發(fā)事件（險(xiǎn)些發(fā)生的事件、或只因意外才沒有引發(fā)災(zāi)難的意外事件）。系統(tǒng)規(guī)制者然后評(píng)估該事件，與一線實(shí)踐者協(xié)作以確定其根本原因，警示系統(tǒng)的其他行動(dòng)者注意調(diào)查結(jié)果以及對(duì)于他們自己運(yùn)作的潛在影響，并且定期評(píng)估針對(duì)這些警示的應(yīng)對(duì)措施。（Sabel，2005.）通過(guò)這種方式就能將可能的風(fēng)險(xiǎn)因素消滅于萌芽之中。在工業(yè)安全領(lǐng)域，基于實(shí)驗(yàn)主義理念的“過(guò)程安全管理 （PSM）”自實(shí)施以來(lái)已經(jīng)取得了良好的效果。（Coglianese& Lazer，2003）

在實(shí)踐中，美國(guó)和西歐的實(shí)驗(yàn)主義治理框架已經(jīng)廣泛應(yīng)用于核能、食品安全、航空航天等多個(gè)領(lǐng)域，因?yàn)樵谶@些領(lǐng)域，科技和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展已經(jīng)超越了現(xiàn)在用來(lái)保護(hù)關(guān)鍵性公共利益的市場(chǎng)與官僚機(jī)構(gòu)的守護(hù)能力。傳統(tǒng)的官僚制和市場(chǎng)治理結(jié)構(gòu)無(wú)法應(yīng)對(duì)日益不確定性的政策環(huán)境，需要革新性的管理結(jié)構(gòu)來(lái)解決變動(dòng)環(huán)境下的新問題。（Sabel& Simon，2011）

四、比較：作為核心差距的弱信號(hào)提取能力

弱信號(hào)的有效提取是實(shí)驗(yàn)主義在安全生產(chǎn)方面優(yōu)于命令控制型模式的關(guān)鍵點(diǎn)，這也是我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)安全治理的關(guān)鍵。

在理論上，實(shí)驗(yàn)主義治理所追求的目標(biāo)是可靠性（Robust），它與效率（Efficiency）——傳統(tǒng)的命令控制治理模式及競(jìng)爭(zhēng)性替代方案最小主義治理模式所追求的目標(biāo)——相對(duì)。效率是一個(gè)靜態(tài)概念，能以最低成本實(shí)現(xiàn)目標(biāo)就是有效率的手段。但是當(dāng)目標(biāo)變得多樣而不能很好限定的時(shí)候談?wù)撍^最優(yōu)化或效率就變得意義不大了。取而代之的解決問題的手段衡量標(biāo)準(zhǔn)就變成了可靠性。它指的是在紛繁復(fù)雜的任務(wù)環(huán)境下得出最行得通的解決辦法。我們可以把可靠性理解為高度動(dòng)態(tài)的效率?？煽啃砸蠡貞?yīng)不僅僅是像價(jià)格那樣的強(qiáng)信號(hào)（靜態(tài)環(huán)境下效率的主要關(guān)注點(diǎn)），也需要回應(yīng)類似于細(xì)微的、不規(guī)則的或偏差的弱信號(hào)。弱信號(hào)可能不能被市場(chǎng)價(jià)格顯示出來(lái)，它們與價(jià)格和其他的強(qiáng)信號(hào)不同，更加龐雜而多樣，要求充分的審議和復(fù)雜的判斷。保證安全性至關(guān)重要的一點(diǎn)就是要保證充分的弱信號(hào)搜集與研判，從上文的分析可以看出在這一點(diǎn)上，實(shí)驗(yàn)主義組織具有無(wú)與倫比的優(yōu)勢(shì)。相較而言，命令控制型模式則弊端立顯。

由于命令控制型的安全管理模式聚焦于指定性行為，所以實(shí)踐者對(duì)日常生產(chǎn)中可能存在的危險(xiǎn)弱信號(hào)不敏感，更容易將其歸類為噪音，而非能反映系統(tǒng)性問題的線索。這種行為模式在生產(chǎn)安全中的缺陷容易以一線工作人員對(duì)系統(tǒng)性潛在風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判無(wú)力——對(duì)某些可能危及生產(chǎn)安全的陋習(xí)視而不見或見怪不怪——的方式表現(xiàn)出來(lái)。對(duì)弱信號(hào)的無(wú)視可能出于本身安全生產(chǎn)知識(shí)的缺乏（無(wú)法識(shí)別），也可能出于企業(yè)有意的隱瞞（未被告知），也可能是有能力識(shí)別卻缺乏系統(tǒng)性更正的力量（無(wú)力改變）。前兩者雖然性質(zhì)不同，但都可歸結(jié)為企業(yè)培訓(xùn)的問題，后者屬于管理結(jié)構(gòu)（比如一線實(shí)踐者無(wú)法有效將系統(tǒng)性問題向上反映并得到良性反饋）和權(quán)力分布（比如工人無(wú)法有效敦促企業(yè)所有者降低生產(chǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)）的問題，這些都會(huì)呈現(xiàn)在事故調(diào)查報(bào)告之中。

為證實(shí)上述推斷，筆者在國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局網(wǎng)站公布的事故（調(diào)查處理）督辦結(jié)果中選取了2012年至今的化工類生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告進(jìn)行原因歸類分析。結(jié)果顯示，基本上每場(chǎng)事故均存在企業(yè)生產(chǎn)安全教育不到位問題或存在某些生產(chǎn)陋習(xí)，而實(shí)踐者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別無(wú)力或未被告知的情況尤為普遍?！捌髽I(yè)安全教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)職工進(jìn)行有效培訓(xùn)，沒有如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施?！薄鞍踩逃嘤?xùn)流于形式。許多操作人員對(duì)操作規(guī)程、工藝指標(biāo)不熟悉，對(duì)工藝指標(biāo)的含義不理解，對(duì)本崗位存在的危險(xiǎn)、有害因素認(rèn)識(shí)不足，以致操作過(guò)程不規(guī)范、操作記錄不完整。從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全操作技能不高，安全培訓(xùn)效果較差。”等等類似話語(yǔ)基本能夠在每件事故調(diào)查報(bào)告中出現(xiàn)，筆者在督辦結(jié)果列表中隨機(jī)抽取了十個(gè)案件的調(diào)查報(bào)告予以摘錄（見表1）。需要指出的是，國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局網(wǎng)站公布的事故（調(diào)查處理）督辦結(jié)果并未涵蓋相應(yīng)時(shí)間段所有的事故案件，而是造成重大社會(huì)影響安監(jiān)總局督辦的案件。另外，選取化工類生產(chǎn)企業(yè)而非其他造成事故的諸如制鞋、制衣等企業(yè)是根據(jù)“最大可能案例 （Most-Likely-Case）”原則，化工企業(yè)因其高風(fēng)險(xiǎn)性，在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、預(yù)判、修正方面相較于其他類企業(yè)更有可能做好，如果連這類企業(yè)都無(wú)法做到相應(yīng)的要求，那么管理系統(tǒng)的核心矛盾將能被明顯的揭示出來(lái)。

五、結(jié)語(yǔ)：實(shí)驗(yàn)主義應(yīng)用于中國(guó)的前景與初步建議

應(yīng)該看到，短期內(nèi)我們無(wú)法革新乃至重塑現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)性框架，即使是監(jiān)管制度本身按照實(shí)驗(yàn)主義的要求重新排布，它還會(huì)受到相關(guān)政治因素的制約，比如基本的勞資結(jié)構(gòu)，工人的權(quán)利保障問題。在天津爆炸事故發(fā)生后一則關(guān)于工人的報(bào)道細(xì)節(jié)值得反思：

（瑞海國(guó)際）這個(gè)公司有培訓(xùn)，但培訓(xùn)避重就輕，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。張華這樣的老一些的工人可能知道的多一些，也僅僅知道必要的名稱，好分門別類堆垛罷了。一些新來(lái)的，那就知之甚少了。張華也不知道這些東西到底有多么“厲害”，多危險(xiǎn)，因?yàn)椋约赫f(shuō)“誰(shuí)知道危險(xiǎn)這么大呢？！”這句話很好理解，把危險(xiǎn)告訴工人，一些人就不敢干，或多要求加工資嘛。為啥是集裝箱罐體爆炸？因?yàn)?，電石這樣的產(chǎn)品私企老板包裝會(huì)嚴(yán)格許多，害怕下雨導(dǎo)致巨大損失。常用的氣罐呢，價(jià)格較高，能修則修，能用就盡量用。這就導(dǎo)致極少量的罐體會(huì)出現(xiàn)泄露。叉車工張華也有證言：“瑞海公司的倉(cāng)庫(kù)內(nèi)平時(shí)發(fā)生小事故是常有的事，比如氣罐泄露或是小的火災(zāi)。因此，這次剛開始大家都沒當(dāng)回事，連隔壁‘中聯(lián)‘環(huán)發(fā)的人都涌到路邊看熱鬧。”此次火災(zāi)爆炸，偶然中的必然?！侗ㄒ蓤F(tuán)官員不知道的，讓工人說(shuō)兩句事半功倍》， http：//www.szhgh. com/m/show.php？classid=50&id=93668&from=groupmessage &isappinstalled=0，2015年8月20日。

當(dāng)一線實(shí)踐者勞動(dòng)過(guò)程中必要的基本知情權(quán)都可以被剝奪的時(shí)候，妄談弱信號(hào)的收集只是一紙空文。好在“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)使得那些迄今為止還被認(rèn)為是非政治性的東西，變得具有政治性”（貝克，2004）。公共安全、風(fēng)險(xiǎn)防控的地位提升將打開某些領(lǐng)域原來(lái)關(guān)閉的機(jī)會(huì)之窗。從這個(gè)角度上講，此次天津爆炸事件無(wú)論是在實(shí)驗(yàn)主義制度搭建的政策層面，還是在實(shí)踐者主體性重建的政治層面都提供了一個(gè)良好的契機(jī)，雖然無(wú)力一蹴而就，但是我們可以在實(shí)踐中縮短常規(guī)維護(hù)性行為和變革結(jié)構(gòu)性行為的距離，使其越來(lái)越開放和可修正，實(shí)現(xiàn)累積性的進(jìn)步（昂格爾，2012）。

具體來(lái)講，我們可以優(yōu)先在以下幾個(gè)方面進(jìn)行政策改進(jìn)：

第一，作為信息提取和反饋的基礎(chǔ)，首先要在工業(yè)安全生產(chǎn)過(guò)程中保障一線實(shí)踐者的知情權(quán)，在此基礎(chǔ)上通過(guò)必要的勞資管理結(jié)構(gòu)調(diào)整，提升其在整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程中的地位，可以從適度扁平化管理的方式開始，逐步發(fā)展為打破管理和執(zhí)行的界限的實(shí)驗(yàn)主義管理模式，發(fā)揮一線實(shí)踐者在弱信號(hào)收集反饋和系統(tǒng)改良上的作用。

第二，作為監(jiān)管者應(yīng)從監(jiān)管思路上進(jìn)行根本性改變，由“不出事”的邏輯轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)性的“制度改進(jìn)”的邏輯。這將根本上調(diào)整監(jiān)管者與企業(yè)間的關(guān)系，由懲罰者變?yōu)楹献髡?，政府通?duì)參與企業(yè)計(jì)劃的協(xié)商修改、備案與監(jiān)督執(zhí)行等方式實(shí)行監(jiān)管，以發(fā)現(xiàn)可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)為首要目標(biāo)，督促企業(yè)進(jìn)行系統(tǒng)改良。

第三，通過(guò)內(nèi)部規(guī)范動(dòng)態(tài)提升與同行評(píng)議的方式實(shí)現(xiàn)加強(qiáng)行業(yè)自律的目標(biāo)。上述政府監(jiān)管方式除了要改變傳統(tǒng)的重視發(fā)證式審批的制度運(yùn)作外，還將要求大批的專業(yè)性監(jiān)管人員經(jīng)常性的巡查，不僅短期內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，而且如果只由政府人員承擔(dān)將增加大量行政成本，因此作為這一組織革新配套，行業(yè)協(xié)會(huì)的作用將日漸凸顯，具體運(yùn)作方式可以借鑒美國(guó)核電產(chǎn)業(yè)核能運(yùn)營(yíng)協(xié)會(huì)的實(shí)驗(yàn)主義管理模式。

參考文獻(xiàn)：

[1]苗金明，2009： 《中國(guó)安全生產(chǎn)規(guī)制理論及效果評(píng)估與實(shí)證研究》， 中國(guó)礦業(yè)大學(xué)。

[2]薛劍光， 2010： 《安全生產(chǎn)監(jiān)督與管理的量化表達(dá)方法研究》， 中南大學(xué)學(xué)位論文。

[3]陳國(guó)華、 安霆、范小猛， 2013： 《基層安全生產(chǎn)監(jiān)管現(xiàn)狀、問題及對(duì)策研究》， 《中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào)》 第8期。

[4]詹瑜璞、孔繁燕， 2009：《基層安全生產(chǎn)監(jiān)管體制研究——關(guān)于安全生產(chǎn)法律制度實(shí)施與完善的研究（一）》， 《中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào)》第10期。

[5]貝克， 2004： 《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)》， 中譯本，譯林出版社。

[6]昂格爾， 2012： 《覺醒的自我》，中譯本， 北京大學(xué)出版社。

[7]Gilad， S.，2010，“It Runs in the Family：Meta-Regulation and Its Siblings”， Regulation & Governance， 4，（4），pp.485-506.

[8]Sabel， C.F.， and J.，Zeitlin， 2012， Experimentalist Governance.

[9]Arlen， J.， and R. Kraakman， 2012，Controlling Corporate Misconduct： An Analysis of Corporate Liability Regimes， Social Science Electronic Publishing， 72，（4）， pp. 687-779.

[10]Sabel， C.F.， and W.H. Simon， 2011，Minimalism and Experimentalism in the Administrative State， Columbia Public Law Research Paper.

[11]Dorf， M.C.， and C.F. Sabel， 1998，“A Constitution of Democratic Experimentalism”， Columbia Law Review， pp. 267-473.

[12]Sabel， C.F.， 2005， Theory of a Real Time Revolution， Forthcoming in Organizational Studies.

[13]Coglianese， C.， and D. Lazer， 2003， “Management Based Regulation： Prescribing Private Management to Achieve Public Goals”， Law & Society Review， pp. 691-730.

The Predicament of Industrial Safety Regulation and

Alternative Governance Planning：

Observation of Tianjin Blasts Based on Experimentalist Governance

Dong Chunxiao

（School of Public Policy & Management ， Tsinghua University）

Abstract：In recent years， production safety accidents in China take place frequently. Campaign-style governance does not effectively control accident frequency. It becomes a psychological expectation that there is an explosion after security investigation. The pre-judging of regularity of industry accident outbreak reveals an important problem which is the incompetence of command-and-control regulation in supporting public safety. Traditional regulation model is prescriptive regulatory institutional model， mainly concentrating on the prescriptive standard and can't extract weak signals from the diverse and changeable world. It may become disastrously unreliable if regulators or workers assume that invariant success is the result of following invariant routines. A new kind of regulation needs to be designed for overcoming the problem of prescriptive regulation in responding to ignorance and uncertainty. Experimentalist governance aiming at robustness is a more promising approach in the growing realm of policy challenges characterized by uncertainty about both the definition of the relevant problems and the solutions， which is widely applied in many policy areas such as nuclear energy， food safety and aerospace. Benchmarking management and High Reliability Organizations （HROs） would have some referential value for industrial security in China.

Key Words：Industrial Production Safety； Experimentalist Governance； Command-and-Control Regulation

責(zé)任編輯汪曉清