郭春娜　徐豐　朱東

[摘要] 目的 總結(jié)梅克爾憩室的病理特點(diǎn)及與臨床之間的聯(lián)系。方法 對(duì)該院2008年5月—2015年5月收治的95例梅克爾憩室的臨床資料、切除標(biāo)本大體標(biāo)本及HE切片進(jìn)行分析。結(jié)果 有9例選擇憩室楔型切除術(shù)，86例選擇憩室腸切腸吻合術(shù)。顯微鏡下憩室壁胃黏膜異位的37例，可見異位胰腺的5例，其中有2例同時(shí)存在異位胃黏膜及異位胰腺。 結(jié)論 手術(shù)選擇方式和憩室根部直徑、長(zhǎng)度、有無(wú)出血壞死相關(guān)；憩室胃黏膜異位病例多于憩室胰腺異位病例。

[關(guān)鍵詞] 梅克爾憩室；病理；臨床

[中圖分類號(hào)] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）09（b）-0013-02

[Abstract] Objective To summarize Meckel's diverticulum between pathological characteristics and clinical implications. Methods The clinical data of our hospital， 95 cases of Meckel's diverticulum resected specimens and HE slice analysis. Results 9 cases selected diverticulum wedge resection， 86 cases of selective intestinal anastomosis of diverticulum. Under the microscope diverticulum wall of heterotopic gastric mucosa in 37 cases， visible heterotopic pancreas in 5 cases， which has 2 cases and ectopic gastric mucosa and ectopic pancreas. Conclusion Surgical choice and diverticulum root diameter， length， there is no necrosis and hemorrhage related； diverticulum of heterotopic gastric mucosa in case more than cases of heterotopic pancreas diverticulum.

[Key words] Meckel's diverticulum； Pathology； Clinical

梅克爾憩室又稱先天性回腸末段憩室，是由于卵黃管退化不全，其腸管末端閉合引起，末端回腸的腸系膜附著緣對(duì)側(cè)有憩室樣突起。此病是消化道最常見的先天畸形。課題研究者統(tǒng)計(jì)了所在醫(yī)院2008年5月—2015年5月收治的95例梅克爾憩室病例，分析臨床與病理之間的聯(lián)系，希望能對(duì)臨床治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集該院95例經(jīng)手術(shù)治療且送檢標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)為梅克爾憩室的病例，研究總結(jié)病例的性別、年齡規(guī)律，臨床癥狀與病理之間的聯(lián)系，大體標(biāo)本長(zhǎng)度直徑與手術(shù)方式的聯(lián)系。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 患兒仰臥位，常規(guī)鋪巾，待麻醉顯效后，以右側(cè)腹直肌切口長(zhǎng)約5 cm，逐層切口皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離肌肉，剪開腹膜，探查腸管，見梅克爾憩室予以切除，5～0可吸收線吻合腸管，并以漿肌層加固一周，檢查吻合口通暢良好，無(wú)腸內(nèi)容物露出，溫生理鹽水洗腹腔，逐層縫合切口。

1.2.2 病理檢查 取材方式為經(jīng)憩室頂部至根部不間斷取材，取材后標(biāo)本經(jīng)脫水機(jī)脫水，石蠟包埋，萊卡切片機(jī)切片厚度5 μm，經(jīng)攤片、撈片、漂片、烘片后，經(jīng)二甲苯脫蠟，酒精脫二甲苯，蘇木素染細(xì)胞核，鹽酸酒精分化，伊紅染細(xì)胞質(zhì)，不同濃度的酒精脫水，二甲苯透明，封片，烘干。顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡

男性患兒70例，女性患兒25例，男：女為2.8：1；年齡在1 d～12歲之間，2歲以下患兒36例，2～6歲患兒38例，6～12歲患兒19例，平均年齡4.5歲。

2.2 臨床癥狀

有出血癥狀的25例，有腸梗阻癥狀的37例，有憩室炎癥狀的28例，有憩室穿孔的5例。

2.3 手術(shù)方式

有9例選擇憩室楔形切除術(shù)，86例選擇憩室腸切腸吻合術(shù)。

2.4 病理大體及鏡下

大體標(biāo)本憩室長(zhǎng)度在0.5～6.6 cm之間，平均長(zhǎng)度為3.5 cm，直徑在0.5～2.5 cm之間，平均直徑為1.5 cm，筆者取材95例切除標(biāo)本中僅有1例為內(nèi)翻性憩室；鏡下顯示胃黏膜異位的37例，可見胰腺異位的5例（其中有2例同時(shí)存在異位胃黏膜及異位胰腺，全層憩室胃黏膜異位的1例），其余53例中有46例被覆腸粘膜上皮，7例送檢標(biāo)本鏡下見全層憩室壁出血壞死。

3 討論

胚胎早期中腸與卵黃囊相通，胚胎第四周胚胎與卵黃囊之間的腔形成卵黃腸管，此卵黃管可自行閉塞，在胚胎第六周完成閉塞而吸收。如果卵黃管遠(yuǎn)端已閉鎖，但基部保留一段盲囊連于回腸則稱梅克爾憩室。

資料[1-3]顯示約40%～60%的梅克爾憩室存在胃黏膜、胰腺組織、空腸粘膜、十二指腸粘膜、結(jié)腸粘膜等異位，該組統(tǒng)計(jì)胃黏膜、胰腺組織異位占總數(shù)的43%，與資料相符，未發(fā)現(xiàn)空腸粘膜、十二指腸粘膜、結(jié)腸粘膜異位。大體取材標(biāo)本可發(fā)現(xiàn)憩室頂部可散在或呈團(tuán)片樣黃白色顆粒，HE切片證實(shí)這些組織為異位胃黏膜或胰腺組織，該組中異位胃黏膜或胰腺組織常位于憩室頂部，僅有1例存在全層憩室胃黏膜異位，未發(fā)現(xiàn)憩室根部單獨(dú)存在胃黏膜或胰腺組織異位。在HE切片中可發(fā)現(xiàn)部分胰腺存在胰島結(jié)構(gòu)，由于異位胰腺具有分泌功能，分泌的胰液也會(huì)對(duì)憩室壁存在一定腐蝕。異位胃黏膜及胰腺組織與臨床癥狀有直接關(guān)系。迷生的胃黏膜分泌鹽酸及胃蛋白酶腐蝕憩室粘膜產(chǎn)生潰瘍，潰瘍多位于憩室基底部，臨床便出現(xiàn)了出血癥狀，出血量多少不一，多發(fā)生在4歲以內(nèi)的兒童，多表現(xiàn)為無(wú)痛性血便，若為持續(xù)血便，患兒可出現(xiàn)貧血癥狀。課題研究者多年取材經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，憩室潰瘍出血多位于基底部小腸粘膜處。有資料[4]顯示小腸粘膜不能耐受酸性環(huán)境，因此憩室的潰瘍出血多位于異位胃黏膜與小腸粘膜交界處小腸粘膜，僅有少部分位于異位胃黏膜處，分析認(rèn)為異位胃黏膜表面上皮分泌粘液物質(zhì)保護(hù)胃黏膜，而腸粘膜上皮沒有此種保護(hù)，因此出血多發(fā)生在憩室腸粘膜覆蓋的部位，而較少發(fā)生在胃黏膜覆蓋的地方。武漢市兒童醫(yī)院周詩(shī)瓊曾報(bào)道梅克爾憩室出血與異位胃黏膜HP感染有一定的相關(guān)性[5]，課題研究者認(rèn)為異位胃黏膜多位于小腸遠(yuǎn)端，且腸腔內(nèi)存在膽汁有抑菌作用，且梅克爾憩室多為小兒，HP感染幾率不高，因此對(duì)憩室出血與異位胃黏膜HP感染持懷疑態(tài)度，但不排除少數(shù)患兒的憩室出血是由于HP感染有關(guān)。

對(duì)于手術(shù)方式的選擇，總結(jié)95例標(biāo)本得出該院對(duì)于憩室基底部直徑較小、沒有出血壞死的行憩室楔形切除術(shù)，對(duì)于憩室基底部較寬大的、有腸出血壞死的、可見穿孔的行憩室腸切腸吻合術(shù)。原因有憩室基底較小、腸管一般情況好的，做憩室楔形切除可以較多的保留腸管功能，創(chuàng)傷較小，作腸壁斜型吻合，避免造成腸腔狹窄；憩室基底較大的若做憩室楔形切除會(huì)引起腸腔狹窄，且容易切除不干凈，所以適合作憩室腸切腸吻合術(shù)。由于取材后鏡下發(fā)現(xiàn)1例憩室全層存在胃黏膜異位，所以提示外科醫(yī)生，即使憩室基底部狹窄的，在手術(shù)楔形切除后也要查看切除邊緣是否存在與腸粘膜不同的黃白色顆粒樣區(qū)域[6]，若發(fā)現(xiàn)存在應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)切除，以免造成異位胃黏膜殘留。

近年來(lái)小兒腹腔鏡手術(shù)[7-8]切除梅克爾憩室取得了良好的效果，優(yōu)點(diǎn)是美觀、創(chuàng)傷小，避免開腹手術(shù)過程中可能存在的污染，另外腹腔鏡可以直接查明病變的部位、大小、性質(zhì)、類型等，并可探查消化道有無(wú)其他類型的消化道畸形和病變，提供準(zhǔn)確的術(shù)中診斷，腹腔鏡還可以直接觀察術(shù)中腹腔內(nèi)其他腸管的病變，可進(jìn)行相應(yīng)的輔助治療及手術(shù)方案的選擇，避免了開放式手術(shù)探查的盲目性[9]。進(jìn)行腹腔鏡的患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)快，很少出現(xiàn)腹脹，因?yàn)楦骨荤R下手術(shù)避免了對(duì)腸管以外其他臟器的刺激，患兒術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，為病人節(jié)省了住院費(fèi)用。但選擇開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)應(yīng)根據(jù)患兒的一般情況，病變部位，異位胃黏膜的分布情況，以及腹腔內(nèi)炎癥情況及波及的范圍而定。

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（收稿日期：2015-06-15）